干眼仪在干眼诊断中的价值初步评价

干眼仪在干眼诊断中的价值初步评价 干眼仪在干眼诊断中的价值初步评价 刘祖国　罗丽辉　程　冰　张振平　张　梅　肖启国　王智崇　黄　挺　陈家祺　张志红 中山大学中山眼科中心　510060目的:评价干眼仪对干眼的诊断价值。 方法:对25例(25只眼)正常人和35例(35只眼)干眼患者分别行泪膜破裂时间(BUT)、泪液分泌试验(SchirmerI)、角膜荧光素染色(FL)、干眼仪检查和泪高度测量五项检查。 2 结果:干眼患者的干眼仪检测等级与正常人差异显著(χ=32.22,P=0.000)。干眼仪诊断干眼的特异度为80%,灵敏度为 83%。干眼仪检查为Ⅲ级脂质层形态图像者患干眼的机率约为75%(15/25)。干眼患者的干眼仪检测等级越高,BUT和SchirmerI试验越短(r=-0.783,-0.368,P=0.000,0.015),角膜荧光素染色越多(r=0.806,P=0.000),而与泪河高度无相关(P=0.178)。正常人的干眼仪检测等级也与BUT和SchirmerI试验呈负相关(r=-0.398,0.000)。干眼患者的干眼仪显示图像的稳定性较正常人差。干眼仪的检查结果具有较高的重复性。 结论:干眼仪能较直观地观察角膜中央脂质层的光干涉图像,是一种快速、无创伤、重复性强、操作简单的检查方法。对干眼的诊断及客观反映病情的严重程度具有临床应用价值。关键词:干眼仪　诊断　干眼 -0.656,P=0.024, DiagnosisofdryeyebyDR-1tearinterferometry LIUZuguo,LUOLihui,CHENGBing ZhongshanOphthalmicCenter,ZhongshanUniversity,Guangzhou510060,China Objective:ToevaluatethepotentialofDR-Itearinterferometryinthediagnosisofdryeye. Methods:Thestatusofpre-cornealtearlipidlayerin25normalvolunteers(25eyes)and35dryeyepatients(35eyes)wasestimatedbyDR-Itearinterferometryandwastermedasinterferencepatternsoftearfilmin5grades.Thebreak-uptime(BUT)oftearfilm,SchirmerI-test(SIt),cornealfluoresceinstaining,andtheheightoftearmeniscuswerealsomeasured. Results:Theinterferencepatternsoftearfilm(tearlipidlayer)incontroleyeswereingrades1,2or3;andindryeyepatientswereingrades2,3,4,and5.ThedistinctivedegreeinthediagnosisofdryeyebyDR-Itearinterferometrywas80%andthesensitivityde-greeofthatwas83%.Thegradeoftheinterferencepatterns,bothindryeyepatientsandincontrols,wasnegativelycorrelatedwithBUTandSIt(P<0.05),butindryeyepatientsitwasalsopositivelycorrelatedwiththescoresofcornealfluoresceinstaining(r=0.806,P<0.05).Interferencepatternscouldbeobservedrepeatedly,althoughthestabilityofthepatternswasbetterincontrolsthanthatindryeyepatients. Conclusions:Theinterferencepatternsofpre-cornealtearlipidlayercanbeobservedbyDR-Itearinterferometryclearly.TheDR-Itearinterferometryexaminationisaneffectiveclinicalmethodtodiagnosedryeyeandthedryeyeseverity.Keywords:Tearinterferometry,Dryeye 　　干眼(DryEye)主要是由于泪膜的质和量异常而导致的一类疾病。目前临床应用的诊断方法较多,如泪膜破裂时间(breakuptime,BUT)、泪液分泌试验(SchirmerⅠ和Ⅱ)、荧光素染色(fluoresceinstaining,FL)和虎红染色(rosestaining,Rb)等,虽然这些方法较简单、经济,但变异性较大、重复性较低、易受外界因素影响,而且这些方法均忽略了泪膜中起重要作用的脂质层的检查。近年来的临床观察teardeficiency,LTD)越来越多,因而寻找新的能客观快速检查脂质层的仪器对干眼的诊断十分重要。 DR-1型干眼仪(日本KOWA公司)通过光学干涉摄影可直观显示角膜中央泪膜表面脂质层形态,为了解脂质层提供了新方法。由于干眼患者,尤脂质缺乏型患者的脂质层形态与正常人不同,因此干眼仪可用于诊断干眼和判断病情的严重程度。