2017房颤管理指南

心房颤动最新房颤管理指南 2012欧洲ESC心房颤动指南 2014美国AHA/ACC/HRS房颤指南 2015中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议 2015中国心房颤动患者卒中预防 2016年7月7～10日，第十四届心房颤动国际论坛（CAFS2016）最新一年是指南更为比较频繁的一年，我们今天介绍的指南包括2012ESC心房颤动指南2012美国胸科医师协会ACCP92012UKNICE心房颤动指南2012加拿大心房颤动指南2012心房颤动导管和外科消融专家共识2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012AHA/ASA口服抗栓药预防非瓣膜性房颤卒中的科学建议等。*主要内容 房颤的定义和分类 房颤的流行病学 房颤的病因和发病机制 房颤的临床评估 房颤的治疗目标及策略 房颤的抗凝治疗 房颤的率律治疗 房颤的上游治疗心房颤动的定义 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。 心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则(房室传导存在时)。 阵发性AF <7d 持续性AF 超过7天 长期持续性AF 超过12个月 永久性AF—医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤。 非瓣膜病房颤 指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。临床分类 接受房颤律代表患者和医生对治疗的一种态度，而非房颤的一种病理生理固有属性。由于症状、干预治疗效果、以及患者和临床医生喜好的变迁，对房颤律的接受可能发生变化。 以上房颤的临床分类以发作持续时间和一种简单的描述。植入式循环仪、起搏器、植入式除颤器可能记录异常心房节律（包括房颤）的发作频率、心率、以及持续时间。随着时间的推移房颤发作的频率和持续时间逐渐增加。*房颤的流行病学 房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。 全球房颤人口约为3300万。 预计到2050年，我国≥60岁人口将增加到4亿。 我国≥60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050年将达到1000万。中国房颤抗凝治疗CHADS2（房颤患者卒中风险评估）≥2的房颤患者： 欧洲华法林使用率约为55％，而中国约为20％。 全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.0～3.0），平均为50.3％，中国INR达标率与印度相当仅为36％。 中国50％以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。 中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）房颤病因(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。(3)高血压心脏病(约占10%)。(4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等。病理生理学机制 心房重构 肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。 炎症因子和氧化应激 自主神经系统的作用心脏传导途径房颤健康心脏房颤的机制-微小折返激动临床评估-症状和病史 1.心排血量可减少25%以上。 2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21％无症状。 3.头晕、心绞痛、心衰。临床评估-症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。风心病房颤患者中60％、非瓣膜病房颤患者中90％以上心源性血栓来自左心耳。5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久）—有无基础心脏病和可逆因素—药物疗效临床评估-体格检查 心律绝对不齐 第一心音强弱不等 脉搏短绌，颈静脉搏动不规则 注意：心室律突然规整应该考虑 1）：恢复窦性心律 2）：演变为房速或者房扑 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。心电图特征临床评估-心电图心电图：——心律（证实房颤）——有无左室肥厚，既往心梗——有无预激，束支阻滞——测量各心电图参数，判断有无药物作用——有无其他心律失常临床评估-实验室检查 血清电解质 肝功能 肾功能 血常规 甲状腺功能 BNP、TNI、D-二聚体临床评估-影像学检查 二维超声 经食道心脏超声（TEE） X线胸片 多排CT 心脏MRI临床评估-心脏彩超超声心动图：——瓣膜情况——左右心房大小——左室大小和功能——右室峰压——左室肥厚——左房血栓——心包疾病临床评估-其他检查 动态心电图 心电事件记录仪 心脏电生理检查 运动实验 睡眠呼吸检测仪临床评估-其他检查动态心电图：——诊断未明确的心律失常——评价心室率控制情况运动试验：——心室率是否满意控制——运动诱发房颤——选择Ⅰc类药物时除外心肌缺血食管超声：——检测有无左房血栓——指导转复电生理检查：——了解宽QRS心动过速的机制——了解起始心律失常——是否可进行消融治疗房颤治疗新策略：2010ESC1.抗凝治疗：升为第一位2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律3.上游治疗：纠正病因和诱因房颤的治疗目标及策略治疗方法1、药物治疗目前仍属最常用的治疗方法2、非药物治疗 外科手术：如迷宫手术 介入治疗：导管射频消融 起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等抗凝（抗栓）治疗 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的5.6倍； 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。