不同剂量曲马多静脉复合全麻麻醉效果的比较(刘华)

不同剂量曲马多静脉复合全麻麻醉效果比较刘华吕东森周骞刘焕结刘玉霞魏雪春【摘要】目的比较不同剂量曲马多静脉复合全麻麻醉效果。方法214例全麻患者，随机分为T30（n=81）、T25（n=40）、T20（n=30）、T15（n=33）、T10（n=30）5组。各组诱导均静注丙泊酚2.5mg/kg、维库溴铵0.15mg/kg、曲马多（T30组20mg/kg、T25组25mg/kg、T20组20mg/kg、T15组15mg/kg、T10组10mg/kg）。全麻维持以10mg.kg-1.h-1初始泵速持续泵注丙泊酚，T30组同时用30min时间均速泵入曲马多10mg/kg，其它组不泵注曲马多。麻醉中调节丙泊酚泵速维持MAP高于术前基础值的5%以内。结果诱导后MAP降低百分比值组间无差异。气管插管后T10组MAP升百分比值大于其它4组（p﹤0.01），T10和T15组HR增加百分比值大于其它3组（p﹤0.01）。切皮后T10组MAP升高百分比值大于其它4组（p﹤0.01）。麻醉维持中MAP控制在术前基础值增加5%以内，T10组和T15组的MAP稳定指数和HR稳定指数及丙泊酚维持剂量均大于其它3组（p﹤0.01或p﹤0.05）。结论曲马多有效的抑制气管插管、拔管和切皮时的心血管反应，麻醉中血压、心率稳定，清醒快，呛咳轻，无烦躁、寒战，术后镇痛优秀率80%以上。以T20组全麻麻醉效果最理想。【关键词】曲马多全麻效果徐荣钢报道了静脉复合全麻中使用曲马多的效果；赵秋华等[2]、孙怡等[3]各自报道了静吸复合全麻中使用曲马多的效果，但曲马多总用量均在10mg/kg以内。本研究总结、分析我院1997年到2010年间按科研所做的214例曲马多总用量均在10mg/kg以上的不同剂量曲马多静脉复合全麻的麻醉效果。资料与方法一般资料214例气管插管全麻病例，麻醉时间4小时以内，年龄15～65岁，体重40～85公斤，男122例、女92例，ASAⅠ级或Ⅱ级，术前无高血压病史，无肝、肾功能异常。随机分为T30（n=81）、T25（n=40）、T20（n=30）、T15（n=33）、T10（n=30）5组。曲马多为德国格兰泰公司生产（批号671M），丙泊酚为意大利阿斯利康制药有限公司生产（批号FA795）。麻醉方法诱导前5分钟每组均静注地西泮0.1mg/kg。诱导时每组泵注丙泊酚2.5mg/kg，同时泵注曲马多（T30组20mg/kg、T25组25mg/kg、T20组20mg/kg、T15组15mg/kg、T10组10mg/kg），两药同时启动，泵入时间均为6分钟，在丙泊酚泵入2分钟时以1分钟时间静注维库溴铵0.15mg/kg。诱导药注毕2分钟时气管插管，接麻醉机行PCV,潮气量10ml/kg，呼吸频率12次/分，氧流量2L/分，调节呼吸频率和潮气量维持PetCO2在35～45mmHg。麻醉维持：每组诱导剂量丙泊酚泵注完毕时即刻转入10mg.kg-1.h-1维持泵注剂量，T30组同时用30min时间均速泵入曲马10mg/kg，其它组不泵注曲马多。麻醉中调节丙泊酚泵速维持MAP高于术前基础值的5%以内；血压升高丙泊酚难降低和（或）心率增快的静注适量异博定，依肌松需要静注维库溴铵2mg/次。皮肤缝合完毕时停注丙泊酚，静注阿托品0.5mg、新斯的明0.6mg，吸尽口腔分泌物，静注纳络酮0.4mg的同时拔除气管插管，面罩加压辅助呼吸至患者听指令睁眼、自主呼吸恢复。麻醉过程中使用GE-OhmedaS/5监护仪监测、记录SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、ECG、ST段、PetCO2、RE、SE等参数。回病房后用VAS10分评分法判定、记录获得0～2分镇痛及持续时间，得0～2分且时间大于48小时的为镇痛优秀，其它为差。统计分析计算诱导前后、插管前后、切皮前后、拔管前后MAP、HR升高或降低的百分比幅度数值。