癌痛发生机制及类型讲义

癌痛发生机制、分类及特殊疼痛处理策略四川省肿瘤医院胸部肿瘤内科赵新课程内容?疼痛的发生机理及镇痛药物作用机制?疼痛的分类及相关的临床现?特殊类型癌痛治疗原则课程内容?疼痛的发生机理及镇痛药物作用机制?疼痛的分类及相关的临床表现?特殊类型癌痛治疗原则疼痛的定义疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的感觉和情感体验。疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出结论；?病人说痛，就是痛?病人说有多痛，就有多痛——MargoMcCaffery,1968疼痛的意义?对患者而言，疼痛是损伤或疾病的信号，提示应重视，及早治疗，防止更大或更长久损害?对医生而言，疼痛是疾病的症状，是机体对创伤或损害的反应,就应该重视，寻找病因及治疗?患者有陈述疾病，表达疼痛程度，得到治疗，受到尊重，得到心理和精神支持及知情权8人类对疼痛观念的转变疼痛是“天经地义”的缓解疼痛是基本人权2，合理使用药物控制癌痛使得越来越多的癌痛患者临床获益，生活质量有了极大的改善11.刘端祺等.中国药物依赖性杂志.2008;17(4):252-254.2.InternationalAssociationfortheStudyofPain,2004.Availableat:http://www.iasppain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=7636&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME对疼痛认识的进展全世界的共识:“慢性疼痛是一类疾病”“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出疼痛－第五大生命指征?2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：?疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛状态疼痛对机体的影响精神情绪反应-急性：兴奋、焦虑-慢性：抑郁、淡漠、反应迟钝消化系统-恶心、呕吐-消化功能障碍神经内分泌及代谢(应激反应)-激素释放：儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、醛固酮、ADH-负氮平衡：分解类激素↑，合成类激素↓-水钠潴留-糖原分解加强：血糖、酮体、乳酸↑泌尿系统-膀胱尿道排尿无力-反射性肾血管收缩，垂体ADH↑，尿量↓-尿路感染骨骼肌肉系统-诱发肌肉痉挛-交感神经活性↑，末梢伤害感受器敏感性↑-痛觉过敏或异常疼痛心血管系统-交感NS兴奋：血压↑，心率↑，心律失常，增加心肌耗氧-深部剧痛可兴奋副交感神经-活动受限，血液粘滞免疫系统-免疫力下降-肿瘤扩散呼吸系统-肌张力↑，膈肌功能↓，肺顺应性↓-呼吸浅快，通气/血流比↓，低氧血症-不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎凝血系统(高凝状态)-血小板粘附功能增强-纤溶功能减弱WHO：10月11日为“世界镇痛日”?“医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静”S.W.Mitchell,1872疼痛产生机理脊髓丘脑大脑疼痛中枢上行传导下行调控脊髓背角局麻药阿片类物质α2受体激动剂选择性Cox-2抑制剂疼痛的生理性传导分四个阶段伤害感受器的痛觉传感一级传入神经：（A-?