慢性便秘的影像学诊断

福建协和医院结直肠外科浅谈功能性便秘影像学诊断福建协和医院结直肠外科功能性便秘(FC)：一组以排便次数减少,排便困难或排便不尽感,粪便干结、坚硬为主诉的症候群。福建协和医院结直肠外科慢性功能性便秘临床分类:福建协和医院结直肠外科影响学检查：MR排粪造影术排粪造影排粪、盆腔、小肠、阴道、膀胱同步造影同步排粪造影和盆腔造影胃肠通过时间测定盆腔造影便秘胃肠通过时间测定：颗粒法结肠传输试验；钡餐法胃肠传输试验。福建协和医院结直肠外科福建协和医院结直肠外科颗粒法结肠传输试验：一般口服20枚不透X线的颗粒状标志物，每隔24小时摄腹平片一张，正常人在72小时内排出80%标志物。福建协和医院结直肠外科读片:福建协和医院结直肠外科运输指数(TransitIndex,TI):T1越大,越接近于1,出口梗阻可能性越大;T1越小,越接近于0,结肠无力可能性越大。TI=第三天直乙部标志物数/第三天全大肠标志物数福建协和医院结直肠外科缺点：其在胃肠道内的运输情况不能完全代食糜及粪便的运输情况。无法分别观察胃、小肠、结肠、直肠的通过时间。福建协和医院结直肠外科慢传输型：福建协和医院结直肠外科出口梗阻型：福建协和医院结直肠外科钡餐法胃肠传输试验：做法：40g硫酸钡+8ml水调成钡糊。受试者一次吞服上述钡糊后，于2、4、6、8、10、12、24、36、48、72小时摄腹部平片，钡排出后停止摄片，72小时仍未排出者，每24小时摄片一张。在腹部透视的协同下，当钡进入直肠后，每2小时摄腹平片一张，共5张。福建协和医院结直肠外科福建协和医院结直肠外科制定如下标准:1.胃排空缓慢:超过6小时胃未排空者;2.小肠传输缓慢:超过10小时钡仍在小肠内存留者;3.结肠传输缓慢:超过60小时钡仍在结肠内存留者;4.直肠排空障碍:在直肠内存留>8小时。福建协和医院结直肠外科优点：钡在消化道内的运行过程可以代表食糜和食物残渣在胃肠道内的运行过程。福建协和医院结直肠外科健康人：福建协和医院结直肠外科福建协和医院结直肠外科全消化道慢传输型便秘:福建协和医院结直肠外科福建协和医院结直肠外科结肠慢传输型便秘:福建协和医院结直肠外科出口梗阻型便秘:福建协和医院结直肠外科结直肠混合型便秘:福建协和医院结直肠外科排粪造影(BD)：是一种模拟排粪过程研究直肠、盆底有关排粪动静态变化影像学的造影方法;对诊断直肠排空障碍型慢性便秘有重要的价值，如直肠前膨出、直肠内套叠、直肠黏膜内脱垂、盆底疝、盆底痉挛、耻骨直肠肌肥厚等均可做出诊断。排粪造影(BD)：适应症:1.有排便障碍的患者，尤其是便秘和排便梗阻的患者;2.结肠无力的患者在切除结肠之前常进行排便造影以除外盆底功能障碍;3.孤立性直肠溃疡综合征或直肠疼痛的患者。禁忌症:由于直肠角在控制排便中的重要性是一个有争议的问题，在评价肛门失禁患者中的作用还不清楚。福建协和医院结直肠外科福建协和医院结直肠外科读片方法:1.肛管轴线，2.直肠轴线，3.近似直肠轴线，4.耻尾线，5.肛上距，6.乙耻距，7.骶直间距直肠静息相测量项目：1)肛直角(ARA)：多用近似直肠轴线与肛管轴线的夹角，该角易划且准。福建协和医院结直肠外科福建协和医院结直肠外科2)耻尾线肛上距(DUAC)：耻尾线为耻骨联合下缘至尾骨尖的连线，它基本相当于盆底的解剖位置。肛管上部即肛管直肠接合部，正常平静时刚巧位于耻尾线下缘。肛上距为肛管上部中点至耻尾线的垂直距。该点在耻尾线以上为负值，以下为正值。正常参考值：正常人<30mm，经产妇放<35mm。福建协和医院结直肠外科3)乙耻距和小耻距：分别为充钡的乙状结肠和小肠最下曲的下缘与耻尾线的垂直距。同肛上距一样也是上为负下为正。正常参考值：正常、力排均为负值。临床意义：小肠及乙状结肠下缘超过耻尾线为盆底疝或内脏下垂福建协和医院结直肠外科4)骶直间距：为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离。分别测量S2、S3、S4、骶尾关节和尾骨尖五个位置。正常参考值：正常<10mm。临床意义：骶直分离(S-RS)：力排时第3骶椎水平处骶直间距>20ｍｍ，且直肠近段向前下移位并折屈成角，部分小肠位于骶直间，直肠亦可左右折屈而影响排粪。福建协和医院结直肠外科5)耻骨直肠肌长度：耻骨直肠肌于肛直交界处后方压迹至耻骨的距离。福建协和医院结直肠外科耻骨直肠肌长度正常参考值静态14~16cm力排15~18cm提肛12~15cm直肠前突(RC):“RC”的长度：“RC”的深度：由突出的顶点向长度弧线的最突点作一连线,该线即为“RC”的深度。“RC”的深度分度：轻度:6~15mm;中度:16~30mm;重度:>31mm。福建协和医院结直肠外科直肠前突(RC):福建协和医院结直肠外科福建协和医院结直肠外科直肠粘膜内套叠:远端直肠粘膜扭曲，走行不规则，钩角征明显。福建协和医院结直肠外科直肠远端粘膜脱垂：直肠远端粘膜扭曲、脱出福建协和医院结直肠外科福建协和医院结直肠外科直肠远端膨大症：直肠远端宽度增大福建协和医院结直肠外科直肠炎合并直肠前突：直肠粘膜增粗增厚；直肠前壁中度突出；6～15ｍｍ为轻度；16～30ｍｍ为中度；≥31ｍｍ者为重度。福建协和医院结直肠外科直肠前突：直肠前壁囊袋样突出6～15ｍｍ为轻度；16～30ｍｍ为中度；≥31ｍｍ者为重度。福建协和医院结直肠外科直肠前突、远端内套合并骶直分离排粪造影检查粘膜相示：直肠前壁囊袋样突出并有少量钡剂残留，骶直间距增大，直肠向前成角，远端可见沟形粘膜内套。