糖尿病酮症酸中毒护理查房

L/O/G/O主要内容基础知识病例介绍临床护理健康教育4123糖尿病概述糖尿病（diabetesmellitus）是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。发病机制各种因素启动自身免疫反应B细胞破坏临床糖尿病各种因素胰岛素抵抗、B细胞功能缺陷1型糖尿病发病机制为胰岛素分泌不足2型糖尿病发病机制为胰岛素作用缺陷低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ细胞分泌升血糖素胰腺B细胞释放胰岛素肝脏释放葡萄糖细胞吸收葡萄糖生理代谢胰岛素↓、胰岛素抵抗葡萄糖利用↓糖异生↑蛋白质合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓组织处于葡萄血糖↑糖饥饿状态血浆渗透压↑渗透性利尿尿量增多疲乏无力分解↑甘油三酯↑游离脂肪酸↑酮体生成↑酮症多食体重减轻口渴、多饮病理生理 1型糖尿病（T1DM） 2型糖尿病（T2DM） 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病分类T1DM、T2DM糖尿病区别 T1DM T2DM 年龄 青少年 中老年 体型 消瘦 肥胖 症状 有三多一少 不明显 对胰岛素 依赖 不依赖 并发症 酮症酸中毒 高渗性昏迷 主要死因 糖尿病肾病 冠心病、脑血管1.糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L2.空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L3.OGTT中2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L糖尿病诊断IFG（空腹血糖受损）、IGT（糖耐量异常）糖尿病诊断血糖值汇总 项目 正常 IFG IGT 糖尿病 空腹血糖 3.9-6.0 6.1-6.9 ≥7.0 OGTT中2h血糖 ≤7.7 7.8-11.0 ≥11.1 餐后2h血糖 ≥11.1 任意血糖 ≥11.1晨抽空腹血测血糖75gGS+250-300ml温水，5min内服下2h后测血糖IGT或糖尿病正常口服葡萄糖耐量试验（OGTT）临床表现临床表现代谢紊乱症候群糖尿病急性并发症糖尿病慢性并发症1型糖尿病主要表现为“三多一少”。多食——血糖不能充分利用，机体缺乏能量。消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。多尿——血糖高，渗透性利尿。多饮——水分丢失及血糖高。代谢紊乱症候群 酮症酸中毒 高渗性非酮症昏迷糖尿病急性并发症（1）大动脉病变 （2）微动脉病变 （3）神经病变 （4）感染 （5）糖尿病足糖尿病慢性并发症糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发.酮症酸中毒定义DKA高血糖,高血酮,代谢性酸中毒糖,脂肪,蛋白质紊乱胰岛素↓胰岛素拮抗激素↑流行病学 DKA是1型糖尿病突出并发症，也多见于2型糖尿病的应急状态。是最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的糖尿病急性并发症。 男女患病比例1：12 DKA死亡率在胰岛素问世前为60%,胰岛素以后为5~15%,死亡率随年龄而增加。诱因 自发倾向（I型DM） 感染 胰岛素治疗不适当减量或治疗中断 饮食不当 妊娠、分娩 创伤、麻醉、手术等DKA(发病机制)糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，产生大量酮体。血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称酮血症；尿酮体排除体外增多称为酮尿，临床上统称为酮症。酮体中乙酰乙酸和β—羟丁酸大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，便发生代谢性酸中毒。DKA发病机制DKA严重失水酸中毒电解质平衡紊乱　　中枢神经功能障碍携带氧系统失常周围循环衰竭和肾功能障碍A.酸中毒当酮体生成量剧增，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。乙酰乙酸和B-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮体继续升高，超过机体的处理能力，便发生代谢性酸中毒。*B.严重失水C.携带氧系统失常红细胞向组织供氧的能力与血红蛋白和氧的亲和力有关。可由血红蛋白氧解离曲线来反映。