“二次气管切开”术后出血的临床分

“二次气管切开”术后出血的临床分 ・２４６・ 史堡鱼重堑叁垫匡堂！Ｑ！！生兰旦箜堑鲞箜垒塑鱼虫堡尘鱼！堡丛型！垒Ｐ堕！！Ｑ！！！！尘：堑！塑！：兰 ・经验交流・ “二次气管切开”术后出血的临床 王永强 气管切开术作为急症和常规手术，在救治危重患者过程中发挥了重要作用，有些患者需要进行“二次气管切开”。现将本院２００７年１月至２０１２年３月１１例行“二次气管切开”患者术后出血情况如下。１临床资料 １．１一般资料：１１例患者中男性８例，女性３例；年龄３５—７６岁，平均（５７．７±５．６）岁；原发疾病：脑血管意外４例，食道癌术后１例，喉癌及下咽癌３例，颈椎外伤１例，有机磷农药中毒２例。与初次气管切开间隔时间１５ｄ～３年。 １．２治疗经过：手术均在局麻下进行。取患者ｆｆｏｌｉｔ，位，垫肩，常规消毒铺巾，于原切口处纵行切开皮肤，钝性分离皮下组织，拉开双侧带状肌，分离甲状腺，于原气管切开处切开气管前壁，插入气管套管并固定。 １．３治疗结果：所有患者手术顺利完成，有３例术后出血，其中１例切１：３内应用油纱条填塞压迫止血；２例油纱条填塞后无效，改用全麻下切１：３拉开电凝及缝扎止血。２讨论 “二次气管切开”手术临床上较少见，多由于初次切开后拔管过早，或病情突然恶化造成气道狭窄，或下呼吸道分泌物排出不畅等原因。２．１出血原因分析 ２．１．１气管切开术后出血是气管切开的常见并发症［１＿２］：大部分出血是由于颈前小血管损伤，于切１：３内填塞凡士林纱条压迫后即可止血。术后大出血多见于无名动脉损伤口］，常危及患者生命，较少见。陈秀英…报告１０例气管切开术后大出血，认为气管套管对气管壁及其相邻血管的压迫性缺血、坏死是造成出血的根本原因。宁辉和赵励［５１比较经皮穿刺扩张气管切开术与传统气管切开术效果，两种手术方法均有可能引起出血，但出血量以前者较少。本组３例气管切开术后出血均有慢性持续渗血，主要是因为第２次气管切开时术者麻痹大意，手术操作粗糙，止血不彻底导致。 ２．１．２由于患者的基础疾病不同，初次气管切开的方式可能不同：凡是喉部或者下咽部肿瘤患者，第１次气管切开时均应行气管壁与颈部皮肤的缝合固定，即气管造瘘，此类患者如果再次气管切开时，气管前组织薄弱，切开皮肤即达气管腔内，操作容易，出血少。而初次气管切开未造瘘者，再次气管切开时，切口路径较深，操作难度较大，容易出血，本组３例出血患者均为这种情况。因此，初次气管切开时，对考虑有可能进行二次或者多次切开的患者，应尽可能将气管壁与 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－４３５２．２０１３．０４．０１９ 作者单位：２７６００３山东，临沂市人民医院耳鼻咽喉科通信作者：王永强，Ｅｍａｉｌ：ｗｙｑｉａｎ９８８８＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ 万方数据 皮肤缝合固定，这样也避免了患者出现脱管窒息的危险。刘楠等怕］报告气管切开时，采用先全层缝合，缝线放松不打结，气管切开插入套管后再紧线打结的方法，能有效减少术后出血等并发症。 ２．１．３与初次拔管间隔时间：如果患者“二次气管切开”或者第２次切开与初次拔管间隔时间较短，颈部切口及周围组织炎症反应仍然较明显，切口内渗血多，而且切口周围组织脆弱，不容易止血。本组１例有机磷农药中毒患者第２次气管切开距第１次拔管时间５ｄ，手术时切口广泛出血，经反复填塞缝扎止血无效后改为全麻下双极电凝止血并成功。如果“二次气管切开”距离初次拔管时间超过２个月，手术部位瘢痕形成，组织结构层次不清，损伤血管不容易收缩ｎ］，也会造成出血不止。本组１例出血患者为食管癌术后患者，经反复止血不成功后全麻下将切口延长，发现为舌骨下肌群内血管出血，缝扎止血成功。 ２．２经验教训：①无论初次切开或者多次切开，气管切开术后出血均有可能发生，应引起足够重视，术中应仔细操作，小心止血，对可疑出血者一定充分止血。②气管切开术后出血，如果保守治疗无效，尽早全麻下拉开切口进行止血，必要时可以延长切口，这样患者无明显痛苦，容易发现出血点。③掌握好气管切开术后拔管时机，避免或减少非计划性再次气管切开［８】。④针对患者不同体位采用相应的气管切开方式，可有效减少损伤和并发症的发生［９］。参考文献 ［１］陈良嗣，张思毅，吴佩娜，等．气管切开并发出血的临床解剖学 分析——附１７例报告．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，２００５， ｌｌ：４３－４５． ［２］金雨虹，徐赤裔，朱宝琦，等．经皮扩张气管切开术在重症加强 治疗病房中的应用．中国中西医结合急救杂志，２００８，１５： ３７７—３７８． ［３］范丹峰，周传丰，胡慧军．两次气管切开术后并发气管内大出 血致死亡２例分析．中国误诊学杂志，２００６，６：４６０９—４６１０．［４］陈秀英．气管切开并发大出血的原因分析及护理对策．中国危 重病急救医学，２００２，１４：４７０． ［５］宁辉，赵励．经皮穿刺扩张气管切开术与传统气管切开术效果 比较．中国危重病急救医学，２００９，２１：６２１—６２３．［６］刘楠，吴起宁，王锋．先缝后插术式减少气管切开并发症．中国 危重病急救医学，２００１，１３：１５５．［７］翟翔，张金玲，刘钢，等．再次气管切开手术方法探讨．中国现 代神经疾病杂志，２０１２，１２：７６—７７．［８］陈秀凯，王小文，秦建民，等．外科危重患者气管切开后拔管时 机选择与失败的临床处理．中国危重病急救医学，２００７，１９： １１３． ［９］梁战海，石岩，付婧，等．经皮旋转穿刺气管造口术在非正常 体位危重患者中的应用观察．中国中西医结合急救杂志， ２０１１．１８：３５６—３５８． （收稿日期：２０１３—０ｌ一２７） （本文编辑：李银平）