2010年ESC《心房颤动治疗指南》卒中风险评估CHADS2评分CHA2DS2-VASc评分  根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分≥2分需要抗凝药物治疗。1分可阿司匹林或者抗凝治疗。0分不需抗栓。  危险因素 评分 充血性心衰/左室功能不全（C） 1 高血压（H） 1 年龄≥75岁（A） 1 糖尿病（D） 1 卒中/TIA/血栓栓塞（S） 2 总分 6 危险因素 评分 充血性心衰/左室功能不全（C） 1 高血压（H） 1 年龄≥75岁（A） 2 糖尿病（D） 1 卒中/TIA/血栓栓塞（S） 2 血管疾病（V） 1 年龄65－74岁（A） 1 性别（女性）（Sc） 1 总分 9HAS-BLED出血风险评分系统积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险 字母 临床特点 计分 H 高血压（收缩压>160mmHg） 1 A 肝、肾功能异常（各1分） 1或2 S 卒中史 1 B 出血史 1 L INR值波动 1 E 老年（如年龄＞65岁） 1 D 药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎药）或嗜酒（各1分） 1或2 最高值9分积分≥3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查aHypertension’isdefinedassystolicbloodpressure.160mmHg.‘Abnormalkidneyfunction’isdefinedasthepresenceofchronicdialysisorrenaltransplantationorserumcreatinine≥200mmol/L.‘Abnormalliverfunction’isdefinedaschronichepaticdisease(e.g.cirrhosis)orbiochemicalevidenceofsignificanthepaticderangement(e.g.bilirubin胆红素.2xupperlimitofnormal,inassociationwith转氨酶aspartateaminotransferase/alanineaminotransferase/alkalinephosphatase.3xupperlimitnormal,etc.).‘Bleeding’referstopreviousbleedinghistoryand/orpredispositiontobleeding,e.g.bleedingdiathesis,anaemia,etc.‘LabileINRs’referstounstable/highINRsorpoortimeintherapeuticrange(e.g.,60%).Drugs/alcoholusereferstoconcomitantuseofdrugs,suchasantiplateletagents,non-steroidalanti-inflammatorydrugs,oralcoholabuse,etc.* HAS-BLED评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。 不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。 出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估解读抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）依据风险进行的抗凝治疗 既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括： 华法林（INR2.0-3.0） I A 达比加群酯 I B 利伐沙班 I B 阿哌沙班 I B如果接受华法林的患者，INR控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝药解读抗血小板治疗 抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低 患者拒绝接受任何一种OAC(口服抗凝药)，可考虑抗血小板治疗 阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者华法林 最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。 INR值持续稳定，每月监测1次。9058名房颤患者食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例华法林抗凝48±18天，80.1%经TEE检查血栓溶解未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;150华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病影响INR的因素INR增高或发生出血性并发症的处理 分类 需采取的措施 INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症 减量或停服一次 INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症 停华法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗 INR>9.0，无出血并发症 停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子 严重出血（无论INR水平如何） 停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR，稳定后重新评估华法林治疗的必要性房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）临床背景： 风湿性心脏病 高危因素,年龄<75岁 高危因素,年龄>75岁 年龄<60岁的孤立性房颤 华法林治疗有禁忌症的患者治疗：华法林(INR2.0-3.0)华法林(INR2.0-3.0)华法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day房颤特殊人群的抗凝治疗 稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。