临床表现 原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。 消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。 呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当pH<7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者类似烂苹果的气味。 神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。 脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。 糖尿病多饮、多尿症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。初期晚期中期DKA临床分期及表现 代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达30mmmol/l或以上，尿酮强阳性。初期晚期中期DKA临床表现 病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（动脉血PH<7.0）。初期晚期中期DKA临床表现此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。*DKA实验室检查 血糖增高，多数为16.65～27.76mmol/l，有时可达36.10～55.50mmol/l或以上； 血糖超过36.10mmol/l时常可伴有高渗性昏迷。a.血糖b.血酮c.电解质d.酸中毒e.阴离子间隙f.血酸碱度A.血液检查 DKA时，血酮体定量一般在5mmol/l(50mg/dl)以上，有时可达30mmol/l，大于5mmol。a.血糖b.血酮c.电解质d.酸中毒e.阴离子间隙f.血酸碱度A.血液检查 血钾早期正常或偏高。血钠、血氯降低。此外，DKA时常同时伴有缺磷和缺镁； 尿素氮和肌酐可↑（肾前性)； 血常规： 血白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高； 其他：偶有血乳酸浓度升高（大于1.4mmol/l），亦可有血淀粉酶轻度升高明显升高提示可能并存急性胰腺炎。 a.血糖b.血酮c.电解质d.酸中毒e.阴离子间隙f.血酸碱度A.血液检查 主要与酮体形成增加有关a.血糖b.血酮c.电解质d.酸中毒e.阴离子间隙f.血酸碱度A.血液检查 DKA时，由于酮体增加，中和HCO3-，阴离子间隙增大；如果阴离子间隙增大提示有机酸增加，若患者为糖尿病则提示DKA。a.血糖b.血酮c.电解质d.酸中毒e.阴离子间隙f.血酸碱度A.血液检查DKA的诊断一、尿1、糖尿  强阳性2、酮尿  当肾功能正常时，呈强阳性，当尿中以β羟丁酸为主时则为弱阳性或阴性。3、有时有蛋白质和管型4、早期尿量↑，急性肾衰时↓。5、尿中钠、钾、磷、钙、氯及HCO3-增多。二、血1、高血糖：16.7-33.3mmol/L→55.5mmol/L。达33.3mmol/L以上可伴有高渗性昏迷。2、高血酮：强阳性，大于8.4mmol/L.3、血气分析：PH<7.35 CO2CP<13.5mmol/L（22~28mmol/L）HCO3-<15-18mmol/L4、电解质：Na+<135mmol/L,少数正常，偶达145mmol/L.血氯亦低，k+初期可正常或偏低，少量而失水和酸中毒严重期达5mmol/L以上，血磷血铁↓5、血脂：FFA↑↑约4倍于正常，则甘油三脂，磷脂胆固醇依次增高，以TG显著。6、血浆胶体渗透压↑7、失水、循环衰竭、肾功能不全、BUN、Cr↑8、WBC↑、无感染时可达15.0-30*10^9/LN-↑RBC压积↑,HB↑.常见的DKA实验室异常指标葡萄糖>200mg/dl血浆渗透压昏迷时>320钠低、正常，或升高钾正常或升高酮体出现在尿和血中pH轻度7.25~7.30中度7.00~7.24重度<7.00碳酸氢盐轻度15~18中度10~15重度<10WBC计数无感染证据时也可达15.0-30*10^9/L在临床上，遇有下列情况时要想到DKA的可能：诊断要点DKA治疗要点DKA治疗要点治疗原则 1）补液DKA补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，必须建立两条静脉通道。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入1000～2000ml补充血容量，改善四周循环和肾功能。