计算手术开始到手术结束期间每5分钟的MAP、HR平均值和MAP、HR最高与最低之间的差值，计算MAP一次或持续升高达15mmHg及以上的次数和心率一次或持续增加达20次/分钟及以上的次数，计算MAP平稳指数：MAP平均值×MAP最高与最低之间的差值×MAP升高达15mmHg及以上的次数。计算HR平稳指数：HR平均值×HR最高与最低之间的差值×HR增加达20次/分钟及以上的次数。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS10.0统计软件对数据进行分析，组间行方差分析。P＞0.05为无统计学差异。结果1、每组年龄、体重、性别、手术时间无统计学差异（P﹥0.05）。2、气管插管前，MAP降低百分比值组间无统计学差异；气管插管后T10组MAP升高百分比值显著高于其它4组（P＜0.01）；切皮后T10组MAP升高百分比值显著高于其它4组（P＜0.01）；吸痰、拔管时T10组MAP升高百分比值高于其它4组（P＜0.05或P＜0.01），见表1。麻醉中MAP差值T10组、T15组显著大于其它4组（P＜0.01或P＜0.05）；T10组MAP升高达15mmHg及以上的次数显著多于其它4组（P＜0.01或P＜0.05）；麻醉中MAP稳定指数T10组、T15组显著大于其它4组（P＜0.01或（P＜0.05），见表3。3、气管插管前，HR增加幅度T10组＜T15组＜T20组=T30组＜T25组，但组间无统计学差异；气管插管后T10组、T15组HR增加百分比值显著高于T20组、T25组、T30组（P＜0.01或P＜0.05）；切皮后T10组HR增加百分比值显著高于T15组、T30组（P＜0.01），而T20组、T25组心率轻度减少；吸痰、拔管使时HR增加百分比值组间无统计学差异，见表2。麻醉中HR差值T10组、T15组显著大于T20组、T25组、T30组（P＜0.01）；T10组、T15组HR增加达20次/分钟及以上的次数显著大于T20组、T25组、T30组（P＜0.01）；麻醉中HR稳定指数T10组、T15组显著大于T20组、T25组、T30组（P＜0.01）。见表44、麻醉中5组的MAP维持在术前基础值增加5%以内，见表6。T10组、T15组丙泊酚维持量显著高于T20组、T25组、T30组（P＜0.01或P＜0.05）；术后镇痛优秀率组间无统计学差异。见表55、T20组、T25组、T30组拔管前吸出的痰量少于T10组、T15组；T20组、T25组、T30组呛咳程度轻于T10组、T15组；5组拔管前、后均无躁动，也无寒战表现。术后追问均无术中知晓。讨论曲马多为具有阿片类和非阿片类双重镇痛作用的长效镇痛药。全麻中使用曲马多降低气管插管和气管拔管反应[4][5]，降低气管拔管前后躁动、寒战[6][7]，麻醉中血压、心率更加稳定[8]。本研究中T30组和T20组诱导使用曲马多剂量一样，诱导实际上分为4组。各组诱导后血压降低，心率随曲马多剂量增加而略有增加，但血压降低百分比值和心率增加百分比值4组间无统计学差异。气管插管后T15组、T20组、T25组血压升高百分比值显著均小于曲马多T10组；T20组、T25组心率增加百分比值显著小于T15组、T10组。表明诱导使用曲马多15mg/kg、10mg/kg用药量不足，而使用曲马多25mg/kg并不比使用曲马多20mg/kg抑制插管反应效果更好。切皮后T15组、T20组、T25组、T30组血压升高百分比值显著小于T10组；T15组、T10组心率增加，而T20组和T25组心率略有减慢。表明使用曲马多10mg/kg、15mg/kg剂量诱导后切皮时的镇痛深度低于使用曲马多20mg/kg、25mg/kg。吸痰、拔管时心率增加百分比值各组间无明显差异；血压升高百分比值T10组、T15组高于其它4组。表明抑制拔管反应，曲马多10mg/kg和15mg/kg的用量明显不足。麻醉中各组MAP、HR控制在术前基础值增加5%以内，T20组、T25组、T30组的丙泊酚维持剂量明显小于T10组、T15组，丙泊酚维持剂量介于4～5mg.kg-1.h-1之间，属于轻度镇静范围。