狼疮性肾炎指南解读

狼疮性肾炎指南解读 ACR（美国风湿病学会）狼疮肾炎患者监测、治疗和管理指南 KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）肾小球肾炎指南——狼疮性肾炎 EULAR/ERA-EDTA（欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾病、透析和移植协会）狼疮性肾炎ACR指南建议级别 A证据来自于多中心随机对照研究（RCT）或文献荟萃分析 B证据基于单中心随机对照研究或非随机研究 C建议来源于共识、专家意见、病例报道KDIGO指南建议级别 1级（推荐）：大多数病人在这种情况下需要该推荐的治疗，而只有少数病人不需要 2级（建议）：多数病人需要这种推荐建议，但是也有很多病人不需要 未分级 配以A（高）、B（中）、C（低）、D（极低）狼疮性肾炎定义 ACR：临床和实验室现均符合ACR关于SLE肾脏损害的标准，即24h尿蛋白＞0.5g或大于+，和/或出现细胞管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型）；尿蛋白/肌酐＞0.5及活动性尿沉渣异常（非感染导致红细胞＞5/hp、白细胞＞5/hp或红/白细胞管型）可以取代24h尿蛋白定量和细胞管型。 KDIGO及EULAR指南均未提及LN具体定义流行病学 ACR：美国50%—60%的SLE患者在10年内发展为LN，35%患者确诊时即存在LN。 KDIGO：SLE患者LN发生率约38%，不同国家或种族发病率不同。白人约12%—33%，非洲裔美国人约40%—69%，西班牙裔人约36%—61%，亚洲人约47%—53%。 EULAR未对发病率进行描述。肾活检 ACR：既往未经治疗的所有活动性LN患者，若无明确禁忌，均应进行肾活检 肾活检指征（C）：1、无明确诱因（如脓毒症、低血容量或药物）的血肌酐升高；2、24小时尿蛋白定量≥1.0g；3、出现下列2种情况不能用其他原因解释：1）蛋白尿（24小时定量≥0.5g）加血尿（红细胞≥5/hp）；2）蛋白尿加细胞管型。肾活检 EULAR：建议即使孤立性肾小球血尿、甚至孤立的白细胞尿也可考虑肾活检，以除外其他潜在的感染或药物等因素。时机：建议发病后最初1月内进行，应在使用免疫抑制剂之前。若因各种原因无法穿刺，不能因此延误大剂量糖皮质激素使用。 KDIGO：提倡以病理分类为基础的治疗。但无证据表明应对所有SLE患者进行肾活检肾脏病理肾脏病理 基于2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）狼疮肾炎病理分型体系，分别对各型狼疮肾炎进行分型治疗 ACR、EULAR指出：评估急/慢性肾小球病变，同时分析小管间质病变及与抗磷脂抗体相关的血管损伤等病变Ⅰ型和Ⅱ型LN治疗 ACR：不建议使用免疫抑制剂（C） KDIGO：尚无循证学治疗依据Ⅰ型：根据肾外表现加用糖皮质激素和免疫抑制剂（2D）Ⅱ型：1）尿蛋白＜1g/d的患者需根据狼疮肾外表现程度决定糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗（2D）2）尿蛋白＞3g/d的患者，应使用激素或CNI治疗，具体用药同微小病变肾病（2D）Ⅰ型和Ⅱ型LN治疗 EUALR建议：以下情况可给予低到中等剂量GC（0.25-0.5mg/kg/d）单独或联合硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d）1、Ⅰ型LN存在电镜证实的足细胞病或间质性肾炎2、Ⅱ型LN24h尿蛋白＞1g，特别是同时存在肾小球源性血尿Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解） 三个指南均建议GC+CTX或MMF的治疗起始糖皮质激素 ACR：MP冲击（0.5-1g/d，连用3d），序贯口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d）（C） KDIGO：口服泼尼松1mg/kg/d，严重病例也可用MP治疗，但尚无RCT研究 EULAR：MP冲击（0.5-0.75g/d，连用3d），序贯口服泼尼松0.5mg/kg/dⅢ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）免疫抑制剂 