第2h至第6h输入1000～2000ml，第一天补液量4000～5000ml，当血糖降至13.9mmol／L左右时，可开始输入5%GS，防止血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿。对老年患者及心、肾功能障碍者，补液不可太快，宜密切观察。 2）胰岛素治疗DKA应用小剂量胰岛素治疗，可使血糖稳步下降。在病程的第一个24h，我科采用胰岛素泵入治疗。每小时测快速血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。治疗原则 3）纠正酸中毒轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。当血pH低至7.1～7.0时或碳酸氢根低于5mmol／L时才给适量碳酸氢钠。 4）补钾血糖大幅度升高可引起渗透性利尿，钾随尿排出；呕吐也会使钾丧失；不进食钾得不到补偿更加重了钾的缺乏，所以必须补钾。根据血钾、心电图、尿量等，把握补钾的时间及量，做到见尿补钾，补钾速度不宜超过每小时氯化钾1.5g，切忌静推，不得渗出血管外。 5）抗生素感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。 6）其它对症处理及消除诱因。病例介绍患者基本资料：姓名：王明宏性别：男年龄：42岁籍贯：甘肃定西县人民族：汉族婚姻：已婚职业：农民病史陈述者：患者本人不良嗜好：无吸烟史，可少量饮酒家庭健康史：无遗传性及家族性疾病患者，育有1子体健，爱人健在。可靠程度：基本可靠入院日期：2016年12月28日病例介绍现病史：患者因“烦渴、多饮、多尿十余年加重伴全身乏力、发热一天”于2016.12.28.6pm就诊既往史：2型糖尿病,否认有肝炎及其他传染病病史诊断：1.泌尿系感染2.2型糖尿病3.糖尿病酮症酸中毒病例2016.12.28.6pm入院查体T:38.9℃P:90次/分R:19次/分BP:130/75mmHght：168cmwt：48Kg,BMI：17患者十余年前无明显诱因出现口干多饮，空腹血糖波动于10.0-15.0mmol/L，诊断为2型糖尿病，一直口服二甲双胍。入院空腹血糖21.5mmol/L，神志清，精神差，恶寒发热，恶心呕吐，呕吐胃内容物，口干多饮，小便量多，频数，大便自解，夜间休息差。有“高血脂症”病史，家族中否认有糖尿病史。诊断：2型糖尿病尿路感染辅助检查快侧血糖：21.5mmol/l。尿常规：葡萄糖:+3、蛋白质:+1、酮体:+2、白细胞58/uL↑、红细胞:36/uL↑血常规：白细胞:11.6*10^9/L↑、中性粒细胞%:88.8%↑、淋巴细胞%:7.6%↓、嗜酸粒细胞%:0.1%↓、平均血红蛋白浓度:363.3g/L↑、血生化：总蛋白58.3g/L↓、血红蛋白：145g/L葡萄糖:20.69mmol/L↑、钾：3.13mol/L、钠：133.68molL,其余均在在正常范围。病例2016.12.28.8pm患者入院后于8pm出现烦躁不安，意识模糊，查体：T:39.0℃，P:120次/分，R:32次/分，BP:167/74mmHg，SPO2：98%,测快糖18.2mmo/L，急查血气分析：PH：7.25 CO2CP<10mmol/L(<15-18mmol/L)（22~28mmol/L）HCO3-13.9mmol/L(<15-18mmol/L)考虑糖尿病酮症酸中毒。诊断：1.尿路感染2.糖尿病酮症酸中毒3.2型糖尿病病例2016.12.28.10pm 通过继续完善各项检查，密切监测血糖变化，严格控制随机血糖，治疗给予改善循环，控制炎症反应，清除炎症介质，预防应激性溃疡，维持水电酸碱平衡、内环境稳定。患者于10pm神志已转清，各项生命体征均平稳，血糖在胰岛素2-3u/h持续泵入下波动于7.8-14.0mmol/l.治疗补液、胰岛素抗感染纠正酸中毒补钾对症治疗ABCD抑酸、药物及物理降温等静脉补钾头孢唑肟2g首末输注NS50ml+RI50u静脉泵入住院治疗（2016.12.28.11Pm） 内分泌会诊 转运单签字 医护陪同携氧转入专科住院治疗DKA护理诊断护理措施1）严密观察患者的意识变化及瞳孔，有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。2）保证病人的安全，打起床挡，以免发生坠床。必要的时候使用约束带。3)告知患者家属，患者意识不清时，不能经口进食进水，以免发生呛咳，窒息。必要时床旁备吸痰器。O：患者清醒，问答切题。DKA护理诊断 体位与给氧 病人绝对卧床休息，保暖，低流量持续吸氧 治疗护理 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 病情监测 生命体征 精神与意识状态 24小时液体出入量 周围循环状况的观察*护理措施1)吸氧给予面罩吸氧5L/min。