MAP稳定指数T10组、T15组明显高于T20组、T25组、T30组；心率稳定指数T10组、T15组明显高于T20组、T25组、T30组。表明使用曲马多20mg/kg及其以上剂量在麻醉维持中的镇痛深度较为理想，血流动力学更为稳定。曲马多具有抑制口腔分泌物作用，静注新斯的明拮抗肌松剂后曲马多20mg/kg及其以上剂量组痰液很少。由于吸痰时曲马多的镇痛作用仍存在，所以无呛咳、无烦躁；拔管后也无烦躁和寒战。因为曲马多镇痛时间长、代谢慢，所以术后镇痛优秀率高达80%以上。从抑制气管插管反应、抑制切皮反应、抑制气管拔管反应、术后镇痛效果和麻醉维持中血压、心率的平稳程度来看，使用曲马多25mg/kg和30mg/kg全麻并不比使用曲马多20mg/kg全麻更理想；而使用曲马多10mg/kg和15mg/kg全麻用药量显然不足，因此曲马多20mg/kg用量用于全麻诱导和全麻维持最为理想。曲马多静脉复合全麻诱导后血压降低的少，有效抑制气管插管、切皮、气管拔管反应，麻醉中血压心率稳定，清醒呛咳轻或无，拔管前后无躁动、寒战，术后镇痛优秀率高，无术中知晓。参考文献[1]徐荣钢曲马多应用于全身麻醉的临床观察　杭州医学高等专科学校学报2001，2（22）：86[2]赵秋华　岳云　芮燕等曲马多在全麻中持续输注镇痛对麻醉后恢复及清醒的影响临床麻醉学杂志2002，18（7）：362[3]孙怡杨威赵国栋术前硬膜外注入曲马多对妇科手术中地氟醚使用的影响中国现代医学杂志2007，11（17）：1374[4]许国忠吕黄伟傅文等曲马多静脉诱导对心血管反应的影响中华麻醉学杂志1994，2（14）：27[5]林世清　黑子清　张劲军曲马多抑制气管拔管期反应的临床观察临床麻醉学杂志2001，11（17）：630[6]张树林　封雪　路道远　应用曲马多与杜冷丁预防全麻术后躁动的临床观察黑龙江医学2000，10(196)：20[7]刘黎明曲马多预防全麻后寒战的临床观察临床麻醉学杂志2001，10（17）：574[8]郭立平彭庆明李玉成曲马多在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用南华大学学报·医学版2004，2（32）：189表1不同剂量曲马多诱导过程MAP升降百分比值比较（x±s）组别例数曲马多诱导量插管前比诱导前下降插管后比插管前升高切皮后比切皮前升高拔管后比停药时升高T308120mg/kg6.47±12.7813.80±10.75▲3.51±7.31▲11.63±8.75▲▲T254025mg/kg7.30±13.0114.40±11.59▲3.06±5.23▲11.12±7.60▲▲T203020mg/kg6.47±12.9213.80±6.73▲6.23±7.43▲11.14±9.56▲▲T153315mg/kg5.92±11.1118.33±13.94▲8.07±8.05▲10.97±11.58▲T103010mg/kg8.19±8.9930.50±16.3816.14±13.9518.42±13.14注：与T10组比较▲p﹤0.01与T10组比较▲▲p﹤0.05 表2不同剂量曲马多诱导过程HR升降百分比值比较（x±s）组别例数曲马多诱导量插管前比诱导前升高插管后比插管前升高切皮后比切皮前升高拔管后比停药时升高T308120mg/kg3.42±13.117.34±6.65▲■1.14±6.33▲14.90±13.94T254025mg/kg5.43±15.818.04±7.17▲■1.93±4.87降14.47±11.86T203020mg/kg3.42±13.257.34±10.86▲■0.27±4.85降10.62±9.12T153315mg/kg1.68±13.3312.24±9.301.26±7.22▲14.19±11.88T103010mg/kg0.78±13.8113.15±9.746.45±10.9