福建协和医院结直肠外科小肠疝：小肠紧贴直肠前壁向下移位至肛管直肠交接部。耻骨直肠肌肥厚:福建协和医院结直肠外科福建协和医院结直肠外科盆底疝:排粪造影检查示：结肠及小肠位置下降压迫直肠前壁。福建协和医院结直肠外科盆底疝合并耻骨直肠肌肥厚:乙状结肠向后下方移位，占据直肠宽度之3/4，耻骨直肠肌切迹明显，肛管位置上抬。“搁架征”：充盈的直肠可见受压变细、上抬，直肠好似放在一个台上。“搁架征”是诊断耻直肌肥厚的直接征象。福建协和医院结直肠外科盆底痉挛综合征(SPFS)：“RC”+耻骨直肠肌肥厚综合症“鹅征”：即将力排片竖放显示：前突为鹅头肛管为鹅嘴痉挛变细的直肠远段为鹅颈直肠近段及乙状结肠似鹅身尾宛如一正在游泳中的鹅。我们称其为鹅征。MR排粪造影术:MR排粪造影术是目前盆底研究最佳的影像检查手段;多相位矢状面影像可供全面排粪时盆腔器官的运动和盆底形态变化;可定量评价排粪速度和完整性.福建协和医院结直肠外科直肠脱垂:福建协和医院结直肠外科直肠前突：福建协和医院结直肠外科耻骨直肠肌痉挛综合征:福建协和医院结直肠外科其他辅助检查：盆腔造影同步排粪造影和盆腔造影排粪、盆腔、小肠、阴道、膀胱同步造影等福建协和医院结直肠外科福建协和医院结直肠外科谢谢Thanks福建协和医院结直肠外科盆底疝合并直肠粘膜内套叠排粪造影检查正位黏膜相示：乙状结肠位置下降至肛管直肠交接部，直肠远端可见沟形粘膜套叠。福建协和医院结直肠外科读片方法:（i）耻尾线（ii）肛门中线（iii）直肠后线直肠静息相耻尾线肛上距福建协和医院结直肠外科福建协和医院结直肠外科TPN的实现营养生理学对人体正常和疾病时的代谢特点和营养需要量的研究成果各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨基酸和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生产；硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技术的开发。TPN福建协和医院结直肠外科应用TPN对治疗有益A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN福建协和医院结直肠外科应用TPN对治疗有益A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN福建协和医院结直肠外科胃肠道功能正常，适应肠内营养。需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人TPN禁忌证心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN福建协和医院结直肠外科营养支持应用图营养评估胃肠功能有EN胃肠功能特殊配方标准营养素受限正常部分PN补充过渡至EN营养素耐受适时过渡至经口喂养适时过渡至全面的配方及经口喂养无PN短期外周PN胃肠功能恢复中心PN长期或液体限制弥漫性腹膜炎肠梗阻顽固性呕吐肠麻痹顽固性腹泻“Ifthegutworks,useit.”福建协和医院结直肠外科TPN组成葡萄糖1.肠外营养的主要能源物质。2.机体所有组织、器官都能利用葡萄糖。3.高浓度（25％，50％）葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输注。4.来源丰富，价格低廉，监测方便。5.50％～70％的非蛋白热量，<7g/kg/d。福建协和医院结直肠外科TPN组成脂肪乳剂1.高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的2.3倍，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达50％，<2g/kg/d。2.颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症；3.肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；4.价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。福建协和医院结直肠外科TPN组成脂肪乳剂6.脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d7.LCT包含EFA，MCT不含EFA，代谢过程不依赖肉毒碱。8.对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：1）9.鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。10.一般主张采用双能源系统。11.肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能。福建协和医院结直肠外科TPN组成氨基酸1.是肠外营养的唯一氮源。2.蛋白质含氮量:16%,蛋白质系数:6.25;成人在基础需要量的情况下，每日最低供应量为氮0.1~0.2g/kg/d，即复方氨基酸0.7g/kg/d；3.