房颤特殊人群的抗凝治疗 房颤合并急性冠状动脉综合症和/或冠脉介入术：1、急性期需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗2、置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（建议氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则仅使用华法林抗凝治疗。房颤特殊人群的抗凝治疗3、尽可能避免使用药物洗脱支架,以减少三联抗栓治疗的疗程。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（3-6个月），之后给予华法林加氯吡格雷或阿司匹林治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。房颤特殊人群的抗凝治疗 急性缺血性卒中1、在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗凝治疗。2、房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150—300mg。3、发病2周以后若无禁忌证应开始抗凝治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。房颤特殊人群的抗凝治疗 心房扑动回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。复律的抗凝原则房颤持续时间不明或≥48h华法令(INR2.0-3.0)食管超声（3W）心房无血栓药物转复为窦律后静注肝素华法令（4W）药物转复为窦律后肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素紧急转复“率与律”之争人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）的麻烦。“率与律”之争但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的抗心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也有些患者会房颤复发，但因为用药后（尤其用胺碘酮）没有症状而未引起医生与患者的关注。控制心室率 目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是AF的一线治疗。 室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。*控制心室率的标准 症状性房颤患者，应严格控制心室率（静息时心室率＜80bpm）； 左室功能正常的无症状性房颤患者，宽松心室率控制策略（静息时心室率＜110bpm）*1.β受体阻滞剂2.非二氢吡啶钙拮抗剂3.洋地黄4.上述药物无效时：胺碘酮5.决奈达隆控制心室率药物控制心室率的药物 静脉注射 常规口服 β受体阻滞剂（有心衰或低血压者不用或慎用，可联用其他药物包括洋地黄） 美托洛尔（CR/XL） 2.5-5mg 100-200mgqd 比索洛尔 N/A 2.5-10mgqd 艾司洛尔 10mg N/A 卡维地洛 N/A 3.125-25mgtid 非二氢吡啶类钙拮抗剂（有心衰或低血压者慎用或不用） 维拉帕米 5mg 40mgbid-360mg（ER）qd 地尔硫唑 N/A 60mgtid-360mg（ER）qd 洋地黄类（非一线药，尤适用于有心衰者，可联用β－RB或非二氢吡啶CCB） 地高辛 0.5-1mg 0.125mg-0.5mgqd 洋地黄毒甙 0.4-0.6mg 0.05mg-0.1mgqd 其他 胺碘酮：地位明显降低 0.5mg/kg1h50mg/h维持 100-200mgqd 决奈达隆 N/A 400mgbid胺碘酮 2014美国指南： 1、静脉应用胺碘酮可用于无预激房颤重症患者控制心室率（I，A降至IIa，B）2、当其他药物治疗不成功或禁忌时，口服胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C降至IIb，C）3、合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B）4、胺碘酮控制房颤患者心室率的地位降低控制心室率预激综合征（WPW）伴房颤： 用普罗帕酮或（口服）胺碘酮，禁用洋地黄类，维拉帕米，地尔硫卓，β阻滞剂 β-阻滞剂、胺碘酮具有一定争议心率控制 推荐 推荐等级 证据水平 阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心室率 I B 无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以减慢心室率；血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗 I B节律控制 直流电复律 药物复律 维持窦律*直流电复律 推荐 推荐等级 证据水平 节律控制策略中，房扑或房颤患者推荐心脏电复律为转复窦性心律的一种方法；如果复律未成功，调整电极位置或对电极加压后，或使用抗心律失常药物后，可以进行再次直流电复律尝试 I B 快速心室率的房扑或房颤，药物治疗不能即刻起效以及导致心肌缺血、低血压或心力衰竭，推荐心脏电复律 I C 房扑或房颤合并预激的患者，当心动过速导致血流动力学不稳定时，推荐电复律 I C直流电同步转复优先考虑1、成功率80％—88％，加上药物几乎达到100％2、术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮3、能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比，与V1导联f波振幅呈负相关，100J～200J4、停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾>4mmol/L）5、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症措施：药物复律 推荐 推荐等级 证据水平 氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁忌证 I A 口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择 