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17神经--肌肉疾病

2017-06-07 50页 ppt 11MB 60阅读

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17神经--肌肉疾病 神经-肌肉接头和肌肉疾病 肖兴军 哈尔滨医科大学附属第二临床学院 神经病学教研室 概 述 重症肌无力 周期性瘫痪 进行性肌营养不良症 多发性肌炎 概 述 神经-肌肉接头(neuromuscular junction, NMJ)疾病:一组NMJ处传递功能障碍疾病。 ★ 重症肌无力 ★ Lambert-Eaton肌无力综合征 肌肉疾病:骨骼肌疾病。 ★ 周期性瘫痪、进行性肌营养不良症、多发性肌炎、 ★ 强直型肌营养不良症和线...
17神经--肌肉疾病
神经-肌肉接头和肌肉疾病 肖兴军 哈尔滨医科大学附属第二临床学院 神经病学教研室 概 述 重症肌无力 周期性瘫痪 进行性肌营养不良症 多发性肌炎 概 述 神经-肌肉接头(neuromuscular junction, NMJ)疾病:一组NMJ处传递功能障碍疾病。 ★ 重症肌无力 ★ Lambert-Eaton肌无力综合征 肌肉疾病:骨骼肌疾病。 ★ 周期性瘫痪、进行性肌营养不良症、多发性肌炎、 ★ 强直型肌营养不良症和线粒体肌病等。 骨骼肌的解剖生理 概 述 骨骼肌的解剖生理 发病机制 突触前病变: Lamber-Eaton综合征、氨基甙类 抗生素:使ACh合成释放减少 肉毒杆菌中毒:阻止Ca2+进入末梢 突触间隙病变:有机磷中毒:抑制胆碱酯酶活力 突触后病变: 重症肌无力:AChR自身抗体的产生 1. 神经-肌接头病变 发病机制 肌细胞膜电位异常:周期性瘫痪, 强直型肌营养不良 能量代谢障碍: 线粒体肌病,脂质代谢病 糖原累积病 肌细胞结构病变: 肌营养不良、炎症性肌病 2. 肌肉疾病 神经-肌肉接头病 重症肌无力 (myasthenia gravis,MG) 神经-肌肉接头病 概念 病因及发病机制 病理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 重症肌无力 (myasthenia gravis,MG) 概 念 重症肌无力(myasthenia gravis,MG):神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。 突触后膜上乙酰胆碱受体(AChR)受损引起。 骨骼肌无力、极易疲劳,活动后加重,休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻。 发病率:8-20/10万 病因与发病机制 MG与自身抗体介导的突触后膜AChR的损害有关 1. 实验性自身免疫性重症肌无力动物模型(EAMG) 2. MG患者血清 小鼠 MG样症状 3. MG患者中AChR抗体(+),胸腺肥大 淋巴滤泡增生、胸腺瘤、胸腺切除症状好转, 常合并其他自身免疫病 病因与发病机制 由AChR抗体介导的,细胞免疫及补体参与下突触后膜AChR被大量破坏,不能产生足够终板电位导致无力。 “分子模拟”机制: 病理 胸腺增生,淋巴滤泡增生。10%并胸腺瘤。 突触后膜皱摺变少,突触后膜平坦,突触间隙加宽。 肌纤维变化不明显,肌纤维和小血管周淋巴细胞浸润。 临床表现 ※ 发病年龄:任何年龄, 两个高峰:20-40岁,女﹥男 40-60岁,男﹥女,合并胸腺瘤 诱因:感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等。 1.骨骼肌病态疲劳,“晨轻暮重” 2.受累肌分布:全身骨骼肌 脑神经支配肌先受累: 眼外肌、面和口咽肌 胸锁乳突肌、斜方肌 瞳孔括约肌不受累。 肢体近端无力重 感觉正常。 一、临床特征: 3.MG危象:呼吸肌受累出现咳嗽无力、呼吸困难,需要用呼吸机辅助通气,是致死的主要原因。感染、手术、精神紧张等诱发。 4.胆碱酯酶抑制剂治疗有效 5.病程特点:起病隐袭,波动,缓解复发,迁 延,靠药维持。 一、临床特征: 二、临床分型: 1. 成年型(Osserman分型) I 眼肌型(15%~20%):仅眼外肌受累。 IIA 轻度全身型 (30%):眼、面、四肢肌, 咽喉肌不受累。 IIB 中度全身型 (25%):四肢肌群受累、 眼外肌麻痹, 咽喉肌无力明显 呼吸肌受累不明显。 二、临床分型: 1. 