实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基酸1g/kg/d；4.热量与氮之比为100~150:1，此时氨基酸利用最佳。福建协和医院结直肠外科TPN组成氨基酸5.分平衡型和特殊型。6.芳香氨基酸(aromaticamino-acids,AAA)包括苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在肝脏代谢。支链氨基酸(branchedchainamino-acids,BCAA)包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸，属EAA，主要在肌肉代谢，可通过血脑屏障，在肝性脑病时应用。福建协和医院结直肠外科TPN组成1glipids=9.3kcal1gprotein=4kcal1gcarbohydrates=3.4kcalCalories轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN福建协和医院结直肠外科TPN组成谷氨酰胺肠细胞能量的来源保护肠道屏障功能防止肠道菌群易位提高机体免疫功能水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰－谷氨酰胺）。福建协和医院结直肠外科TPN组成水、电解质和微量元素是组织和体液的重要成分维持机体内环境的稳定和营养代谢神经肌肉的应激性维护各种酶的活性水份占成人体重的50％~70％，一般成人每日生理需要量为30～40ml/kg/d。福建协和医院结直肠外科TPN组成维生素1.水溶性、脂溶性。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺乏。福建协和医院结直肠外科TPN组成全营养混合液（TotalNutrientsAdministration）三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件避免了单一营养液输入的一些副作用：高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。福建协和医院结直肠外科TPN组成卡文（Kabiven）19201440葡萄糖(葡萄糖11%)1180ml885ml氨基酸(凡命18Novum)400ml300mm脂肪乳(英脱利匹特20%)340ml255ml总能量(Kcal)14001000使用前，开通剥离封条并将三个腔室中内液体混合均匀。福建协和医院结直肠外科营养不良评价参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）>9080~9060~79<60体质指数18.5~2317~18.416~16.9<16三头肌皮褶厚度(正常值的%)>9080~9060~80<60上臂肌围（正常值的%）>9080~9060~79<60肌酐身高指数（正常值的%）>9585~9470~84<70白蛋白（g/L）>3030~2524.9~20<20转铁蛋白（g/L）2.0~4.01.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白（g/L）>21.6~2.01.2~1.5<1.2总淋巴细胞计数(×109/L)>15001200~1500800~1200<800氮平衡（g/d）±1-5~-10-10~-15<-15《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007福建协和医院结直肠外科能量计算Harris-BenedictEquation：Males:BEE=66.5+13.75W+5.003H-6.775AFemales:BEE=655.1+9.563W+1.850H-4.676AwhereWisbodyweightinkg,Hisheightincm,andAisageinyHB计算值比实际测量值高出10%左右。REE随年龄增长而下降。在一特定时期，病人的身高、年龄是不变的，因疾病或饥饿而变化只有体重。肥胖和消瘦均影响计算值。基础能量消耗(BEE)《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007福建协和医院结直肠外科能量计算应激因素系数无并发症的大手术1.0-1.1中等创伤、腹膜炎1.25严重创伤、感染、器官衰竭1.3-1.6烧伤>体表面积40%2.0发热1.05-1.10/度基础能量消耗(BEE)X系数《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007福建协和医院结直肠外科能量计算能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20~250.6~1.0150:1中度应激25~301.0~1.5120:1高代谢应激30~351.5~2.090~120:1烧伤面积＞40％35~402.0~2.590~120:1NPC:N非蛋白热卡与氮量比值《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007福建协和医院结直肠外科TPN每日推荐量能量:20~30Kcal/(kg