尖锐湿疣的治疗新进展

HPV感染的治疗新进展华山医院皮肤性病科陆小年人类乳头瘤病毒Humanpapillomavirus属DNA病毒直径55nm无脂蛋白包膜，由72个病毒壳粒构成对称20面体基因组为环状双链DNA，其开放阅读框架（ORFs）E6、E7、E1、E2、E4、E5、L1、L2及E3、E8及相应编码蛋白受到关注人类乳头瘤病毒Humanpapillomavirus分型目前采用新分型(E6、E7、L1<90%)迄今已发现100多种不同的型别人类乳头瘤病毒Humanpapillomavirus有各自特殊的解剖部位易感性 有的易感皮肤、有的易感粘膜 引起不同部位感染及不同病种不同型HPV：不同型HPV引起不同部位感染及不同病种掌跖疣寻常疣扁平疣尖锐湿疣疣状表皮发育不良局灶性上皮增生肿瘤（良性、恶性）：宫颈、阴道、阴茎上皮内瘤形成、宫颈癌、喉癌、口腔乳头瘤、皮肤鳞状细胞癌、鲍温样丘疹病……人类乳头瘤病毒Humanpapillomavirus人类乳头瘤病毒Humanpapillomavirus至少35个型可感染泌尿生殖道上皮致病谱核酸技术可检测的亚临床感染(潜伏感染)组织细胞学技术可检测的亚临床感染尖锐湿疣不典型增生，原位癌，鲍温样丘疹病鳞状细胞癌……人类乳头瘤病毒Humanpapillomavirus尖锐湿疣－HPV6、11、16、18、30、31、33、35、42、43……低危型－HPV6、11、42、43……高危型－HPV16、18、31、33、35……潜在致癌性（HPV16、18、31－宫颈癌）HPV-宫颈癌一项宫颈HPVDNA检测正常宫颈组织10.2％－40.0％CIN组织64.4%-90.9%宫颈癌组织99%以上常见HPV16/18/31传播途径直接传播间接传播？病毒污染物 直接性传播患者，亚临床感染者 直接非性传播自体传染、新生儿经产道受染…传播途径皮肤损伤表皮疣性传播生殖器疣母婴传播新生儿呼吸道乳头瘤医源性传播喉乳头瘤（激光治疗中产生的气化物内含有HPV-DNA）发病的危险因素性行为：免疫抑制：HIV感染：20-40岁发病率较高随着年龄增加，流行率稳步下降妊娠期间的HPV检出率高，产后HPV检出率下降多性伴、滥交、过早性交……HPV感染和与HPV有关的癌似乎是慢性免疫功能抑制的晚期并发症肾异体移植者中患CA的危险性增加发生HPV感染及HPV相关肿瘤的机率增加年龄与妊娠、口服避孕药：发病机制感染皮肤粘膜鳞状上皮细胞，HPV进入基底细胞，HPVDNA表达引起角质形成细胞和血管增生。ORF早期区E1－E8：复制、转化晚期区L1，L2：增殖、复制潜伏于基底细胞间复制于表皮细胞层侵入表皮细胞核表皮细胞迅速分裂病毒繁殖及播散特征性乳头瘤HPV感染发病机制后期病毒主要集中在颗粒层中的细胞核内在表皮的颗粒层出现空泡细胞增多组织学上正常的上皮细胞也有HPV治疗后残余的DNA可导致复发发病机制HPV的特点 不经血流扩散，仅在局部引起潜伏感染（亚临床感染）和乳头瘤等皮损 在感染上皮细胞后只能刺激机体产生一种相对较弱的免疫应答HPV与免疫免疫逃逸机制 天然免疫HPV影响感染的角质形成细胞IFN的诱生及信号转导下调IL－18的表达NK细胞、巨嗜细胞吞噬功能下降HPV与免疫免疫逃逸机制 获得性免疫HPV通过各种方式干扰有效的细胞免疫应答 抗原的捕获和呈递 