2）持续心电监护，严密观察病情及生命体征每小时快测血糖、复查生化，评估病情变化。3）心理护理安慰患者及家属，让患者不要紧张，有不适请告知医护人员，我们会及时处理的，请病人好好休息。 O:患者呼吸逐渐改善，维持在20-23次/分，Spo2在94-98%之间DKA护理诊断 体位与给氧 病人绝对卧床休息，保暖，低流量持续吸氧 治疗护理 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 病情监测 生命体征 精神与意识状态 24小时液体出入量 周围循环状况的观察* 1)将患者安置在安静病房,卧床休息,吸氧5L/min。2）迅速建立2条静脉通道，遵医嘱给予补液治疗,先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，患者4小时液体入量为2000ml。患者意识清醒时，嘱患者多饮水。3)输液时严密观察病人的生命体征、舌质、眼窝、皮肤的弹性及尿量。根据血压，心率，尿量，末梢循环等决定输液的量与速度 4）降温贴给予降温。O:病人生命体征平稳，体温降至36-37℃之间，主诉口干症状改善，舌质明显改善，尿量450mL护理措施DKA护理诊断尿常规异常 体位与给氧 病人绝对卧床休息，保暖，低流量持续吸氧 治疗护理 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 病情监测 生命体征 精神与意识状态 24小时液体出入量 周围循环状况的观察*护理措施1）嘱患者多饮水，注意观察排尿的次数、量，颜色及性质，根据医嘱必要时留取尿标本。2）遵医嘱按时给患者输注抗生素NS250+头孢唑肟2g（首末）输注。3）注意保持皮肤的干燥，清洁。O：患者可以自主排尿，伴随症状消失，排尿次数逐渐减少，体温降至正常。DKA护理诊断及措施 体位与给氧 病人绝对卧床休息，保暖，低流量持续吸氧 治疗护理 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 病情监测 生命体征 精神与意识状态 24小时液体出入量 周围循环状况的观察*护理措施 1）降温可采用物理降温（降温贴）和药物降温（赖氨匹林0.9g,im）的方法，行降温措施30分钟后应复测体温并。2）嘱患者多饮水，监测体温体温正常后每4小时测量一次。3）加强口腔护理嘱患者漱口，保持口腔清洁。4）加强皮肤护理保持皮肤的清洁干燥。5)预防感冒及时更换汗湿衣物及被褥，更换衣物时注意保暖。 O:患者体温逐渐下降，维持在36-37℃之间，自感全身不适症状较前好转。DKA护理诊断担心药物副作用担心医疗费用太高 体位与给氧 病人绝对卧床休息，保暖，低流量持续吸氧 治疗护理 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 病情监测 生命体征 精神与意识状态 24小时液体出入量 周围循环状况的观察*护理措施 1）向患者及家属介绍同病种治疗成功的病例。2）告知患者及家属医疗费用按标准收取，介绍费用明细，让其放心，安心治疗。3）告知患者及家属治疗用药的目的及作用，用药权衡利弊，治疗大于副作用。O:患者焦虑症状减轻，积极配合治疗。DKA护理诊断多次询问医护人员测血糖方法不正确 体位与给氧 病人绝对卧床休息，保暖，低流量持续吸氧 治疗护理 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 病情监测 生命体征 精神与意识状态 24小时液体出入量 周围循环状况的观察*护理措施1）向患者及家属耐心讲解疾病知识，消除思想顾虑，使之积极配合治疗，做到有问必答，增加患者及家属对疾病的认识。2）教会患者及家属自测血糖的正确方法。在医护人员指导下，患者家属能为患者正确测血糖。O:患者及家属基本了解了疾病知识，能正确测血糖。DKA护理诊断为胃内容物次数频繁 体位与给氧 病人绝对卧床休息，保暖，低流量持续吸氧 治疗护理 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 病情监测 生命体征 精神与意识状态 24小时液体出入量 周围循环状况的观察*护理措施1）协助患者头偏向一侧，防止误吸。2）及时清除呕吐物，患者清醒时协助患者漱口。3）床旁备吸痰器、开口器等急救设备。4）遵医嘱给予抑酸、保护胃粘膜、止吐药物。O:患者恶心呕吐症状略好转，未发生窒息。DKA护理诊断及措施 体位与给氧 病人绝对卧床休息，保暖，低流量持续吸氧 治疗护理 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 病情监测 生命体征 精神与意识状态 24小时液体出入量 周围循环状况的观察*护理措施1）密切观察病情，注意血糖监测，耐心听取患者主诉，及时发现低血糖反应。