912.59±17.15注：与T10组比较▲p﹤0.01与T15组比较■p﹤0.01表3不同剂量曲马多全麻过程中MAP差值、MAP升高次数、MAP平均值、MAP稳定指数比较（x±s）组别例数曲马多总量MAP差值(mmHg)MAP升高次数MAP平均值(mmHg)MAP稳定指数T308130mg/kg14.23±4.25▲■1.06±0.22▲90.14±6.501367.70±627.49▲■T254025mg/kg15.08±5.55▲■1.13±0.30●89.78±10.041544.24±856.39▲■T203020mg/kg15.30±4.91▲■1.01±0.34▲92.67±10.971559.22±592.13▲■T153315mg/kg19.64±7.32▲1.28±0.52●98.17±9.722746.60±2101.05▲T103010mg/kg26.77±8.671.90±0.8395.91±10.655248.83±3746.69注：与T10组比较▲p﹤0.01与T15组比较■p﹤0.05与T10组比较●p﹤0.05表4不同剂量曲马多全麻过程中HR差值、HR升高次数、HR平均值、HR稳定指数比较（x±s）组别例数曲马多总量HR差值(次/分)HR升高次数HR平均值次(/分)HR稳定指数T308130mg/kg15.04±4.50▲1.07±0.28▲83.93±11.711400.50±821.46▲T254025mg/kg16.73±8.11▲1.01±0.30▲93.01±13.131571.62±960.12▲T203020mg/kg16.34±4.91▲1.00±0.00▲85.62±11.161429.23±650.69▲T153315mg/kg22.28±9.771.31±0.5380.70±9.332693.69±2432.26T103010mg/kg27.53±7.141.16±0.3780.26±16.142951.22±1520.85注：与T15组比较▲p﹤0.01表5不同剂量曲马多全麻过程中丙泊酚维持量、睁眼时间、术后镇痛优秀率数据比较（x±s）组别例数曲马多总量曲马多诱导量丙泊酚维持量(mg.kg-1.h-1)睁眼时间(min)术后镇痛优秀率无要求止痛药率T308130mg/kg20mg/kg4.71±0.54▲■7.75±5.0984.72%92.59%T254025mg/kg25mg/kg4.25±2.58▲■8.45±4.7585.00%95.00%T203020mg/kg20mg/kg5.20±1.07▲■7.17±4.96▲84.33%90.00%T153315mg/kg15mg/kg7.46±0.92●6.73±3.08▲78.79%90.91%T103010mg/kg10mg/kg8.56±1.0111.13±4.8370.00%90.00%注：与T10组比较▲p﹤0.01与T15组比较■p﹤0.01与T10组比较●p﹤0.05表6不同剂量曲马多全麻中基础MAC、HR和平均MAC、HR数据比较（x±s）组别例数曲马多总量基础MAC平均MAC平均血压比基础血压基础HR平均HR平均心率比基础心率T308130mg/kg87.63±11.8290.14±6.50升2.86%92.37±10.4883.93±11.71降9.14%T254025mg/kg89.57±11.6689.78±10.04升0.24%89.61±12.7893.01±13.13升3.79%T203020mg/kg89.00±8.2992.67±10.97升4.12%85.27±15.8685.62±11.16升0.41%T153315mg/kg95.30±11.2898.17±9.72升3.01%85.33±14.5680.70±9.33降5.43%T103010mg/kg95.27±12.5895.91±10.65升0.67%84.87±13.4080.26±16.14降5.43%