特异性细胞免疫－－角质形成细胞成为HPV感染的豁免区，病毒复制的加工场所HPV与免疫血清特异性抗体： 持续时间短暂 缺乏中和保护功能 产生缓慢HPV与免疫疣体消退有赖于：迟发性超敏反应样局部免疫应答与机体的免疫应答密切相关HPV感染后皮损的发生、发展及消退发病特点三种表现： 尖锐湿疣 亚临床感染 潜伏感染（隐性感染） 潜伏期：3周－10个月以上 是否发病取决于：病毒－机体发病特点部位生殖器部位最常见皮损特点与部位有关自觉症状不明显 少见的HPV感染呼吸道乳头瘤结膜乳头瘤口腔灶性上皮增生口唇和阴茎同患尖锐湿疣易复发原因：治疗不彻底（亚临床感染）患者的细胞免疫功能显著异常对HPV有遗传易感性发病特点HPV早期自然消失HPV持续存在疣体逐渐消退疣体逐渐增多增大后期消退复发 转归：发病特点检查 细胞学和组织学检查宫颈涂片:空泡化细胞和角化不良细胞 分子生物学检查核酸杂交和扩增技术（PCR和LCR）－HPV检测的金标准 阴道镜检查和组织病理实验室检查 阴道镜检查和组织病理组织学特征：－棘层肥厚（早期基因表达）和颗粒层、棘层上部空泡化细胞（晚期基因表达）－角化不全、角化过度、乳头瘤样增生、皮突增粗延长结合临床实验室检查 阴道镜检查和组织病理宫颈上皮内瘤样病变（CIN）－宫颈不典型增生CINⅠ级－细胞异型性轻，异型细胞仅占上皮层的下1/3CINⅡ级－细胞异型性明显，异型细胞限于上皮层的下2/3。CINⅢ级－细胞异型性显著，异型细胞几乎累及或全部累及上皮层治疗进展 针对HPV病毒的治疗 针对病损的治疗 针对免疫系统相关参与机制的治疗抗增殖剂：抗增殖剂：治疗进展抗增殖剂 鬼臼毒素/足叶草毒素 通过连接微管的亚单位阻滞细胞的有丝分裂来发挥作用 0.5%浓度，每天二次，每周三天的治疗方法－－有效，较少有全身毒性 一个358例的随机临床试验，足叶草毒素的霜剂和溶液的性价远高于鬼臼毒素抗增殖剂：抗增殖剂：治疗进展抗增殖剂：抗增殖剂：抗增殖剂 5-氟脲嘧啶 细胞毒性药物，通过抑制核酸合成发挥作用的嘧啶拮抗剂 5%浓度的霜剂运用多年，但显著的炎症反应限制了在外生殖器的运用，这可能是由于诱导了迟发型过敏反应治疗进展抗增殖剂：抗增殖剂：抗增殖剂 西多福定 无环核苷衍生物，对DNA病毒有广谱杀毒活性 首次报道－－三名严重复发性肛门生殖器疣的患者局部运用了0.1%的西多福定后完全清除 一项随机双盲对照研究1%凝胶，一天一次，与安慰剂对照，显示有效率为47%：0% 西多福定凝胶最初是被开发作为生殖器疣治疗的一种研究性药物，但是进一步的商业开发受到了限制治疗进展抗增殖剂：抗增殖剂：去除疣体 三氯醋酸（TCA）一种对疣体的局部破坏治疗80％－90%的溶液直接涂于疣体表面TCA几乎不会引起明显的真皮损伤或结痂，但在系带区域使用还是需特别小心局部的烧灼感明显，通常在2-5分钟后缓解没有全身反应，可以用于治疗妊娠期的生殖器疣治疗进展抗增殖剂：抗增殖剂：去除疣体 冷冻治疗又是一项是用于妊娠期妇女的安全有效的治疗方法 激光治疗 高频电刀 外科手术 光动力治疗（PDT）基础:光、光敏剂和氧的相互作用 原理:被生物体组织、细胞吸收后的光敏剂，经特定波长的激光照射，能吸收该波长的光能，处于激发状态，与氧分子作用后产生具有细胞毒作用的单线态氧和自由基，杀伤生物体细胞PDTPDT光动力学效应： 物理效应：光敏剂聚集的靶组织在一定光源照射下可释放荧光，通过其光谱可进行荧光诊断 化学效应：1.