成年型(Osserman分型) III 急性重症型(15%): 发病急,数周累及延髓、肢带肌、呼吸肌,肌无力重,MG危象,需气管切开,死亡率高。 IV 迟发重症型(10%): 2年以上,由IIA、IIB进展而来,同III型。 V 肌萎缩型:少数 2.儿童型: 新生儿型:持续1周-3月。 先天性MG:少见、有家族史。 少年型:十岁后,多单纯眼外肌。. 二、临床分型: 辅助检查 血尿常规、肌电图正常 重复电刺激: 低频(3HZ)重频刺激波幅递减10%以上,90%MG患者为阳性。 AchR-Ab检测:阳性率较高。 胸腺CT发现胸腺增生和肥大 单纤维肌电图 胸腺CT 诊断 根据主要病变累及骨骼肌、症状波动及晨轻暮重特点、服用胆碱酯酶抑制剂有效可确诊; 肌电图、胸腺检查 下述检查帮助确诊: 疲劳试验(Jolly试验) 持续上视出现上睑下垂或两上肢平举后上臂下垂,休息后恢复为阳性。 疲劳实验 抗胆碱酯酶药物试验 1.新斯的明实验:0.5~1.0mg肌注,20分钟时显著改善者为阳性。 2.腾喜龙试验: 新斯的明(neostigmine)试验 注射前 注射后 阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样反应 鉴别诊断 Lambert-Eaton综合征: 一组自身免疫性疾病, 男性多见,2/3合并癌肿,多见于小细胞肺癌。 四肢肌近端肌无力,头面部肌肉很少受累。 患肢无力在短时收缩后肌力增强,持续收缩后呈病态疲劳。 Lambert-Eaton综合征: 自主神经症状:口干、阳痿 药物试验呈阳性,但欠敏感。 高频重复电刺激波幅反而增强>200%。 AChR抗体阴性 盐酸胍治疗有效 鉴别诊断 肉毒杆菌中毒 肌营养不良 延髓麻痹 多发性肌炎 治疗 胸腺治疗 1.胸腺切除: 胸腺肥大、胸腺瘤者; 年轻女性全身型患者,对抗胆碱酯酶药物反应差。 2.胸腺放疗:不适于手术者 治疗 药物治疗 1.胆碱酯酶抑制剂 ① 溴吡斯的明60~120mg,3~4/日。 ② 溴新斯的明15~30mg,3~4/日。 2.肾上腺皮质激素:适于各类型MG ① 冲击疗法: 甲强龙1000mg静滴/日,3-5天。 ② 小剂量渐增法: 治疗 药物治疗 3. 免疫抑制剂: 环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A 4. 禁用慎用药:氨基糖苷类抗生素、新霉素等,奎宁,吗啡、安定、普罗奈尔 血浆置换 大剂量丙种球蛋白:IgG 0.4g/Kg.d,3-5天 危象的处理:分三种类型 ※ 肌无力危象:因抗胆碱酯药用量不足引起,药物试验可证实。 胆碱能危象:因抗胆碱酯药过量所致,临床表现类似于有机磷中毒。 反拗性危象:对抗胆碱酯药不敏感所致。 ①首先保持呼吸道通畅, 及早气管切开,呼吸机辅 助呼吸。 ②停用抗胆碱酯酶药物 ③积极控制感染 ④肾上腺皮质激素,大剂量丙种球蛋白、血浆置换。 危象的处理: 肌无力危象病死率15.4~50%,不论何种危象发生,均应立即处理: 预后:MG一般良好,危象死亡率高。 概念 病因及发病机制 病理 临床表现 诊断及鉴别诊断 防治 周期性瘫痪 (periodic paralysis) 周期性瘫痪:以反复发作的突发的骨胳肌弛缓性瘫痪为特征的肌病,与钾代谢异常有关。 由Cavare(1863)首先描述 分型:低钾型、高钾型和正常钾型。 临床上以低钾型者最常见。 概念 低钾型周期性瘫痪(Hypokalemic periodic paralysis,HoPP)为常染色体显性遗传或散发性疾病。 临床表现为发作性肌无力、血清钾降低、补钾迅速缓解,是周期性瘫痪中最常见类型。 低钾型周期性瘫痪 低钾型周期性瘫痪为常染色体显性遗传疾病。 为骨骼肌钙通道病 CACNL1A3基因: 错义突变 突变可通过干扰去极化信号传递给肌浆网中RYR而 损伤兴奋-收缩偶联。 病因及发病机制 病理 肌浆网的空泡化。 肌原纤维被圆形或卵圆形空泡分隔。 电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张形成。 病变晚期可有肌纤维变性 任何年龄可发病,20-40岁居多,男性 >女性 诱发因素:饱餐、酗酒、寒冷、情绪激动等 四肢弛缓性对称性瘫 肢体可有酸胀感、异常感觉 脑神经支配肌肉、括约肌不受累 临床表现 发作持续数小时-数日 最先受累肌肉先恢复 发作频率不等,数周~月1次 甲亢性周期性瘫痪发作频繁 临床表现 血清钾低于3.5mmol/L 心电图低钾性改变 辅助检查 根据临床征象和实验室检查可做出诊断,有家族史者更不难诊断。