.d)水:30～40ml／kg(每1Kcal/kg/d给水量1~1.5ml)葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)电解质:钠80~100mmol钾60~150mmol氯80~100mmol钙5~10mmol镁8~12mmol磷10~30mmol脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg烟酰胺40mg叶酸400ugC100mg微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007Na23K39Cl35.5福建协和医院结直肠外科TPN并发症技术性并发症原因①空气栓塞插管时深吸气或导管脱出②导管折断、大血管损伤操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）③败血症导管或TPN液污染④血、气胸及神经损伤穿刺不当，误人胸膜腔A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN福建协和医院结直肠外科TPN并发症代谢性并发症原因①低血糖外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。②高血糖、高渗性非酮性昏迷输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。③肝功能损害葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN福建协和医院结直肠外科TPN并发症代谢性并发症原因④电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足⑤必需脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪乳剂⑥血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂⑦胆汁淤积、结石消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素分泌减少⑧肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏A.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN福建协和医院结直肠外科TPN监测血糖全身情况营养指标肾功能电解质肝功能TPNA.S.P.E.N,guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpediatricpatients.2007,JPEN福建协和医院结直肠外科EstimatedNeedsCalories 30kcal/kgx70kg=2100kcalProtein 1.2g/kgx70kg=84kgFluids 30ml/kgx70kg=2100ml《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007能量Kcal/(kg.d)蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20~250.6~1.0150:1中度应激25~301.0~1.5120:1高代谢应激30~351.5~2.090~120:1烧伤面积＞40％35~402.0~2.590~120:1福建协和医院结直肠外科2nd:AddLipids1-1.5g/kg70kgx1g/kg=70g70g=700kcal1774calories–700kcal=1074kcalremaining1glipids=9.3kcal1gprotein=4kcal1gcarbohydrates=3.4kcal福建协和医院结直肠外科3rd:AddCarbohydrate1074kcalremaining1074/3.4kcal/gcarbohydrate=295gDoublecheckformaximalcarbohydrateinfusion295gcarbohydrate/70kg=4.21g/kg/d<7g/kg/d1glipids=9.3kcal1gprotein=4kcal1gcarbohydrates=3.4kcal福建协和医院结直肠外科4th：DetermineaVolume70kgx30ml/kg=2100mlAddmultivitaminsAddtracemineralsAdddrugsifnecessary福建协和医院结直肠外科WhatiftheTPNFormAsksMetoAddComponentsasSolutions?15%aminoacids(15g/100ml)Weneed84g=560ml20%Lipids(20g/100ml)Weneed70g=350ml50%Glucose(50g/100ml)Weneed295g=590mlH202100mlvolume–1500ml=600mlH20Addtraceminerals,multivitaminsandotherdrugs5th：DeterminetheComponents