单态氧2.其他自由基 生物效应：机体免疫效应，靶组织凋亡PDT三要素－1.光敏剂70年代和80年代早期研发的卟啉等光敏剂称为第一代光敏剂（如Photofrin）， 组分复杂，稳定性差，易引起皮肤光敏反应，避光时间长。80年代后期制成的卟啉衍生物或合成物称为第二代光敏剂（如：ALA）ALA甘氨酸+琥珀酰辅酶AALA合成酶ALA一原卟啉Ⅸ亚铁鏊和酶铁亚铁血红素负反馈给药（光敏剂）途径 静脉注射 外用 口服 由于光敏剂能在一些病理组织或皮肤网状内皮系统富集或滞留，利用激光在局部激活，杀死病变细胞，因此具有疗效确切、全身毒性低等优点。PDT三要素－2.光源 激光：其单色性好、方向性好、亮度高、相干性好及可控性好。铜、金蒸气激光器、氩离子激光器、染料激光器、半导体激光器等等 光源选择：波长、功率密度和能量密度光源 波长：1。不同的波长对组织有不同的穿透深度630nm﹤0.5cm，700nm0.8cm，800nm1cm2。吸收光谱有时和作用光谱不一致。最大吸收波长，不一定就是最佳治疗波长。这有可能是在治疗中最大吸收波长对光敏剂的光漂白作用也很强。光源 功率密度：功率密度大，光漂白作用越强，工作性能差。 能量密度：疾病，皮损，部位，患者情况。光源 ①激光波长在450~1000nm之间，治疗表浅病变一般选用绿光和黄光，治疗深部病变或瘤体较大的肿瘤多选择红光和近红外光； ②激光波长应与所选用的光敏剂吸收峰有最大限度的重叠； ③由于PDT需要大光斑照射或多光路输出，照射持续时间长，激光器应具有较大的输出功率和稳定的工作性能。PDT三要素－3.氧 参与光动力作用的重要反应物，所以组织中氧的浓度对光动力的效果起着很重要的作用。 组织中的氧浓度持续下降，这样就使得单态氧的产率下降,影响PDT疗效。 不同光敏剂对氧的依赖不同，Photofrin较明显。ALA光动力治疗尖锐湿疣的理论基础 尖锐湿疣细胞有着增生活跃等与癌细胞相似的特点，ALA能够选择性地在尖锐湿疣细胞中分布和累积，加以特定波长和能量的光波照射，可以选择性的杀死尖锐湿疣细胞，而不损害周围正常组织细胞。尤其对亚临床状态的感染也有可能清除，从而降低复发率。 5-氨基酮戊酸（ALA）是近年来开发的第2代光敏剂，是一种体内血红蛋白合成过程的前身物 正常情况下，ALA在细胞内的量很小，本身不产生光敏性 外源性ALA进入体内后，可被增生活跃的细胞选择性吸收并积累，并在细胞内转化为卟啉IX（PpIX）等卟啉类物质。 细胞内的PpIX是一种很强的光敏剂，经过特定波长的红光照射后即发生光动力反应，产生活性氧如单线态氧等而杀死增生活跃的细胞，而临近正常组织则不受任何影响。PDT应用StefanakiIM等用ALA-PDT治疗12例成年尖锐湿疣患者，以多光谱图像系统测定原卟啉Ⅸ的荧光强度来估计最佳照射时间（外用ALA后6-11h），使用波长400-800nm的连续性激光，照射量70-100J/cm2,随访12月治愈率72.9％。PDT应用 荧光诊断:利用光动力效应中的物理效应观察亚临床感染，协助治疗及判断预后可行性及可靠性均需进一步研究PDT应用 王秀丽等治疗164例尿道尖锐湿疣，治愈率达95%，电镜下可观察到角质形成细胞坏死及凋亡。