人工髋关节假体周围骨折

人工髋关节假体周围骨折★术中AND术后★股骨AND髋臼★常发生于术后6周-4年之间★55岁以上女性多见易患因素★术后患肢过度负重导致应力性骨折★外伤暴力★股骨干某处应力集中★假体松动、骨溶解★假体周围大量异位骨化★高龄、女性、骨质疏松诊断★外伤史，伤前髋部、大腿是否存在疼痛及疼痛的性质，伤前髋关节的功能如何。★无法负重行走、局部压痛、活动受限★影像学：高质量的髋关节及股骨正侧位片；CT可进一步发现骨折及假体松动，包括被假体、骨水泥遮盖的骨折线、透亮线或骨溶解★注意有无假体感染性松动导致骨折治疗目标★骨折愈合，保持良好的力线，获得假体的稳定★保留或增加骨储备，预防发生其他并发症★尽早下地活动进行功能锻炼Vancouver分型★骨折位置★假体稳定情况★剩余骨质质量A型（AG：累及大粗隆；AL：累及小粗隆）保守治疗：假体柄部位于骨折近远端髓腔内，有良好固定作用，骨折后一般无错位，属于稳定骨折。治疗：卧床休息，可早期保护下负重，AG型应避免主动髋关节外展。平均8周即可痊愈，无其他并发症。手术治疗AG型：明显移位的大转子骨折（大于2.5cm）或不愈合导致疼痛、不稳定或外展肌乏力时要考虑内固定。AL型：累及较大的股骨距，使内侧壁缺少支撑影响假体的稳定，则需要内固定。B1型保守治疗：不推荐，患者不能耐受长时间卧床的并发症，如死亡、肺部感染和褥疮等。非手术治疗发生骨不连的几率非常高，因为骨折不够稳定或骨折端存在骨水泥。所以目前保守治疗只应用于无法耐受手术患者。手术治疗（ORIF不翻修）争议 根据瑞典髋关节登记，切开复位内固定B1型骨折有 34%的失败率，如此高的失败率被归因于对股骨柄 的稳定性做出了错误的判断。一项研究显示，45例 放射学诊断为B1型骨折者，切开、脱位髋关节后发 现有20%的股骨柄却是松动的，需要翻修。因此， 有学者建议采用长柄翻修治疗B1型骨折，以避免将 B2型骨折诊断为B1型骨折带来的不良后果。B1型与B2/3型区别1.损伤前是否存在持续的腹股沟区域或者髋关节区域疼痛，在无负重状态下运动患肢是否存在疼痛。2.持续进展的肢体缩短，有持续感染的征象等。3.X 片与术后当即复查资料比较，可以发现股骨假体松动的证据（如沉降，环周的骨质透亮线，股骨假体头嵌顿与股骨截骨近端假体骨折端周围附着有较多的骨水泥等）手术治疗（翻修）B2型手术治疗：长柄股骨假体翻修1.骨质应尽可能保留2.确认骨折远端并行环扎术，以防在股骨扩髓或翻修假体插入股骨髓腔时导致骨折进一步扩展。3.建议在插入股骨柄后去除骨折端骨水泥，因为骨水泥的存在妨碍骨折端的骨性愈合。4.假体柄长度应足够长以达到远端固定，需延伸至骨折远端约2～3倍骨折处皮质骨直径。骨水泥长柄股骨假体需解剖复位，钢丝捆扎或钢板固定，防止骨水泥外溢于骨折块之间，影响愈合骨水泥长柄股骨假体非骨水泥长柄股骨假体组配锥形股骨假体远端假体部分与股骨骨干紧密结合；近端组配部分可对股骨颈的前后倾，长度进行调整。在固定骨干，获得旋转稳定性方面可获得较好的效果，同时可减少假体向前穿出B3型骨量不足：严重骨质疏松、严重骨溶解、粉碎性骨折等造成骨缺损手术治疗目的：不仅达到骨折愈合，还要恢复股骨近端骨量（植骨or股骨近端置换）手术治疗方法：异体骨嵌压植骨、异体骨假体复合物巨大型假体异体骨嵌压植骨髓腔扩髓准备时，股骨骨折远端的扩髓至少超过骨皮质直径的2倍。而后将异体植骨打压进入骨髓腔内，使用扩髓器重新扩张骨髓腔，将植入的骨质嵌压进入骨皮质，重建股骨骨干部位的骨质量。而后植入骨水泥型假体。异体骨假体复合物C型手术治疗：C型骨折发生于股骨柄的远端，切开复位内固定术可获得满意的疗效，钢板和环扎术。钢板的长度是一个重要的考虑因素。用一个短钢板可减少软组织解剖和手术时间，但会在股骨柄远端及钢板近端产生应力集中。因此，建议使用长钢板，使钢板近端与假体远端重叠，可减少应变、增加失效载荷。预防★治疗失败率高：Spina等报道的失败率为12.7%，主要原因为假体松动，骨不连，髋关节不稳，再骨折及感染。★并发症发生率高：文献报道，对假体周围骨折的患者，约 18% 会出现术后的并发症，包括出血，脱位，切口感染，深静脉血栓。★早期抗骨质疏松治疗：高龄患者，髋关节置换术后几乎伴随假体周围骨质的骨量丢失，早期干预可能是预防假体周围骨折的最佳方式。★对假体松动患者在发生骨折前就进行外科治疗。髋关节置换术后假体早期松动伴或不伴骨溶解经常无明显症状，应强调定期随访。多谢大家