股骨近端骨折及治疗

股骨近段骨折分类与治疗大连市骨科医院王国华股骨近段骨折分类股骨头骨折股骨颈骨折转子间骨折转子下骨折股骨头骨折单纯股骨头骨折比较少见，常为髋关节损伤的一部分，常合并髋关节的脱位甚至髋臼的骨折股骨头骨折常用的Pipkin分类(合并后脱位)Ⅰ型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折Ⅱ型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折Ⅲ型：上述Ⅰ型或Ⅱ型后脱位同时伴股骨颈骨折Ⅳ型：上述Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型后脱位同时伴髋臼骨折                                                                                                                                              Fig.52-67Pipkinclassificationofposteriordislocationofhipwithfemoralheadfracture.A,TypeI:femoralheadfracturecaudadtofoveacapitis.B,TypeII:femoralheadfracturecephaladtofoveacapitis.C,TypeIII:typeIorIIfracturewithassociatedfemoralneckfracture.D,TypeIV:typeI,II,orIIIfracturewithassociatedacetabularfracture.(FromDeLeeJC:Fracturesanddislocationsofthehip.InRockwoodCAJr,GreenDP,BucholzRW,HeckmanJD,eds:RockwoodandGreen'sfracturesinadults,ed4,Philadelphia,1996,Lippincott-Raven.) 股骨头骨折分类股骨头骨折治疗原则无脱位，骨折无明显移位或压缩，卧床休息3周，扶双拐下地活动，长期卧床可能导致关节软骨缺血性坏死和僵硬。伴有脱位的骨折应立即复位，连续两次复位失败即应考虑手术，复位成功要复查X线及CT了解骨折位置大小及移位情况。骨折块明显塌陷，移位，嵌入关节间隙伴脱位而手术复位失败或合并神经损伤时，需立即手术治疗。股骨头骨折手术治疗骨折片较小，可予切除；骨折部塌陷者，应将其撬起，并以自体松质骨衬垫；骨折塌陷范围超过关节负重面一半，粉碎骨折难以施行内固定，或合并股骨颈骨折时，应考虑关节置换术。股骨头骨折手术治疗骨折较大，较厚时，松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉固定（螺钉头低于软骨面）；股骨头骨折手术治疗股骨颈骨折股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）股骨颈骨折分类（按骨折部位）头下型经颈型基底型股骨颈骨折分类（Pauwels分类法）内收型：Pauwels角大于50°外展型：Pauwels角小于30°Pauwels角：远端骨折线与髂嵴连线夹角角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。股骨颈骨折分类(Garden分类法)按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：无移位的完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位股骨颈骨折非手术治疗无移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手术者穿矫形鞋或皮牵引8－12周，3个月扶杖，6个月行走利点：愈合较快，损伤小弊点：卧床并发症骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。股骨颈骨折手术治疗（不切开关节囊）常用的有两类：多根空心钉、滑动加压螺钉加侧方钢板系统，后者一般还加用一枚另外的防旋转螺钉单纯髋加压螺钉固定的疗效比多根螺钉内固定的效果差，但是对于骨质疏松或外侧骨皮质粉碎的病人，使用侧方钢板、另加螺钉辅助固定可能有用，但在植入拉力螺钉之前，将辅助螺钉通过股骨颈植入至股骨头内。需要植入辅助螺钉，它能进一步防止股骨颈骨折出现旋转畸形。内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术1屈髋及至90°，沿股骨干纵轴向上牵引；2内旋、外展患肢3保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋股骨颈骨折手术治疗(切开关节囊)加压螺钉，螺纹针，带血管蒂的植骨股骨颈骨折手术治疗(切开关节囊)人工关节置换术适应症：老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨折不愈合或股骨头缺血性坏死，股骨颈病理性骨折，伴有股骨头完全脱位的股骨颈骨折等对新鲜有移位的股骨颈骨折患者行假体置换术优点⑴假体置换术允许术后即刻负重，使老年病人能重返活动，有利于预防卧床、不活动引起的并发症。⑵一期行人工假体置换术消除了股骨颈骨折骨不连、缺血性坏死的并发症。⑶对于有移位的股骨颈骨折，人工假体置换术与内固定术相比，前者可减低患者再手术率。对新鲜有移位的股骨颈骨折患者行假体置换术缺点⑴当切掉股骨头颈、代之以金属假体后，如果出现机械失败和感染，其挽救手术将变得比较复杂。⑵与不复杂的内固定手术相比，假体植入术一般手术更大、暴露更广、失血更多。