危重患者营养支持

*营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！危重患者的营养支持 1.危重症与营养支持2.肠外营养支持3.肠内营养支持4.营养支持的相关问题5.危重病人营养支持原则1.危重症与营养支持 1.1流行病学 1.2营养不良 1.3营养支持概念 1.4危重病人营养支持目的 1.5危重病人营养支持时机 1.6营养支持途径与选择原则 1.7危重病人能量补充原则1.1流行病学 住院患者营养不良发生率40-60% 年龄>75岁住院患者营养不良发生率65% 呼吸道疾病营养不良发生率45% 恶性肿瘤营养不良发生率85% ICU患者营养不良发生率40-100%1.2营养不良 1原因 2分类特征 3结果 4筛查和食物的摄入量不足；营养物质吸收障碍；营养的需求量增加；营养素的丢失增加；入院时忽视了病人营养状态的评估。 1、消瘦型营养不良：为能量缺乏型。 表现为人体重明显下降、肌酐/身高指数 及其他人体测量值都较低，但血清蛋白水 平可基本正常。 2．低蛋白血症型营养不良：又称水肿型或 恶性营养不良：为蛋白质缺乏型。主要表现 为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫 功能下降，但人体测量指标值基本正常。 3、混合型营养不良：兼有上述两种类型的 特征，属蛋白质－能量缺乏型。系一种重的 营养不良，可伴有脏器功能障碍，感染及 并发症的发生率高，预后较差，是一种极 其严重而且危及生命的营养不良。低蛋白血症 血清总蛋白包括清蛋白和球蛋白两部分 血清总蛋白60-80g/l 血清清蛋白40-55g/l 血清总蛋白＜60g/l或清蛋白＜25g/l称为低蛋白血症营养消耗营养需求营养摄入营养不良并发症疾病 并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长营养不良的结果医疗费用增高1.病史营养不良的原因2.静态指标－－人体测量指标标准值%=×100％体重实测体重标准或平时体重体重下降和营养不良状况％标准值营养状况>90无营养不良80~90轻度营养不良60~80中度营养不良<60重度营养不良营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价体质指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高（㎡）20-25：正常>30：肥胖18-20：可能营养不良<18：营养不良男性BMI<10，女性BMI<12，死亡风险极大BMI<20，临床转归不佳老年人BMI<22即可提示营养不良1.3营养支持概念早期的临床营养支持多侧重于对热卡和基本营养素的补充，随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。1.4危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。1.5营养支持的时机1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。3、临床无大出血情况。4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。5、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；6、胆道梗阻解除。1.6营养支持途径与选择原则 根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（PN）与肠内营养营养支持（EN）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN），经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。1.7危重病人能量补充原则 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性”低热卡喂养。 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。2肠外营养支持（PN） 2.1应用指征； 2.2经肠外补充的主要营养素及其应用原则； 2.3肠外营养支持途径和选择原则。2.1应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（TPN）的途径。主要指 1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。 胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持 ①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质紊乱与酸碱失衡； ②严重肝功能衰竭，肝性脑病； ③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； ④严重高血糖尚未控制。2.2经肠外补充的主要营养素及其应用原则 【碳水化合物】 碳水化合物是非蛋白质热量的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。 【脂肪乳剂】 脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。 【氨基酸/蛋白质】： 一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1:1～1:3。重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。 【水、电解质的补充】 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。营养支持时应经常监测血生化指标。 【微营养素的补充（维生素与微量元素）】 重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加VitC、VitE和β-胡萝卜素等抗氧化物质。维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。2．3肠外营养支持途径与选择原则 ICU病人多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径。经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径。3肠内营养支持（EN） 3.1肠内营养应用指征禁忌征 3.2肠内营养途径选择与营养管放置 3.3肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 3.4肠内营养的并发症 3.5鼻十二指肠营养管3.1肠内营养应用指征肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 ，重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。 任何原因引起的腹内压增高所导致的心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍称为腹腔间室综合征（Abdominalcompartmentsyn-drome，简称ACS） （1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。 （2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。 （3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。（4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。经鼻胃管途径经鼻空肠置管经胃/空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。3．3肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位（30-45度）较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降。 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险。通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。 在肠内营养输注过程中，以下有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。3.4肠内营养的并发症 机械性并发症 感染性并发症 胃肠道并发症：恶心、呕吐、返流、误吸、腹胀、腹泻、便秘 代谢性并发症 3.5鼻十二指肠营养管 1营养管植入法 2肠内营养液的配置 3肠内营养给予方法 4营养管的护理3.5.1营养管置入法术前将营养管插入胃管侧孔，经鼻腔插入胃腔，术中将营养管与胃管分开，在营养管头端系一指套包好的“糖球”，由“糖球”导引将营养管头端送入十二指肠水平部以下，部分病人可直接由导丝导引置入，尾端在鼻孔外固定。3.5.2肠内营养液的配制（1）药厂生产的能全力、瑞素等营养液。（2）食品厂家生产的葡萄糖粉、奶粉等加适量盐配成营养液。（3）食物加工的米汤、肉汤、鱼汤等营养汤。3.5.3肠内营养给予方法 术后第2天经营养管注入5%GS40ml+10%KCL10ml，每天2～3次，以刺激肠蠕动；第3天营养液注入采用重力匀速滴注或泵持续泵入，总量约500ml，以50ml/h泵入；第4天约1000ml，以70ml/h泵入；第5天约1500ml，以100ml/h泵入，逐日根据患者情况调整，但每日总量不超过2000ml。同时根据管喂量适当调整输液量，但需保证每天的液体量在2500～3000ml。手术后第6、7天开始经口进流质饮食后，逐步增加口服量，营养液灌注量应逐渐减少，以过渡到顺利拔除十二指肠营养管。3.5.4营养管的护理（1）术前向患者宣传留置营养管带给患者的好处，术后应配合医生和护士保留好营养管，不要随意拔出。（2）术后检查营养管尾端是否用胶布固定好。（3）每次给完营养液后都应该用温开水冲洗营养管，以确保营养管的通畅无阻，冲洗完后再将营养管封闭，以免营养液或消化液经营养管倒流。（4）营养管的留置时间可依据患者术后恢复的情况而定，患者恢复良好则在术后10～14d拔除；若患者的声带麻痹，饮水呛咳，为了维持患者每天的液体量，则应该等到患者声带功能代偿，饮水不再呛咳后拔除，若患者术后发生吻合口瘘，不能经口进食，这时就完全靠营养管来给予患者肠内营养，直到吻合口瘘愈合并能经口进食后再拔除营养管。对于食管癌和贲门癌患者，均应考虑置入营养管，术后早期给予肠内营养，既维持了患者营养需要量，促进了伤口愈合，又减少了静脉输液的量和时间，而且减轻了患者的负担。4.营养支持的相关问题 4.1谷氨酰胺在重症病人的应用 4.2重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用。 接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率。 烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。 应激性高血糖是ICU中普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素直接影响各类重症病人的预后。 目标血糖控制在≤110mg～150mg/dl（6.1～8.3mmol/L）范围，可获得较好的改善危重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率。 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤150mg/dl，并应避免低血糖发生。危重病人营养支持原则 1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 2：重症病人的营养支持应尽早开始 3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(时机)危重病人能量补充原则——“允许性”低热卡 4：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。营养支持途径 5：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 6：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 7：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。肠外营养支持治疗 8：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。 9：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。 10：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。 肠外营养支持治疗12：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。13：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。14：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。11：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养