纤维、C纤维）-脊髓丘脑束等上行束的痛觉传递--Aδ纤维是有髓鞘纤维，传导快速的信号，终止于脊髓背角第I和第V层---C纤维较细，传导慢速信号，终止于脊髓背角第II层---突触前膜包括阿片受体、NMDA受体、NK-1受体、capsaicin受体、以及众多离子通道皮层和边缘系统的疼痛整合丘脑---至网状结构和丘脑核；至边缘系统以及额叶和扣带回；背根神经节脊髓丘脑束至上行性网状系统；至大脑皮层下行控制和神经介质的疼痛调控外周神经创伤机械损伤温度变化化学因素中脑导水管周围灰质丘脑下丘脑对脊髓背角的痛觉传入活动进行疼痛感知的调节有害刺激外周伤害感受器脑和脊髓通过分泌阿片肽，肾上腺素能物质和5-羟色胺能物质调节疼痛镇痛作用机制阿片类药物α2受体激动剂中枢性镇痛药物三环类药抗癫痫药抗炎药(Cox-2抑制剂、疼痛上行传导下行调控脊髓背角非选择性NSAID)局麻药阿片类物质α2受体激动剂选择性Cox-2抑制剂NSAID作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递阿片类药物作用机制：–作用于外周神经的阿片受体–与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内–作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用背根神经节脊髓丘脑束局麻药抗炎药物外周神经创伤局麻药抗炎药物(Cox-2抑制剂、非选择性NSAID)曲马多作用机制：–弱的μ阿片受体作用–抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取外周伤害感受器阿片类药物抗癫痫药课程内容?疼痛的定义、发生机理及镇痛药物作用机制?疼痛的分类及相关的临床表现?特殊类型癌痛治疗原则疼痛的分类轻度中度重度急性，慢性伤害感受性神经病理性混合性头痛颌面部痛颈肩痛上肢痛腹痛腰腿痛等癌痛，非癌痛按疼痛持续时间分类急性疼痛持续时间病因预后疼痛例子的描述患者的表现治疗举例持续时间短暂(<3个月)病因明确可估计预后锐痛，刀割样痛焦虑的，害怕的常规应用镇痛药物治疗创伤(如骨折)，术后痛慢性疼痛持续时间较长(>3个月)病因可能不明预后不明酸痛，烧灼样痛孤僻的，抑郁的需多学科综合治疗腰痛，癌痛，骨转移痛临床常见的急性疼痛?急性疼痛包括手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折痛，牙痛等。?手术和创伤后疼痛是临床最常见和最急需处理的急性疼痛。-19-急性疼痛可以演变为慢性疼痛-20-慢性疼痛－癌痛和非癌痛与普通疼痛相比，癌性疼痛有以下几个特点：?癌性疼痛比较剧烈。重度癌痛患者常常形容是“疼的不想活了”。用“痛不欲生”形容癌性疼痛的程度一点都不过分；?癌性疼痛持续时间长，是一个反复发生，持续存在，不断加重的疼痛过程。如果癌症没有得到有效治疗，癌痛一旦出现就很难自行消失；-21-癌痛的特点?癌性疼痛常常伴有患者的心理变化。癌症患者出现焦虑的现象非常普遍；还可伴随抑郁症状，情绪低落，觉的自己快要死了；?癌性疼痛引起的原因非常复杂：肿瘤侵润、压迫；肿瘤治疗相关；肿瘤合并症及并发症引起。?慢性非癌痛与慢性癌痛有一定区别。癌痛缓解有赖于肿瘤细胞杀灭和疼痛传导路径的阻断，但不少患者生存时间有限，对药物长期使用的副作用顾虑小，而非癌痛患者减轻疼痛和提高生活质量同样重要。患者可能有与常人一样的预期生命-22-癌症本身引起(癌肿压迫、浸润软组织、内脏、神经、或骨转移)手术治疗后：手术切口疤痕，脏器粘连、神经损伤、幻肢痛化疗后：粘膜损害、口腔炎、周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤、纤维化，放射性脊髓病癌痛的原因躯体因素社会心理因素78.2%癌症治疗相关8.2%与癌症有关(病理性骨折、空腔脏器的穿孔、梗阻、褥疮、肌痉挛等)6.0%与癌症无关(骨关节炎、骨质疏松、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等)7.2%恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独内脏痛分类?器官/炎性内脏痛疾病胰腺炎胆囊炎憩室炎阑尾炎腹膜炎克隆氏病胃食管返流病（GERD）?功能性内脏痛疾病肠易激综合症非溃疡性吞咽困难非心源性胸痛?肠梗阻?妇科疼痛子宫内膜异位痛经间质性膀胱炎（盆腔疼痛综合症）泌尿系疼痛?肾/输尿管结石神经病理性内脏痛?手术/外伤/生产术后疼痛?大手术低灌注/缺血?癌性内脏痛?内脏痛的发生机制?内脏痛种类繁多，其中除了伤害性内脏痛，主要包括神经病理性内脏痛（是由手术、外伤和生产引起的）和癌性内脏痛等。?