社区获得性肺炎（h）

社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音 4.WEC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP的临床诊断依据 以上1-4项中任何一款加第5项 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等 可建立临床诊断社区获得性肺炎的概念 肺部感染的症状 新出现的肺部X线浸润影 社区获得社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）可靠的诊断全面评估病情确定处理方针改善预后尽量避免不恰当的经验性治疗减少抗生素选择的压力延缓耐药节约医药卫生资源中华医学会呼吸病学分会对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》进行了适当修改，CAP的病原学诊断 病原体检测标本和方法 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理 检测结果（通常细菌、非典型病原体）诊断意义的判断痰细菌学检查标本的采集 须在抗生素治疗前采集标本。 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。 无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸人导痰。 真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本； 脓性部分涂片革兰染色镜检，低倍视野鳞状上皮C<10个，WBC>25个或二者比例<1：2.5痰细菌学检查标本的送检 尽快送检，不得超过2h,延迟送检或待处理标本应置于4℃保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列）。 保存标本应在24h内处理。痰细菌学检查标本实验室处理 挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞<10个／低倍视野、多核白细胞>25个／低倍视野，或二者比例＜1：2.5） 以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基 用4区划线法接种作半定量培养 涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值检测结果诊断意义的判断 确定 有意义 无意义检测结果诊断意义的判断确定 血或胸液培养到病原菌； 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml（半定量培养十十）、支气管肺泡灌洗液（BALF）标本细菌浓度≥104cfu／ml（十～十十）、防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本细菌浓度≥l03cfu/ml（十）；检测结果诊断意义的判断确定 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高； 血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高 采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。检测结果诊断意义的判断有意义①合格痰标本培养优势菌中度以上生长②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③入院3天内多次培养到相同细菌；检测结果诊断意义的判断有意义④血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥l：32；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320或间接荧光试验≥l:256或4倍增高达1:128。检测结果诊断意义的判断无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） 痰培养为多种病原菌少量(<+++)生长； 不符合“确定”和“有意义”中的任何一项。重度社区获得性肺炎住院病人病原菌 肺炎链球菌 军团菌属 需氧革兰氏阴性杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 其它：流感嗜血杆菌、结核分枝杆菌、地方性真菌 CAP的病原学诊断 BALF：支气管肺泡灌洗液 PSB：防污染毛刷 PPD：结核菌素纯蛋白衍化物 PCR：聚合酶链反应 FA：荧光抗体染色 IFA：间接荧光抗体法 EIA：酶免疫测定法 KOH：氢氧化钾 HE：苏木精-伊红染色 GMS：Gomori乌洛托品银染色 CF：补体结合试验 MIF：微量免疫荧光试验 LA：乳胶凝集试验 ELISA：酶联免疫吸附试验。 当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。 尿抗原检测是诊断I型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常应用EIA法或免疫层析法；病原学诊断方法的选择 （1）门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。 （2）住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。 （3）侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者： ①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时； ②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时； ③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时； ④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗； （1）年龄≥65岁。 （2）存在以下基础疾病或相关因素之一： 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 慢性心 肾功能不全 恶性实体肿瘤或血液病 获得性免疫缺陷综合征（AIDS） 吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素 近1年内曾因CAP住院 精神状态异常 脾切除术后 器官移植术后 慢性酗酒或营养不良 长期应用免疫抑制剂。3存在以下异常体征之一 ①呼吸频率≥30次/min； ②脉搏≥120次/min； ③动脉收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）； ④体温≥40℃或＜35℃； ⑤意识障碍； ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。4实验室异常①WBC＞20x109/L或＜4x109／L,或中性粒细胞计数<lx109／L；②呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2／FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐＞106umol/L或血尿素氮＞7.1mmol／L；存在以下实验室和影像学异常之一 ④血红蛋白<90g/L或红细胞压积（RCT）<30%； ⑤血浆白蛋白<25g/L； ⑥有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少； ⑦X线胸片显示病变累及l个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。重症肺炎诊断标准 出现下列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗： （1）意识障碍。 （2）呼吸频率≥30次/min。 （3）Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗。重症肺炎诊断标准 （4）动脉收缩压<90mmHg， （5）并发脓毒性休克。 （6）X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大；≥50％ （7）少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。易感染某些特定病原体的危险因素CAP初始经验性抗感染治疗的建议 我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，需要进一步研究和积累资料，表4的治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选择。CAP的初始经验性抗菌治疗建议1.青壮年、无基础疾病患者： 青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素（强力霉素）、 大环内酯类抗菌药、 第一代头孢菌素、 新喹诺酮类抗菌药（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。CAP的初始经验性抗菌治疗2.老年人或有基础疾病患者： 第二代头孢菌素(头孢呋辛) β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类抗菌药、 新喹诺酮类抗菌药。CAP的初始经验性抗菌治疗3.需要住院患者①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类抗菌药。③头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类抗菌药；④新喹诺酮类抗菌药或新大环内酯类抗菌药；厄他培南联合静脉注射大环内酯类CAP的初始经验性抗菌治疗青霉素对肺炎球菌仍有威力NCCLS2000年M100--S10版本 对于中耐株下呼吸道感染 --大剂量青霉素仍有效(200万，6次/天) --大剂量氨苄西林仍有效(2克，4次/天)CAP的初始经验性抗菌治疗4.重症患者①大环内酯类抗菌药联合头孢噻肟或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素／β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素，或前二者之一联合大环内酯类抗菌药；③碳青霉烯类抗菌药；④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类抗菌药.CAP初始治疗后评价和处理初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价有效治疗反应 首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟. 凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。CAP初始治疗后评价和处理 1.如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服药. 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下： （1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。 （2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗。 （3）出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理。 （4）CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。出院标准 ：经有效治疗后，患者病情明显好转同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外） （1）体温正常超过24h （2）平静时心率≤100次/min （3）平静时呼吸≤24次/min （4）收缩压≥90mmHg （5）不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常 （6）可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。预防 戒烟、避免酗酒 预防接种肺炎链球菌疫苗和（或）流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。建议接种肺炎链球菌疫苗的人员体弱的儿童和成年人60岁以上老年人反复发生上呼吸道感染具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者建议接种肺炎链球菌疫苗的人员糖尿病患者；癌症患者；镰状细胞性贫血患者；霍奇金病患者；免疫系统功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治疗者；长期居住在养老院或其他护理机构者 灭活流感疫苗的接种范围较肺炎链球菌疫苗广泛一些， 建议接种的人员包括：60岁以上老年人；慢性病患者及体弱多病者；医疗卫生机构工作人员，特别是临床一线工作人员；小学生和幼儿园儿童；养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员；服务行业从业人员，特别是出租汽车司机，民航、铁路、公路交通的司乘人员，商业及旅游服务的从业人员等；经常出差或到国内外旅行的人员。CAP的新进展 抗菌药的耐药 新抗菌药 新的微生物的检测技术 管理与治疗 信息的管理中华医学会呼吸病学分会对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》进行了适当修改，