IIa A 除β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼对某些有选择性的患者安全 IIa B转复窦性心律的药物 药物 转复剂量 维持剂量 副作用 胺碘酮 5mg/kg静脉超过1小时 50mg/h 低血压、心动过缓延迟复律、角膜色素炎 氟卡胺 2mg/kgiv超过10min或200-300mgpo N/A 对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，延长QT间期，因转为房扑或1:1传导增加心室率 伊布利特 1mg静脉10min以上 10min后重复前述剂量 QT间期延长和Tdp 普罗帕酮 2mg/kg静脉10min以上或450-600mg口服 对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，轻度减慢心室率，也可因转为房扑或1:1传导增加心室率 维纳卡兰 3mg/kgiv10min以上 15min后给2mg/kgiv10min以上维持窦律的药物 药物 剂量 禁忌症与预防 心电图 减慢房室结 双异丙吡胺 100-250mgtid 心衰同用QT延长药 QT>500ms 无 氟卡胺氟卡胺XL 100-200mgtid200mgqd CCr<50mg/ml，冠心病，LVEF↓传导疾病 无 普罗帕酮普罗帕酮SR 150-300mgtid225-425mgbid 冠心病、LVEF↓传导疾病、肾功不全 轻 索他洛尔 80-160mgbid LV肥大、心衰、QT延长、低血钾、CCr<50mg/ml QT>500ms 与高剂量b-blocher同 胺碘酮 600mgqd×4w400mgqd×4w200mgqd 同用QT延长药心衰慎用、用VKA、地高辛时减量 QT>500ms 房颤时，10-12bpm 决奈达隆 400mgbid III-IV级心衰，同用QT延长药、CYP3A4抑制剂、CCr<30mg/ml，洋地黄减量 QT>500ms 房颤时，10-12bpm房颤的非药物治疗 阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗 起搏治疗房颤 体内心房转复除颤器（IAD）            外科迷宫术 新的预防心房颤动患者栓塞的方法――经皮左心耳封堵术*房颤的非药物治疗——导管射频消融 2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（Ⅰ，A）房颤的非药物治疗——导管射频消融房颤的非药物治疗——导管射频消融房颤的非药物治疗——导管射频消融 2014年美国房管理指南中导管消融的适应证：1、至少一种抗心律失常药物（AAD）无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（Ⅰ，A），对阵发性房颤的限制减少；2、至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（Ⅱa，A），证据等级由B变为A；3、症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（Ⅱa，B），进入一线治疗；上游治疗1.定义通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗”2.药物： ACEI ARB 他汀类降脂药 Ω3多不饱和脂肪酸 醛固酮受体拮抗剂 推荐 推荐等级 证据水平 LVEF减低的心衰患者，对预防新发房颤的一级预防，使用一种ACEI或ARB药物治疗是合理的 IIa B 高血压患者，预防新发房颤，可以考虑用ACEI或ARB IIb B 冠脉移植术后，预防新发房颤，他汀治疗是合理的 IIb A 无心血管疾病的患者，房颤的一级预防，ACEI、ARB、或他汀治疗无益 III：无益 B特殊人群的房颤患者 推荐 推荐等级 证据水平 抗凝治疗适应于合并房颤的HCM患者，与CHA2DS2-VASc评分无关 I B 预防房颤复发，胺碘酮或双异丙吡胺可联合一种β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 IIa C 使用抗心律失常药物控制节律无效或不能耐受时，房颤导管消融治疗可能有益 IIa B 可考虑索他洛尔、多非利特和决奈达隆用于节律控制 IIb C 推荐 推荐等级 证据水平 血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推荐ACS临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤 I C 无心衰、血流动力学障碍、或支气管痉挛表现的ACS患者，推荐静脉使用β-阻滞剂 I C ACS合并CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者，除非禁忌，否则推荐华法林 I C 出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学不稳定，可以考虑使用胺碘酮或地高辛，以减慢心率 IIb C 仅仅在无明显心衰或血流动力学不稳定时，才可能考虑使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 IIb C 推荐 推荐等级 证据水平 除非禁忌，推荐使用β-阻滞剂 I C 不能使用β-阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率 I C 推荐 推荐等级 证据水平 慢性阻塞性肺病合并房颤，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 I C 肺病患者由于新发房颤出现血流动力学不稳定，应该尝试直流电心脏电复律 I C 推荐 推荐等级 证据水平 房颤合并WPW患者，出现快速心室率导致血流动力学障碍时，推荐立即直流电复律 I C 发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率，也可选普罗帕酮或口服胺碘酮 I C 有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时，推荐导管消融旁路 I C 腺苷、洋地黄类、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂可能有害，因为这些治疗可使心室率加快，β阻滞剂、静脉胺碘酮有争议。 