牵涉痛是内脏痛的独特表现，牵涉痛及疼痛范围的扩展是中枢痛觉加工的结果，是中枢敏化的一个重要临床指标，患者主诉特点：（1）述说不清；（2）定位不明；-25-内脏痛的体表牵涉区域肺和隔膜肝脏和胆囊小肠阑尾卵巢输尿管肾脏结肠膀胱心脏胃胰脏肝脏和胆囊-26-常见的牵涉痛有胰腺癌的背痛、肝肿瘤的肩痛等等。按病理学特征分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器引起?常更加弥散?表现为酸痛和痉挛痛?常发生于胸腹部脏器受到挤压、侵犯或牵拉后神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害导致的，可形容为灼痛、刀割性痛或电击样痛伤害感受性疼痛vs.神经病理性疼痛伤害性疼痛起源神经功能相关损伤或病理位置描述神经病理性疼痛有害刺激(力学，热学，化学)感觉神经损伤对伤害感受器的刺激正常组织钝痛，锐痛，酸痛不正常神经自身烧灼样痛，电击痛，刺痛有对镇痛药反应较差不正常的感觉(异常性无疼痛等)对镇痛药的反应有效举例刀割，烧灼样，损伤后的疼痛，疱疹后遗痛，神经受压综合征，肿瘤侵犯神经系统造成的疼痛，术后痛幻肢痛，AIDS相关性疼痛神经病理性疼痛发病机制1.神经源性疼痛的异位放电2.损伤局部形成神经瘤3.Na＋通道上调，神经细胞兴奋性提高4.甲基门冬氨酸（NMDA）受体上调，Ca＋2大量进入细胞，激活NO合成等产生过氧化物，加重神经损伤-29-神经病理性疼痛?是神经系统的一种疾病；?包括中枢敏感化外周敏感化引起；?是顽固性癌痛的主要原因。-30-神经病理性疼痛的分类中枢性：?中风后疼痛?脊髓损伤后疼痛?多发性硬化外周性：弥散性?糖尿病性神经痛?癌症和艾滋病相关的神经痛局灶性：?神经根性疼痛?带状疱疹神经痛?外伤后神经痛?残肢痛，幻肢痛?复杂区域疼痛综合征(II型)病理性疼痛临床特点低课程内容?疼痛的定义、发生机理及镇痛药物作用机制?疼痛的分类及相关的临床表现?特殊类型癌痛治疗原则慢性癌痛治疗的常见方法一、抗肿瘤治疗：手术、放疗、化疗、靶向治疗二、镇痛药物治疗:阿片类药物及非阿片类药物三、非药物治疗手段1、神经阻滞疗法2、介入手术疗法：椎体成形术3、物理疗法4、中医疗法5、心理疗法:放松疗法-34-骨转移疼痛?骨转移是癌症转移的常见部位，约60－84％晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85％。?虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决骨转移疼痛。?个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。骨转移疼痛综合治疗方法?放射治疗：针对骨转移病灶；?化疗：针对敏感肿瘤（SCLC、乳腺癌、淋巴瘤等等）?固定术：椎体成形术?阿片类止痛药：根据疼痛程度选择药物；?非甾体类抗炎药：?双磷酸盐类药：第一、二、三代药物?辅助性药：抗惊厥、抗抑郁药物?放射性核素治疗骨转移疼痛的药物治疗?骨转移引起疼痛的病理机制：病灶区破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多导致骨痛。?非甾体类抗炎药?非甾类抗炎药通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移痛。?可选阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯芬酸钠、氯诺昔芬等。?扑热息痛抑制前列腺素合成的作用较弱，故此时不首选。?双磷酸盐类药物?明显抑制破骨细胞活性，减少骨吸收的作用。神经病理性疼痛辅助治疗药物?强阿片药物?抗抑郁药：三环类(阿米替林/丙咪嗪等)、文法拉辛、安非他酮等?抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药?局部用药：5%利多卡因贴片、1%NSAID-双氯芬酸凝胶及双氯芬酸贴片?试用皮质类固醇-38-难治性神经病理性疼痛治疗策略?多学科会诊；?选择性的局部神经阻滞麻醉：如肋间神经、脊神经、臂丛神经……?神经毁损术：谨慎使用该方法；?鞘内注射麻醉止痛药：吗啡类、局麻药；?