多发伤病人护理查房

*多发伤护理查房院内进修护士张玲*病史* 患者吴子钧，男，49岁，主因于2018年3月3日17:34因车祸致全身多处疼痛，左下肢出血活动受限5小时由新晨医院转入我院，来时患者意识稍模糊，X线示：骨盆骨折伴耻骨上下支分离明显，左胫腓骨下段骨折，移位明显，插尿管见血尿，血压低予,予以补液后血压110/57mmHG,急诊在全麻下行做胫腓骨开放性骨折大清创+血管神经肌腱探查+骨折骨折复位外固定术，术毕口插管接气囊转入ICU立即给予心电监护，急查血,接呼吸机A/C模式辅助通气下呼吸13次/分，Fio2:40%,潮气量544ml,PEEP:5,T:36.0C,P:96次/分，BP:108/68mmHG,平均压：81mmHG，SPO2：99%，血糖：9.0mmol/L,瞳孔左2.5mm,右2.5mm，放射迟钝，ADL评分：0分，Braden评分：13分，导管滑脱风险评分：20分，病情变化评分：12分，跌倒坠床风险：2分.* 诊断为：1.左胫腓骨开放性骨折，2.左下肢皮肤撕脱伤伴皮肤擦伤，3.骨盆骨折.4.创伤性失血性休克。 既往史：高血压病阳性体征 X线示：骨盆骨折伴耻骨上下支分离明显，左胫腓骨下段骨折， 骨盆挤压实验；骨盆挤压痛（+）*病情观察要点 生命体征的观察 气道的护理 并发症的预防和观察 尿量的观察 特殊药物的效果、反应和输血的观察 心理状态 肠内营养的护理 基础护理 引领管的护理 **护理诊断体液不足呼吸模式改变气体交换受损清理呼吸道无效有效循环血量不足舒适的改变-疼痛有营养失衡的危险皮肤完整性受损潜在并发症：有深静脉血栓形成的危险进食模式改变有引流效能降低的危险潜在并发症：便秘潜在并发症：感染*与多发伤有关一、有效循环血量不足 遵医嘱予以新的监护、吸氧。 密切观察生命体征，神志、瞳孔、尿量、末梢血供、皮肤色泽、皮肤温度。 遵医嘱立即予以建立静脉通道抗休克、输血对症疗，严密观察输血后反应情况。 严密24小时出入量，观察尿量情况。*与多发性损伤有关二、气体交换受损 遵医嘱予以口插管接呼吸机辅助通气，做好相应的护理。 遵医嘱予以吸氧，定时复查动脉血气。 及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。 密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化。*评价 2018-03-411:00AM有创呼吸机辅助呼吸,模式为A/C，F14次/分，VT544ml，Peep5cmH2O，FiO240%动脉血气示：PH7.31，PCO238mmHg,6PO2126.7mmHg,PaCO2mmHg，SPO298％。*与失血过多有关三、体液不足 迅速建立中心静脉与外周静脉通路。 遵医嘱予快速补液，输悬浮红细胞。 快速输入胶体、等渗盐水。 密切监测中心静脉压、血压变化、尿量的变化。*评价 2018-03-323：55患者皮肤红润，BP119/72mmHg，CVP10cmH2O*与机械通气有关四、呼吸模式改变密切检测生命体征变化，发现异常及时医生并及时处理。保持室内空气新鲜，温度适宜，定时开窗通风，限制陪客探视。病情允许时抬高床头30°。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，及时倾倒冷凝水，适宜的气道湿化。吸痰时，注意无菌原则，吸痰前后给予纯氧。观察呼吸机运行情况，及时处理报警。*与气管插管、咳嗽、排痰受限有关五、清理呼吸道无效密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。按需吸痰，适宜的气道湿化。密切观察病人的呼吸、面色、意识变化。病情允许时抬高床头30°。吸痰前后给予纯氧，每次吸痰不超过15s,防止闹缺氧。观察呼吸机运行情况，及时处理报警。*评价 2018-03-47AM患者呈镇静状态，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音，SPO298%。T37.3℃,白细胞22.4×109/L*与外伤骨折有关六、舒适的改变----疼痛 遵医嘱给予镇痛镇静剂：瑞芬太尼、力月西微泵等应用 保持床单位清洁干燥，舒适体位。 进行护理操作时动作应轻柔。*评价 2013-3-41：20予以瑞芬太尼、力月西静脉泵入，患者安静*与外伤骨折有关七、进食模式改变 向患者家属告知目的。 妥善固定胃管，防止扭曲滑脱。 保持口腔清洁，每日两次口腔护理。*与多发创伤、被动体位及卧床有关八、皮肤完整性受损 皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。 受压部位给予减压贴应用。 保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。 加强营养。*评价 2013-3-5双下肢多处皮擦伤已结痂，左膝基座小腿敷料包扎*与创伤后机体高代谢状态、肠功能障碍、不能进食有关九、营养失衡的危险1.遵医嘱给予肠道外营养如静脉滴注复方氨基酸，维生素，葡萄糖酸钙等，鼻饲肠内营养。2.营养状况的监测:评估病人的营养状况，包括每天的摄入量和实验室有关指标的变化。*评价 2018-3-310AM白蛋白21g/L钾5.41mol/L钙1.83mol/L2018-3-48AM白蛋白30g/L钾5.40mol/L钙2.14mol/L*与患者保留导尿，左下肢置切口内引流管有关十、有引流效能降低的危险1.