转子间骨折多见于老年人属于关节囊外骨折很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死转子间骨折常用分类EvansⅠ型骨折的骨折线由小转子向上外方延伸，Ⅱ型为逆向斜行骨折，主要骨折线由小转子向外下方延伸转子骨折常用分类：Boyd将股骨转子周围骨折分为四型，涵盖了从股骨颈的关节囊以外部分至小转子下方5cm的所有骨折Boyd分类转子间骨折的非手术治疗基本已放弃使用内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少且轻。极少的例外是病人一般状况太差，难以耐受麻醉和手术打击，不能接受这一治疗。转子间骨折的手术治疗手术治疗的目的是要达到骨折端坚强和稳定的固定治疗前要通过X片确定转子间骨折是否稳定、复位能否恢复内侧和后侧皮质骨的完整性，这点很重要。小转子有较大的骨折块移位，说明后内侧有明显的皮质骨缺损，此种形状提示复位后骨折潜在不稳定。在极少的情况下，对于一些严重的粉碎性骨折，即使切开复位也很难获得解剖复位。此时，应通过截骨和移位方法，即使不能达到解剖复位，能获得稳定的复位也是明智的。但无论如何，如果既非解剖复位、复位又不稳定，这种情况是不能接受的。手术内固定选择股骨转子间骨折常用的内固定器有两大类：带侧方钢板的加压滑动髋螺钉和髓内装置。加压滑动髋螺钉:DHS，Richards钉等髓内装置：顺行髓内钉（Gamma钉，PFN，Recon钉等）逆行髓内钉（Ender和其他学者的，是从股骨髁向上经髓腔打入股骨颈，由于骨折不愈合和退钉等并发症，我们放弃了逆行髓内钉的使用，而使用顺行髓内钉）双轴加压钢板固定（BiaxialCompressionPlateFixation），Medoff认识到轴向加压是获得稳定所必需的，对的髋加压螺钉系统进行了改进，建议对不稳定的转子间骨折和转子下骨折用Medoff钢板固定。顺行髓内钉，如Gamma钉、髋髓内钉（intramedullaryhipscrew）、Russell-Taylor重建钉等，用于不稳定性转子间骨折的固定DHS（BoydⅡ型骨折）Recon钉Medoff钢板（不稳定的转子间骨折和转子下骨折）Ender钉Gamma钉对骨折线延伸至转子下的逆斜行骨折适用，用标准的髋加压螺钉不易处理。Gamma钉治疗转子间骨折3%～6%的病人在钉末端、或于远端锁钉处发生迟发性股骨骨折。为此，我们喜欢使用尾端达股骨髁上部位的长髓内钉PFN股骨近端髓内钉（ProximalFemoralNail）临床指征股骨转子间骨折股骨转子间反向骨折高位股骨转子下骨折PFN股骨近端髓内钉PFN股骨近端髓内钉股骨转子下骨折定义为发生于小转子至股骨干峡部之间的骨折，约占所有髋部骨折的10～30%恢复股骨长度、纠正旋转畸形及股骨头、颈的成角，恢复足够的外展张力和肌力，对获得最大程度的行走能力十分重要。转子下骨折Fielding分型1型骨折位于小转子水平，2型骨折位于小转子下2.5～5cm范围内，3型骨折位于小转子下5～7.5cm水平。Ⅰ型：骨折无移位的或移位小于2mmⅡ型：二分骨折Ⅱa型：横行骨折Ⅱb型：螺旋形骨折，小转子位于近端骨折块Ⅱc型：螺旋形骨折，小转子位于远端骨折块Ⅲ型：三分骨折Ⅲa型：三分螺旋形骨折，小转子是第三个骨折块的一部分Ⅲb型：三分螺旋形骨折，第三个骨折块为蝶形骨折块Ⅳ型：具有四个或四个以上骨折块的粉碎性骨折Ⅴ型：转子下-转子Seinsheimer根据骨折块的数量、位置及骨折线的形态提出了下面的分型系统转子下骨折的Russell-Taylor分型（依据小转子的连续性、骨折线向后方在大转子上的延伸是否累及梨状窝）Ⅰ型：骨折未延伸至梨状窝，ⅠA型：骨折碎块及骨折线起自小转子下方到股骨峡部，ⅠB型：骨折碎块和骨折线累及小转子、到股骨峡部。Ⅱ型：骨折线向近端延伸至大转子和梨状窝，ⅡA型：小转子无明显的碎块或骨折，ⅡB型：股骨内侧皮质有明显的碎块，小转子失去连续性。转子下骨折的Russell-Taylor分型股骨转子下骨折非手术治疗非手术治疗、如牵引曾用于转子下骨折的治疗，但其疗效各不相同。Velasco和Comfort；Waddell均曾使用非手术方法治疗转子下骨折，分别只在50%、36%的患者中取得满意疗效。但DeLee、Clanton及Rockwood使用保守方法治疗15例不宜手术或开放性骨折的患者，骨折全部愈合。股骨转子下骨折手术治疗髋加压螺钉和侧方钢板内固定是转子下骨折内固定的一种常用方法，治疗Russell-TaylorⅡ型转子下骨折，可获得满意固定，常用DCS，DHS，Medoff钢板（特别是对于骨折线未向下延伸到股骨干的骨折）等内侧支撑皮质无法恢复，应使用髓内钉（Gamma钉，Russll-Taylor重建髓内钉，PFN等）。间接复位、95°髁钢板固定转子下区的病理性骨折病人最好使用重建钉，它能保证整个股骨的稳定股骨转子下骨折手术治疗基于转子下骨折Russell-Taylor分型的治疗选择ⅠA梨状窝和小转子完整，标准的交锁髓内钉ⅠB梨状窝完整，小转子骨折，重建髓内钉ⅡA梨状窝骨折，小转子完整，髋滑动加压螺钉或重建髓内钉ⅡB梨状窝和小转子均骨折，髋滑动加压螺钉并植骨或重建髓内钉在Ⅰ型骨折，闭合植入髓内钉有减少对骨折部血管损伤的优点，而Ⅱ型骨折，因骨折部延伸至梨状窝，使闭合穿钉比较困难。A型骨折小转子是完整的，内侧稳定的可能性大，可选择钢板固定。股骨转子下骨折DCS内固定术前股骨转子下骨折DCS内固定术后股骨转子下骨折DHS内固定A，Russell-TaylorⅠB型股骨转子下骨折，小转子受累，梨状窝完整；B，闭合穿钉行骨折内固定术后A.Russell-TaylorⅡB型股骨转子下骨折，骨折线累及小转子和梨状窝；B.闭合穿钉骨折内固定术后；C.骨折固定术后6个月间接复位、95°髁钢板固定股骨干骨折合并股骨颈骨折治疗重建钉内固定无法修复的股骨近端骨折可行髋关节置换无法修复的股骨近端骨折可行髋关节置换Thankyouverymuch!Seeyounexttime!