ACR：MMF与CTX作用相当建议将MMF（2-3g/d）作为非洲裔美国人及西班牙裔人群的首选药物（有细胞新月体形成、蛋白尿或Scr近期明显升高建议用3g/d）（A）MMF在亚洲裔人群中有效剂量可能更低（2g/d）（C）年轻患者首选MMF，大剂量CTX会造成永久性性腺损伤（A）Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解） ACR：CTX在白人和亚裔人群疗效更好（A） 欧洲低剂量：500mg/次，静注，每2周1次，共6次（B） NIH大剂量方案：0.5-1.0g/m2/次，静注，每月1次，共6次（A） 两种方案疗效相当，低剂量方案感染和白细胞降低等不良反应更少Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解） EULAR：推荐首选MPA（相当于MMF3g/d，共6月） 对白种人更推荐低剂量CTX（总量3个月用3g） 伴有预后不良因素（AKI、大量细胞新月体和/或纤维素样坏死）者可用NIH大剂量方案或口服CTX2.0-2.5mg/kg/d，共3月Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解） KDIGO：最初6个月的治疗MMF与CTX疗效相当，但是鉴于有研究认为在维持治疗阶段MMF较CTX有更高的复发率和持续更长时间的蛋白尿＞1g/d或Scr＞2mg/dl，所以尚不能认为MMF和CTX有等同的疗效 比较MMF与CTX疗效的临床试验纳入重型LN患者比例较低，对于重症患者，首选CTXⅢ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解） KDIGO：CTX应用 建议轻到中度的患者或白种人给予欧洲方案 严重病例（快速进展的肾衰竭、广泛的节段性坏死或新月体形成）给予NIH方案 应用CTX的同时预防性给予女性患者亮丙瑞林、男性患者睾酮以保护生殖功能Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解） KDIGO：“初始治疗”替代“诱导缓解” 提出了治疗反应的定义： 完全缓解：Scr恢复正常，尿蛋白/肌酐＜500mg/g 部分缓解：Scr改善但未降至正常且较稳定（波动在25%以内），尿蛋白/肌酐下降≥50%（如治疗前为肾病水平蛋白尿，则尿蛋白/肌酐应＜3000mg/g） 治疗失败：无明确定义Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（维持治疗） 三个指南均建议小剂量GC+MMF或Aza治疗GC剂量 ACR、KDIGO：建议激素≤10mg/d EULAR：建议激素5.0-7.5mg/dⅢ/Ⅳ型LN治疗（维持治疗）Aza剂量 ACR、EULAR：建议2mg/kg/d KDIGO：推荐1.5-2.5mg/kg/d MMF剂量 ACR、EULAR：2g/d KDIGO：1-2g/dⅢ/Ⅳ型LN治疗（维持治疗）治疗疗程 ACR：未给出明确疗程，认为没有足够证据来指导如何减量或停药 EULAR：至少维持3年，先逐渐减停激素，之后逐渐减停免疫抑制剂 KDIGO：获得完全缓解后继续治疗1年，再考虑将免疫抑制剂减量（2D）Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（维持治疗） ACR、KDIGO：MMF在治疗效果、复发率或严重不良事件发生等方面均优于Aza KDIGO：不能耐受Aza或MMF的患者可选择CNI（2C），如维持治疗减量后肾功能或蛋白尿恶化，应重新应用初始方案进行治疗（2D）Ⅴ型LN治疗 3个指南均认为伴有增殖性病变的Ⅴ型治疗方案同Ⅲ/Ⅳ型临床表现为NS的单纯Ⅴ型： ACR：泼尼松0.5mg/kg/d+MMF2-3g/d（A） EULAR：MMF（3g/d，共6月）联合泼尼松0.5mg/kg/d，也可选择CTX、CsA、他克莫司和利妥昔单抗和激素联合 KDIGO：激素联合CTX（2C）、CNI（2C）、MMF（2D）或Aza（2D）Ⅴ型LN治疗正常肾功能和非肾病水平蛋白尿患者 ACR：未作建议 EULAR：建议应用Aza