妥善固定引流管，放置适当位置，严格交接班，班班保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠、堵塞。2.密切观察引流量的颜色、性质、量，定时挤压。3.使用约束带，固定上肢，翻身时，动作应轻柔。4.准确记录引流量。*与绝对卧床活动量减少有关十一、便秘1.每天顺结肠方向按摩腹部，以增加肠蠕动，促进排便。2.使用开塞露通便治疗。*与留置各种管路、开放性损伤有关十二、有感染的危险1.评估引起感染的危险因素。2.密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。3.保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。4.做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。5.遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。*评价 2018-3-48AM患者T：37.3℃，白细胞24×109/L,患者痰液呈白色。*与多发伤长期卧床有关1每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、温度变化。2抬高患肢15°～30°，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有异常及时通知医生3给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。十三、有深静脉血栓形成的危险* 评价： 患者转科前未发生深静脉血栓*大纲 相关定义 致伤因素 临床特点 辅助检查 诊断标准 处理原则 护理 体检 护理问题 预期目标 护理措施 评价*多发伤相关知识*多发伤定义多发伤是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位的损伤威胁生命,它不是各部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。*鉴别概念 致伤因素 受伤部位 复合伤 两种 一个或多个解剖部位 多发伤 一种 多个解剖部位 多处伤 一种 同一解剖部位的两处以上多发伤致伤因素交通事故伤：各种交通工具。坠落伤：高处坠落。钝器伤：钝器打击等。挤压伤：重物、塌方等。穿通伤：锐器、枪械等。烧伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。运动伤：扭挫伤。*多发伤的特点伤因复杂伤情重，范围广休克多，变化快应激反应重感染率高MODS发生率高难处理，易漏诊致残率、死亡率高伤情评估 危及生命的伤情评估：气道情况、呼吸情况、循环情况、中枢神经系统情况 全身伤情评估：检查诊断时可以参考CRASHPLAN，即心脏（cardiac）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、脊髓（spine）、头颅（head）、骨盆（pelvis）、四肢（limbs）、动脉（arteries）、神经（nerves）。**辅助检查X线检查超声检查CT及MRI内镜检查各种穿刺术*诊断标准1颅脑创伤2颌面创伤3颈部创伤4胸部创伤5腹部创伤6骨盆部创伤7泌尿系创伤8脊柱创伤肢体创伤10软组织创伤凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤*多发伤处理的四项原则www.thmemgallery.comCompanyLogo一、第一时间必须寻找解除危及生命的损伤C现场救护脱离危险环境解除呼吸道梗阻保存好离断肢体处理创伤性气胸处理活动性出血FHGE伤口处理抗休克现场观察CompanyLogo*二、危重者优先伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。*三、改变诊疗模式由平时的诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻，称之为“黄金时间”，故要集中精力做抢救。*四、遵循“救命第一,保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则*多发伤的护理（一）现场急救护理（二）安全转运和途中监护（三）院内急救护理（四）各系统的监测及护理（五）实验室监测*一现场急救护理近年来的大量临床实践表明,创伤发生后1小时若能得到及时、有效的救治,将明显提高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率将大大提高,因而创伤发生后第一个小时又被称为“黄金1小时”。* 二安全转运和途中监护 转运技术:身体平衡,注意安全. 途中监护:实施生命支持和途中全程监护,严密观察病情变化，保证管道畅通。* 三院内急救护理 1实施检诊程序，及早明确诊断 2.建立静脉通道 3.有效止血  4.给予心电监测 5.辅助检查  6.做好术前准备 * 四各系统的监测及护理 1.呼吸系统监护 2.循环系统监护 3.肾功能监护 4.中枢神经系统监护* 五实验室监测 1尿液监测 2血常规 3电解质 4血气分析 5血糖 6血乳糖*