治疗进展免疫治疗 干扰素 抗病毒、免疫调节、抗增殖活性 研究报道不一 系统治疗有剂量相关性副反应，病损内治疗有较高的局部浓度，而没有系统副反应 不显著的功效、运用中的不方便及昂贵的价格限制其作为生殖器疣的独立治疗方法的可能性，成为较多常规治疗方法的辅助治疗方法。治疗进展免疫治疗 咪喹莫特TLR7的直接激动剂，具有免疫调节，抗病毒，抗肿瘤增生的活性作用机制1、诱导人体自身的天然免疫和特异性免疫反应，产生对HPV具有针对性的免疫应答；2、病灶清除后，能够在局部建立免疫记忆效应，显著降低HPV复感率。3、治疗HPV亚临床感染有特别的优势；4、只在用药局部产生作用，对全身免疫系统无影响；活化的T-淋巴细胞在疣体附近停止移动，并被感染部位吸附（4）T细胞杀灭HPV感染细胞，单核细胞和巨噬细胞清除细胞碎片（5）结束疣体组织缩小，病变部位修复（6）α—干扰素抑制HPV病毒增殖、降低HPV感染角化细胞增生细胞因子激活树突状细胞吞噬HPV抗原树突状细胞向淋巴结转移，将加工处理的HPV抗原呈递给T-淋巴细胞（2）HPV特异T-淋巴细胞识别抗原后增殖并进入血液（3）开始：（1）应用5%咪喹莫特乳膏非特异性免疫刺激产生α—干扰素等细胞因子细胞介导免疫（特异性免疫）作用机制权威机构推荐 咪喹莫特是全球第一个可供患者自用的外用免疫调节剂 是美国FDA批准的第一个用于治疗尖锐湿疣的外用免疫调节剂 被《2002年CDC性传播疾病治疗指南》《欧洲性传播疾病治疗指南》《2000年中国性传播疾病治疗指南》纳入尖锐湿疣标准治疗方案的推荐药品。咪喹莫特的细胞动力学研究细胞介素（pg/ml）2000150010005000IFNTNFIL-1βIL-8IL-6时间（小时）0510152025050100150200250干扰素（U/ml）★用药后2小时可检测到细胞因子★α-干扰素浓度持续稳定24小时★干扰素浓度在6～8h后持续升高国内多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照Ⅲ期临床试验P=0.0000临床研究激光治疗联合明欣利迪可显著降低尖锐湿疣复发率n＝64治疗组：激光＋明欣利迪，n＝28对照组：激光，n＝36咪喹莫特常见局部副反应局部常发生糜烂、瘙痒、烧灼感。较少见的有刺激、硬结、结痂、触痛和疼痛。 这些副作用是因为咪喹莫特对免疫系统的作用所造成的。最可能是由于细胞因子诱发的炎症和/或一种免疫反应. 5%咪喹并无对正常皮肤原发刺激性.病人应了解这些副作用，且在出现较重反应后停止治疗。治疗中没有发现系统不良反应；无干扰素的发热、呕吐及流感样等全身副反应；疣体清除后，局部皮肤不留瘢痕。治疗生殖器疣的推荐方案：HPV亚临床感染（5%醋酸白实验阳性）临睡前清洗双手疣体部位均匀涂药隔一日简单用药清洗掉局部保留6～8小时使用方法轻松除疣注意事项 在治疗中，如果局部发生任何反应而不能使用药物时，允许休息1-7天(皮损消退率与停药的时间的长短无关)。 在用任何药物或手术治疗尖锐湿疣后，待局部创面恢复后方可使用。 避免接触眼睛、口、鼻等处。治疗进展免疫治疗 疫苗 研究成为热点 多种疫苗建立动物模型，进入临床试验 治疗性疫苗和预防性疫苗治疗进展免疫治疗 疫苗 治疗性疫苗：多肽疫苗、嵌合性乳头瘤病毒病毒样颗粒疫苗、蛋白疫苗、核酸疫苗病毒载体疫苗、细菌甾体疫苗、细胞疫苗 预防性疫苗：HPV病毒样颗粒、预防性核酸疫苗