KDIGO：给予降蛋白尿和抗高血压药物治疗，根据SLE肾外表现决定激素和免疫抑制剂的治疗（2D）Ⅵ型LN治疗 ACR、EULAR：替代治疗为主，不推荐积极应用激素和免疫抑制剂 EULAR：应用免疫抑制剂的患者应尽量避免腹膜透析以免增加感染风险 KDIGO：根据SLE肾外表现程度决定是否使用激素和免疫抑制剂治疗（2D）其他治疗 若无禁忌症，所有类型LN患者均应加用羟氯喹作为基础治疗 24h尿蛋白≥0.5g的LN患者均应加用ACEI或ARB 血压控制≤130/80mmHg LDL＞1g/L者进行他汀类药物治疗 合并有TMA者，ACR、KDIGO均建议给予血浆置换治疗难治或复发LN ACR：初始治疗6月后效果不佳，MP冲击3d基础上换药（MMF、CTX互换）（C），也可应用利妥昔单抗（C），CNI的应用未达成一致意见，但也有有效的病例报道 EULAR：初始治疗3-4月无改善或6-12月仍未达到部分缓解或2年仍未达到完全缓解需改变治疗方案（MPA、CTX互换），可改用或加用利妥昔单抗。其他选择包括CNI和IVIG难治或复发LN KDIGO：多种治疗方案无效者可建议给予IVIG、利妥昔单抗或CNI（2D） 复发：可用初始治疗方案，初始治疗为CTX者则推荐改用不含CTX的方案以防止CTX过量导致的不良反应（2B） EULAR和KDIGO建议：难治性LN或缓解后复发的病例应进行二次肾活检（未分级）妊娠期LN治疗 ACR：Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ型LN妊娠患者治疗 无疾病活动证据：无需治疗 轻度疾病活动：羟氯喹200-400mg/d 临床活动期LN：激素（能抑制疾病活动的剂量），避免使用氟化激素（地塞米松、倍他米松），如为减少激素剂量或为控制LN，联合Aza（不能超过2mg/kg/d）ACR：妊娠时机 无重要脏器受累 病情稳定至少半年，最好1年以上 泼尼松小于10mg/d（最好隔日） 免疫抑制剂（CTX、MTX、雷公藤等）停用半年以上 肾功能稳定（Scr正常，24h尿蛋白＜0.5g） APL阳性者，转阴3个月以上 性腺功能正常妊娠期LN治疗 EULAR：处于稳定期（如狼疮不活动），尿蛋白/尿肌酐比值＜50mg/mmol持续6个月，GFR最好＞50ml/（min·1.73m2）的患者，可妊娠。 妊娠期间可以接受的治疗药物有：羟氯喹，小剂量泼尼松、硫唑嘌呤和（或）CNI，在预期妊娠者中治疗强度不应降低；乙酰水杨酸可降低先兆子痫的危险。妊娠期LN治疗 KDIGO：未达到CR者要避免妊娠（2D） 妊娠期不能使用CTX、MMF、ACEI、ARB（1A），可继续使用羟氯喹（2B） 使用MMF者妊娠前需改用Aza（1B） 妊娠期出现LN复发，可用激素治疗，并根据病情严重程度决定是否加用Aza（1B） 已接受激素或Aza治疗者，妊娠期不要减少剂量并持续使用至分娩后至少3个月（未分级）LN的监测实验室检查建议间隔（月）+：作者基于一个已发表的研究的观点 血压 尿分析 尿蛋白/肌酐比 血清肌酐 C3/C4水平 抗DNA 治疗初发活动性肾炎 1 1 1 1 2+ 3 曾有活动性肾炎，目前没有 3 3 3 3 3 6 活动性肾炎妊娠治疗初期 1 1 1 1 1 1 曾有肾炎的妊娠，但目前没有 1 1 3 3 3 3 之前或目前无肾炎 3 6 6 6 6 6LN的监测 EULAR：活动性LN患者应定期监测以下指标：体重、血压、血清肌酐和eGFR、血清白蛋白、蛋白尿、尿沉渣、血清C3、C4和抗dsDNA、血细胞计数；抗磷脂抗体和血脂应在基线测定，并间断监测。 监测频率：初始或复发2-4月内，每2-4周一次，此后至少3-6月一次 KDIGO：未提及总结 三个指南原则一致，但各有特点 KDIGO指南更着眼于全球，ACR、EULAR则更多关注本土患者的治疗 非洲裔及西班牙裔对CTX效果差于白人，ACR建议此类患者首选MMF，KDIGO指南则认为全面考虑人种差异后，CTX的地位尚不能被MMF超越总结 经济条件和药品可及性 KDIGO指南建议，一些经济欠发达及药品可及性差的地区，Aza可作为Ⅲ/Ⅳ型LN初始治疗首选 ACR仍建议MMF首选总结 指南的制定是基于目前现有的证据，有其特定的背景，不可避免地具有一定局限性 在使用指南时，需结合本土国情及社会经济因素等情况，同时结合每例患者的实际情况，制定最佳治疗方案。