需与症状性低钾鉴别: 高钾型周期性瘫痪 正常血钾型周期性瘫痪 重症肌无力 吉兰-巴雷综合症 继发性低血钾 诊断、鉴别诊断 高血钾型周期性瘫痪 本型罕见,限于北欧国家 为常染色体显性遗传,编码骨骼肌钠通道蛋白基因突变引起。 发病年龄早,血钾及尿钾高,血钙低 发作性肌无力伴肌强直(强直性周期性瘫痪) 心电图示高钾改变,降血钾治疗有效 诊断、鉴别诊断 正常血钾型周期性瘫痪 为常染色体显性遗传或方式不定,本型罕见 10岁前发病,多于夜间发作或晨起时发作 持续时间长,10天以上 患者极度嗜盐 血清钾正常 大量补生理盐水可恢复 诊断、鉴别诊断 重症肌无力 症状波动性,病态疲劳,晨轻暮重 疲劳试验、新斯的明试验阳性 血清钾正常 RNES波幅递减 诊断、鉴别诊断 防治 低血钾型周期性瘫痪的治疗 10%氯化钾或10%拘椽酸钾 积极治疗甲亢,可预防发作 少食多餐,限制钠盐摄入 避免诱因 乙酰唑胺、氨体舒通可预防发作 高钾低钠饮食 概念 病因及发病机制 病理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗 进行性肌营养不良症 进行性肌营养不良症(Progressive muscular dystrophy, PMD)是一组遗传性肌肉变性病,临床以缓慢进行性 加重的对称性肌无力和肌萎缩,无感觉障碍。 常染色体显性、隐性遗传 X连锁隐性遗传 概念 为遗传性疾病,常染色体显性、隐性和X连锁性遗传。 分9类型: 假肥大型肌营养不良症:DMD和BMD 面肩肱型肌营养不良症:FSHD 肢带型肌营养不良症:LGMD Emery-Dreifuss肌营养不良症 先天性肌营养不良症 眼咽型肌营养不良症 眼型肌营养不良症 远端型肌营养不良症 a--DMD/BMD b--EDMD c--LGMD d--FSHD e--Distal MD f--Oculopharyngeal MD 病因与发病机制 假肥大型肌营养不良症(DMD)基因位点在于Xp21上。 抗肌萎缩蛋白(dystrophin,Dys),起支架作用,保护肌膜不致受损。 基因缺陷致肌细胞内缺乏Dys,造成功能缺失而发病。 Dystrophin stain Normal Duchenne 肌纤维变性、坏死和再生,肌膜核内移,肌 细胞萎缩和代偿性增大相嵌分布 大量脂肪和结缔组织增生 免疫组化染色可见抗肌萎缩蛋白大量缺失 病理 Duchenne muscular dystrophy 肌细胞萎缩及代偿性增大 修复后的肌细胞结构 Duchenne型(DMD) X性连隐性遗传,女性携带者,男孩约50%发病。 起病隐袭,3-5岁发病 鸭步、Gowers征, “翼状肩胛” 心肌损害 腓肠肌假性肥大 临床表现-假肥大型 Duchenne型(DMD) 12岁左右不能行走 20-30岁呼吸肌萎缩死于呼吸道感染、心衰 肌电图示典型的肌原性损害 CPK显著增高 临床表现-假肥大型 假肥大型肌营养不良症 翼状肩胛 鸭步 Gower 征 Becker肌营养不良(BMD) 性连隐性遗传,比DMD少见。 发病年龄多为5~25岁间 临床表现类似DMD,但进展缓慢; 多不伴有心肌受累,或仅轻度受累。 血清CPK及LDH也可显著增高 病程可达25年以上。 临床表现-假肥大型 临床表现和遗传方式、发病年龄、家族史 血清肌酶测定及肌电图 基因检测 抗肌萎缩蛋白检测 肌肉病理检查 诊断 迄今为止尚无特效治疗。 以一般支持疗法为主。 患者尽可能从事日常活动。 避免过度劳累,防止继发感染。 治疗 假肥大型肌营养不良应尽早检出病变基因携带者 已怀孕的基因携带者可用DNA探针进行产前检查 如发现胎儿为DMD或BMD,则应早期进行人工流产,可防止病儿的出生。 预防 多发性肌炎和皮肌炎 多发性肌炎(PD)和皮肌炎(DM)是一组多种原因引起的弥漫性骨骼肌炎症性疾病,发病与细胞和体液免疫异常有关。 主要病理特征是骨骼肌变性、坏死、淋巴细胞浸润 多发性肌炎和皮肌炎 临床表现: 急性亚急性发病, 对称性四肢近端肌无力, 肌压痛, DM同时累及骨骼肌和皮肤。 血清肌酶升高 肌电图肌原性损害 糖皮质激素效果好 Polymyositis Perifascicular atrophy Dermatomyositis 总结 重症肌无力概念、临床表现、诊断治疗 肌无力危象及处理原则 周期性瘫痪临床表现、诊断治疗 进行性肌营养不良症临床表现 肌炎皮肌炎临床特点 问题 重症肌无力、周期性瘫痪和格林巴利综合征如何鉴别?
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