定时监测血糖，每1-2小时监测血糖1次，根据血糖变化及时调整胰岛素的用量，并加强巡视，注意询问患者，有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。2）控制胰岛素泵入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，注意血糖不要下降太快，谨防低血糖反应。3）为防止发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5﹪葡萄糖并加入普通胰岛素。O:患者未发生低血糖反应。 DKA护理诊断患者出汗多床罩不透气护理措施 1）Braden评分15分，建立翻身卡，协助患者2h翻身1次.2）嘱患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，衣服、被褥汗湿后及时更换，注意保暖。3）加铺棉质大单，保持床单元清洁、干燥、平整，维持皮肤的完整性，防止受损，能正确使用便器，协助翻身时防止拖拉。 O:患者皮肤完整无破损，无压疮发生。 急诊健康宣教 1.加强心理护理，安慰病人及家属，让其树立信心，积极配合治疗，病情在逐渐的好转。 2.掌握自我监测血糖指导病人及家属学习和掌握监测血糖的方法，能正确使用血糖仪，并自测血糖。 急诊健康宣教 3.提高自我护理能力，防止坠床。注意个人卫生。发热期间应漱口，保持口腔清洁、舒适。 4.患者恶心、呕吐，应暂时禁食，完全清醒时多饮水，防止呛咳、误吸。 5.保持输液管道通畅，防止管路受压打折。禁止自行调节滴速。 6.告知患者低血糖反应的症状，如有不适，及时告知医护人员。 糖尿病教育药物治疗血糖监测运动疗法控制饮食糖尿病“五架马车”治疗L/O/G/OThankYou!www.themegallery.com当酮体生成量剧增，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。乙酰乙酸和B-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮体继续升高，超过机体的处理能力，便发生代谢性酸中毒。*此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。* 体位与给氧 病人绝对卧床休息，保暖，低流量持续吸氧 治疗护理 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 病情监测 生命体征 精神与意识状态 24小时液体出入量 周围循环状况的观察* 体位与给氧 病人绝对卧床休息，保暖，低流量持续吸氧 治疗护理 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 病情监测 生命体征 精神与意识状态 24小时液体出入量 周围循环状况的观察* 体位与给氧 病人绝对卧床休息，保暖，低流量持续吸氧 治疗护理 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 病情监测 生命体征 精神与意识状态 24小时液体出入量 周围循环状况的观察* 体位与给氧 病人绝对卧床休息，保暖，低流量持续吸氧 治疗护理 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 病情监测 生命体征 精神与意识状态 24小时液体出入量 周围循环状况的观察* 体位与给氧 病人绝对卧床休息，保暖，低流量持续吸氧 治疗护理 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 病情监测 生命体征 精神与意识状态 24小时液体出入量 周围循环状况的观察* 体位与给氧 病人绝对卧床休息，保暖，低流量持续吸氧 治疗护理 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 病情监测 生命体征 精神与意识状态 24小时液体出入量 周围循环状况的观察* 体位与给氧 病人绝对卧床休息，保暖，低流量持续吸氧 治疗护理 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 病情监测 生命体征 精神与意识状态 24小时液体出入量 周围循环状况的观察* 体位与给氧 病人绝对卧床休息，保暖，低流量持续吸氧 治疗护理 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入 病情监测 生命体征 精神与意识状态 24小时液体出入量 周围循环状况的观察*