2型糖尿病的手术

2型糖尿病的手术治疗 包头市第四医院外三科 王长林 糖尿病已成为 21 世纪世界范围内的一种常见慢性病。它是继肿瘤、血管病变之后第三大严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病，具有高致死率、高致残率和高医疗花费的特征，成为当前世界各国共同面对的公共健康问题。 Diabetes Management 国际糖尿病发病率 International Diabetes Federation:http://www.idf.org/home/index.cfm?node=37 *以2003年的数据作为参考 0 5 10 15 20 25 30 35 40 印度 中国 美国. 俄罗斯 日本 发病率 (百万) Diabetes Management The Pandemic Grows 2000年～2010年糖尿病人（百万）增加的比例 全球: 2000: 1.51亿 2010: 2.21 亿 ? 增长率 : 46% Zimmet P, et al. Nature 2001; 414(6865):782-787. King H, et al. Diabetes Care 1998;21(9):1414-1431. 目前全球有二亿多糖尿病人，我国就有9000多万，其中以2型糖尿病（T2DM）为主，占90 ％ 。国内外调查的资料显示，糖尿病的死亡率已上升到第三位，仅次于癌症与心脑血管病的死亡率。糖尿病人群中50％的失明、50％的心脑血管病、30％的慢性肾功能衰竭、60％的截肢都是由糖尿病引起的。 我国患病率： 9.7%(中国) 9240万人患糖尿病 分布情况： 1型糖尿病 不到10％ 2型糖尿病 90%以上 特异型糖尿病 妊娠糖尿病 2型糖尿病的治疗现况 传统方法: 饮食治疗 运动与生活方式调节 口服各种降糖药物 注射胰岛素 特 点: 基本无创伤 不能根治 易致生活质量下降 花费昂贵 Diabetes Management 全球经济负担 * 美元作为通用货币单位来计算相关的不同货币单位的购买力的换算 International Diabetes Federation: http://www.eatlas.idf.org/costs_of_diabetes/ 全球每年2000亿美元 The diabetes pandemic presents a staggering economic burden to the world’s health care systems. The International Diabetes Federation estimates that globally, direct health care costs to treat people with diabetes range from 153 billion to 286 international dollars each year. Indirect costs, such as those incurred by diminished productivity, are as high or higher than direct costs. 手术治疗 意外发现： 1982年，Pories，某些减肥手术治愈2型糖尿病。 具体方式: 可调节胃绑带术(AGB) 胃转流术(gastric bypass,GBP或RYGBP) 改良简易型胃肠短路术(MGB)、 袖状胃胃切除术(Sleeve Gastrectomy，SG)、 胆胰分流术(biliopancreatic diversion,BPD 或BPD-DC) 通过接受减肥手术的病理性肥胖患者发现,Roux-en-Y胃转流术(GBP)和胆胰转流(BPD)不仅在治疗病理性肥胖方面取得了满意的疗效,而且对2型糖尿病的治疗有意想不到的作用，治愈率达83%～86%。 研究现状 Pories等于1995年报道608例病理性肥胖GBP的治疗结果,术前146例伴2型糖尿病,152例糖耐量异常。术后4个月内,在体重下降之前,83%的2型糖尿病人,98.7%的糖耐量异常病人,不需任何药物治疗和特殊饮食,血糖、胰岛素、糖基化血蛋白恢复正常。 肥胖性2型糖尿病患者行外科手术后血糖能得到长期稳定的控制，目前已经得到多数学者的认可，但是病例资料和证据来源主要集中于肥胖患者，缺乏针对于非肥胖型糖尿病患者的前瞻性RCT研究。 2009年美国糖尿病协会（ADA）在糖尿病诊疗指南中首次增加了减肥手术做为治疗糖尿病手段之一。 2011年3月，世界糖尿病联盟正式发声明，承认减重手术可以作为治疗2型糖尿病的手段之一。 胃转流术治疗2型糖尿病已经成为全球的研究热点，且越来越得到人们的共识。 我国中华医学会糖尿病学分会于2010年11月20日在苏州举行的糖尿病会议中制定了中国2型糖尿病防治指南（2010年版）指出：“手术治疗可明显改善肥胖症伴2型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。