III：有害 B 推荐 推荐等级 证据水平 射血分数保留的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房颤，推荐使用β-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率 I B 房颤不合并预激时，急性期推荐静脉用β-阻滞剂，但低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎 I B 心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率 I B 运动时评价心率的控制情况并调整药物治疗，保持心率在生理范围 I C 射血分数减低的心衰患者，对控制静息心室率地高辛有效 I C 推荐 推荐等级 证据水平 房颤患者，地高辛联合β-阻滞剂（射血分数保留的心衰患者联合非二氢吡啶类钙通道拮抗剂），对控制静息和运动心率是合理的 IIa B 当药物治疗不理想或不能耐受时，房室结消融联合心室起搏对控制心率是合理的 IIa B 房颤患者，其他治疗措施不成功或禁忌时，静脉用胺碘酮对控制心率可能有用 IIa C 使用β-阻滞剂或地高辛，单用或联合不能满意控制静息和运动心率时，可以考虑口服胺碘酮 IIb C 推荐 推荐等级 证据水平 除非禁忌，推荐用β-阻滞剂治疗心脏术后发生的房颤 I A 手术后房颤患者，当β-阻滞剂不能满意控制心率时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 I B 心脏手术前使用胺碘酮减低患者房颤的发生率，以及对术后房颤高危的患者作为预防性治疗是合理的 IIa A 心脏手术后有发生房颤风险的患者，可以考虑预防性使用索他洛尔 IIb B总结--四大关键变化CHA2DS2-VASc取代CHADS2阿司匹林地位下降新型抗凝药成为治疗新选择导管消融的地位更加突出 我国患者评估和治疗不充分。美国AAFP发布2017版房颤药物治疗指南 美国家庭医师协会（AAFP）发布了《2017 AAFP新发房颤药物治疗指南》，旨在为初级保健医师提供临床建议。新版指南提出了5条推荐意见。本指南适用于非瓣膜性房颤，不适用于由于可逆性原因（术后、心肌梗死后或甲状腺功能亢进）或由于瓣膜疾病引发的房颤。推荐1 AAFP强烈建议，对大多数房颤患者心率控制优于节律控制（强推荐，中等质量证据）。心率控制的首选治疗药物包括非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂。某些患者可以根据症状、运动耐力和患者偏好考虑节律控制（弱推荐，低质量证据）。推荐2 AAFP建议，对于房颤患者采用宽松的心率控制（静息心率＜110次/分）而不是严格的心率控制（静息心率＜80次/分）（弱推荐，低质量证据）。 推荐3 AAFP建议临床医生对所有考虑抗凝治疗患者的卒中和出血风险进行讨论（良好实践点）。对于房颤患者，临床医生应考虑使用连续的CHADS2评分或连续的CHA2DS2-VASc评分预测卒中风险（弱推荐，低质量证据），使用HAS-BLED预测出血风险（弱推荐，低质量证据）。 推荐4 AAFP强烈建议房颤患者接受长期抗凝治疗，除非卒中风险小（CHADS2<2）或有特殊禁忌证（强推荐，高质量证据）。抗凝治疗选择应根据患者偏好和病史。抗凝治疗药物包括华法林、阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班。推荐5 AAFP强烈反对大多数房颤患者使用抗凝+抗血小板双联治疗（强推荐，中等质量证据）。 表1根据CHADS2评分治疗 表2房颤患者卒中预防：口服抗凝剂 表3双联治疗增加大出血风险 谢谢最新一年是指南更为比较频繁的一年，我们今天介绍的指南包括2012ESC心房颤动指南2012美国胸科医师协会ACCP92012UKNICE心房颤动指南2012加拿大心房颤动指南2012心房颤动导管和外科消融专家共识2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012AHA/ASA口服抗栓药预防非瓣膜性房颤卒中的科学建议等。* 接受房颤律代表患者和医生对治疗的一种态度，而非房颤的一种病理生理固有属性。由于症状、干预治疗效果、以及患者和临床医生喜好的变迁，对房颤律的接受可能发生变化。 以上房颤的临床分类以发作持续时间和一种简单的方案描述。植入式循环记录仪、起搏器、植入式除颤器可能记录异常心房节律（包括房颤）的发作频率、心率、以及持续时间。随着时间的推移房颤发作的频率和持续时间逐渐增加。*积分≥3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查aHypertension’isdefinedassystolicbloodpressure.160mmHg.‘Abnormalkidneyfunction’isdefinedasthepresenceofchronicdialysisorrenaltransplantationorserumcreatinine≥200mmol/L.‘Abnormalliverfunction’isdefinedaschronichepaticdisease(e.g.cirrhosis)orbiochemicalevidenceofsignificanthepaticderangement(e.g.bilirubin胆红素.2xupperlimitofnormal,inassociationwith转氨酶aspartateaminotransferase/alanineaminotransferase/alkalinephosphatase.3xupperlimitnormal,etc.).‘Bleeding’referstopreviousbleedinghistoryand/orpredispositiontobleeding,e.g.bleedingdiathesis,anaemia,etc.‘LabileINRs’referstounstable/highINRsorpoortimeintherapeuticrange(e.g.,60%).Drugs/alcoholusereferstoconcomitantuseofdrugs,suchasantiplateletagents,non-steroidalanti-inflammatorydrugs,oralcoholabuse,etc.*