全面麻醉、镇静治疗：-39-恶性肠梗阻伴疼痛的药物治疗（一）病因治疗：1.手术：病灶切除、造瘘术…2.放疗：敏感肿瘤如精原细胞瘤、淋巴瘤…3.化疗：对化疗敏感肿瘤，如NHL、腹膜癌…4.分子靶向治疗：肾癌、胃肠间质瘤等等5.其他治疗：中医中药…-40-恶性肠梗阻伴疼痛的药物治疗（二）止痛药物治疗：1.止痛药物品种选择：根据疼痛程度不同，选择阿片类/非阿片药物±辅助药物；2.给药途径：非口服途径（经皮、舌下、直肠给药）3.爆发痛的处理：首先需仔细甄别梗阻原因，如果是麻痹性肠梗阻谨慎使用阿片类药物，其他类型肠梗阻可根据情况使用。-41-恶性肠梗阻伴疼痛的药物治疗（三）、其他处理：?胃肠减压，引流；?根据梗阻程度、性质不同选择止吐药物；?抑制胃肠消化液分泌的药物使用；?糖皮质激素的作用及疗效：谨慎使用；?避免使用的药物：麻痹性肠梗阻慎用解痉、镇静药物。-42-什么是爆发性疼痛目前为大家所公认的BTP定义：在用阿片类药物治疗的患者稳定的疼痛形式（持续痛，PresistentPain）的基础上，而出现的疼痛短暂剧烈的发作。关于“爆发痛”?爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变，即神经病理性疼痛（异位放电、外周敏化、中枢敏化）；偶发性疼痛（Incidentpain，活动相关性疼痛）：是爆发性疼痛的一种，主要与某些特殊的活动相关，如进食、排泄、翻身、走路等。爆发性疼痛的发病率?全球肿瘤患者中爆发痛的总体发生率65%。其他爆发痛发病率Ref:CaraceniA,Pain.1999;82:263-74.爆发痛特点特点：中度至重度疼痛（强度）；快速(在43%病人<3分钟)；维持时间相对较短；频率:每天1-4次；与原慢性疼痛无必然联系、大多不可预测。爆发性疼痛的分类60504030%302010躯体痛内脏痛46%10%14%神经病理痛混合性疼痛Ref:GZeppetella,JPainSymptomManage.2000;20(2):87-92.爆发性疼痛（BTP）的评估?目前临床常用的评估方法：—视觉模拟疼痛评估法（Visualanalogscale）—数字疼痛评估法（Numericalratingscale）—主诉简易疼痛评估法（Verbalratingscale）●直接针对爆发痛的测量工具—爆发痛问卷（BreakthroughPainQuestionnaire，BPQ)Ref:1,PortenoyRK，Pain.1990;41(3):273-81.2，PortenoyRK，Pain1999;81:129–134.爆发痛的处理?爆发痛发生突然,持续时间不定,处理应选择起效快,可控性强的药物：通常即时使用即释阿片类药物（如即释吗啡、羟考酮）?偶发性疼痛（活动相关性疼痛）：去除诱因，预见性用药老年患者癌痛的治疗原则1、合理选择止痛药：慎用NSAIS2、低剂量开始：吗啡20mg/d不能口服者可用芬太尼透皮贴剂4.2ug/h；3、个体化滴定用药剂量；（成人剂量的1/2-3/4)4、选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高；5、肝肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效量；6、动态评估疼痛及病情。儿童癌痛患者的止痛治疗原则1.镇痛药治疗原则与成人相同；仔细评估疼痛及病情；尽可能选简单、有效、创伤最小的方法；2.3.4.注意用药剂量个体化滴定。终末期癌痛止痛的建议?持续镇痛：不因血压、呼吸或意识下降减少吗啡用量，需行止痛治疗剂量滴定，使患者处于舒适状态；?逐渐减量：如欲减少吗啡用量，每24小时减少≤50％，避免戒断症状或疼痛危象，除出现阿片药物过量，不主张使用阿片拮抗剂（纳洛酮）；终末期癌痛止痛的建议?尊重患者：尊重其意愿和选择，使止痛治疗和避免意识障碍之间维持“倾向患者意愿的平衡”；?改变途经：p.o、iv、舌下、经皮均可选择；?镇静治疗：对难治性疼痛可考虑使用，与“安乐死”无关，没有证据证明镇静治疗可促进死亡。ThanksForYourAttention!-54-人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。