此外，非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降”。 这种手术在国外，已经基本上全部用腹腔镜来实施，在国内，目前开展得最多的还是开腹的胃转流术。而与开腹手术相比，腹腔镜手术具有明显的创伤小、恢复快、并发症少的优点。但是，由于对手术操作及团队配合有较高的要求，因此，国内目前还鲜有单位开展。 　　在我国最先使用腹腔镜治疗肥胖及相关疾病的是“亚太地区手术治疗肥胖症外科学会常委”、“亚太地区（中国）肥胖症诊疗中心主任”、中国人民解放军第二军医大学附属长海医院微创外科主任郑成竹教授，他的团队于2000年起在国内率先施行腹腔镜胃减容术治疗单纯重度肥胖症，是目前国内常规开展手术治疗肥胖症的单位之一。 我国腹腔镜胃转流术开展较晚，王存川等于2004 年在国内较早开展了腹腔镜胃转流(LRYGB) 手术，此患者为肥胖患者，手术目的是为了减重，至今已开展此手术用于治疗合并或不合并肥胖症的2 型糖尿病已超过百例，其效果显著，这表明我国患2型糖尿病的国人也能通过腹腔镜胃转流术的得到治疗，甚至治愈。 　　　我国首都医科大学附属、北京大学第九临床医学院北京世纪坛医院糖尿病外科治疗中心张能维教授也是较早地开展手术治疗糖尿病，于2005年起，开始腹腔镜治疗肥胖、糖尿病的临床手术，2008年，为第一例非肥胖型2型糖尿病患者施行了手术，这也是国内报道的首例腹腔镜胃转流术治疗非肥胖性2型糖尿病的病例，于2010年5月糖尿病外科治疗中心成立于北京世纪坛医院，至今完成手术二百余例，均取得良好的效果，其中有非肥胖合并2型糖尿病的患者约占总数的1/3，术后效果明显，至今，这些患者仍在随访中。 目前对于消化道改变后带来的小肠旷置长短、吻合口的位置和方式以及胃部分切除带来多大的效果等问题国内外研究甚少，故没有统一的标准。 虽然减肥手术治疗糖尿病取得了一定的成功，但对于减肥手术治疗2型糖尿病的机理，目前尚不完全清楚。 胃转流术（GBP）的独特之处在于改变了食物的正常生理流向，按照食物是否通过分为两部分消化道区域：①食物转流区，即大部分胃、十二指肠及近段空肠，为一盲段消化道，此部分消化道无食物通过；②食物流经区，即远段空肠及回肠，此部分消化道提前接纳食物。 可能机制 解剖和生理学改变学说 ①前肠假说(foregut hypothesis) ： 食物不经过十二指肠和上段空肠，导致某种抗-肠降血糖素(anti-incretin)分泌减少，从而解除了对胰岛素的抵抗，血糖恢复正常。 ②后肠假说(hindgut hypothesis) ： 未充分消化的食物过快达到末段回肠，导致某种肠降血糖素( incretin)分泌增多，使血糖下降。 肠道吸收障碍学说： 手术使胃的容量减少，使胃囊减少到100ml左右，使得食物摄入减少，术后早期即可增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。同时消化道的解剖结构有所改变，食糜与消化液的接触时间会变短，同时消化吸收肠袢缩短，导致吸收不良，引起血糖降低。 肠降血糖素和抗肠降血糖素学说 有人认为，在我们十二指肠及上端空肠，甚至整个小肠可能存在分泌“肠降血糖(incretins)和“抗肠降血糖素( anti-incretins)的细胞, 这两类细胞的分泌受营养流的刺激而分泌相应的激素, 这两类激素分泌的失调是2型糖尿病的病因之一。外科手术治疗2型糖尿病的机理有可能是改变了营养流对这两类细胞的刺激, 减少了“ 抗肠降血糖素”的分泌，同时也增加了“肠降血糖素”的分泌，进而降低了血糖。 脂肪---胰岛轴学说 脂肪因子主要就是指瘦素,脂联素等，而正常情况下瘦素可以反馈性抑制胰岛β 细胞分泌胰岛素，而肥胖者易出现瘦素抵抗，使其不能有效反馈抑制胰岛素分泌，导致高胰岛素血症，产生胰岛素抵抗，最终导致肥胖型糖尿病发生。 　　 目前，内科治疗仍然是糖尿病治疗的基础，并且贯穿于整个糖尿病治疗的始终；在此基础上，外科胃转流术治疗2型糖尿病也是一种治疗方法，同时短期内有惊人的疗效，能够给一部分患者带来福音，我觉得内外科医生需要进行积极有效的分工合作，共同致力于降低糖尿病给病人带来的痛苦和负担中。 The diabetes pandemic presents a staggering economic burden to the world’s health care systems. The International Diabetes Federation estimates that globally, direct health care costs to treat people with diabetes range from 153 billion to 286 international dollars each year. Indirect costs, such as those incurred by diminished productivity, are as high or higher than direct costs.