本研究的目的是评价DR-Ⅰ型干眼仪在干眼诊断方面的临床应用价,。 资料和方法 一、临床资料 选取在我院门诊就诊的干眼患者35例(35只眼),其中男15例,女20例,年龄34～76岁,平均(67.4±8.0)岁。正常人25例(25只眼)为对照组,其中男11例,女14例,年龄26～80岁,平均(64.6±12.0)岁。两组在年龄(t=-1.042,P= 2 0.302)和性别上无差异(χ=0.008,P=0.569)。干眼的诊断〔1〕:SchirmerⅠ试验<5mm,BUT<10s,角膜上可见干燥综合症所特有的睑裂暴露区荧光素染色,伴有眼部刺激症。正常眼的标准为:SchirmerⅠ试验>10mm,BUT>10s,角膜无荧光素染色,无眼部刺激症,无角膜接触镜史,裂隙灯下检查眼表面无异常发现。 二、检测方法 分别对25例正常人和35例干眼患者依次行干眼仪检查、泪河高度测量、SchirmerⅠ试验、BUT和荧光素染色五项检查,其中干眼患者停滴眼液药1～2周后检查。SchirmerⅠ试验采用美国博士伦公司提供的标准5×35mmWhatmann41号滤纸,测量患者不滴用表麻状态下滤纸5min的湿长。角膜荧光素染色是将1%荧光素钠滴入结膜囊内,采用0～12分制记录染色结果(将角膜划分为4个象限,每个象限根据染色程度和染色面积分0～3分)。BUT测量采用秒表记录。下睑中央泪河高度利用直尺在裂隙灯下估量(放大倍数为10×1)。干眼仪检查采用DR-1型干眼仪,利用光在脂质层前后表面产生双折射光干涉原理定型观察眼表面脂质层形态。共分5个等级,其中Ⅰ级(灰白色无图像)和Ⅱ级(灰白色,但有轻微条纹改变)列为干眼仪检查正常,多见于正常人,Ⅲ级(出现红色、黄色光谱)、Ⅳ级(出现杂乱的紫色、蓝色光谱)和Ⅴ级(泪膜层消失,角膜上皮暴露,不产生干涉图像)列为干眼仪检查异常,多见于泪膜异常患者。显示屏己设置好第Ⅱ～第Ⅴ等级4张光干涉图像作参照。检查方法如下:患者头位摆正,双眼平视,检查者将一白色光对准瞳孔,嘱患者瞬目两三次后,观察瞬目后1s内显示屏上的图像,并将它与参照图像比较后判断患者的干眼仪检测等级。每个患者检查三次,将结果排序后取中间值为最终结果。所有检查由同一医生进行检查。 三、统计学方法 所有病例均取右眼作为统计,应用Spss10.0统计软件包,采用PearsonChi-Square比较干眼和正常人干眼仪检测等级。相关回归分析干眼仪检查与传干眼患者与正常人的干眼仪显示图像的稳定性。t检验评价不同时间干眼仪检查的重复性。指定P<0.05为具有统计学意义。 结　　果 一、干眼患者和正常人的角膜表面脂质层形态等级不同 表1显示了正常人及干眼患者干眼仪检查的脂质 2 层形态等级,经统计学检验两者有显著性差异(χ=32.22,P=0.000)。其中干眼仪检查显示脂质层形态为Ⅲ级图像者患干眼的机率约为75%(15/25)。　　表1　正常人与干眼患者干眼仪等级分布情况表 Ⅰ级 组别 眼数眼百分比 数(%)2535 140 56.00 Ⅱ级眼百分比 数(%)66 24.017.1 Ⅲ级眼百分比 数(%)515 20.042.8 Ⅳ级眼百分比 数(%)09 025.7 Ⅴ级眼百分比 数(%)05 014.3 正常干眼 2 　　PearsonChi-Square检验χ=32.22,P=0.000 二、干眼仪在干眼诊断中的特异度与灵敏度本组病例中80%(20/25)的正常人干眼仪检查正常,83%(29/35)的干眼患者干眼仪检查异常,即采用干眼仪来诊断干眼特异度可达到80%,灵敏度达到83%(表2)。此外,干眼仪检查异常者85%(29/34)患有干眼,检查正常者77%(20/26)为正常人群。 　　表2　正常人和干眼患者干眼仪检查情况表 正常人 干眼仪检查正常干眼仪检查异常 205 干眼629 2 　　PearsonChi-Square检验χ=23.465,P=0.000 三、干眼仪检测与传统检查方法之间的相关性相关回归性分析显示干眼患者的干眼仪检测等级越高,BUT和SchirmerⅠ试验越短(r=-0.783,-0.368,P=0.000,0.015,图1、2),角膜荧光素染色越多(r=0.806,P=0.000,图3),而与泪河高度无相关(P=0.178)。正常人中也显示干眼仪检测等级与BUT和SchirmerⅠ试验呈负相关(r=-.398,-0.656,P=0.024,0.000,图4,图5),与泪河高度无相关(P=0.162)。 四、干眼仪检查的重复性 选择10例志愿者(其中女12只眼,男8只眼,平均年龄61.7±7.49岁),分别于早上8点钟、中午12点钟、下午3点钟、晚上7点钟行干眼仪检查,经两两配对t检验均无明显差异(P>0.05)。 五、干眼仪显示图像的稳定性 5 图5　正常人干眼仪检测等级与泪膜分泌试验之间的相关性 例(10只眼),分别于瞬目后1s、5s、10s和20s记录干眼仪脂质层形态等级,经t检验显示正常人瞬目 图1　 干眼患者干眼仪检测等级与泪膜破裂时间之间的相关性 后5、10s的形态等级与瞬目后1s的形态等级无明显 差异(t=-1.000,-1.964,P=0.343,0.081),瞬目后20s与瞬目后1s有显著差异(t=-3.28,P=0.01)。而干眼患者瞬目后5、10及20s的形态等级均与瞬目后1s有显著差异(t=-2.449,3.674,-5.014,P=0.032,0.005,0.001)。 讨　　论 一、干眼诊断的现状 干眼是指泪膜及眼表面异常的一大类疾病,任何原因引起泪膜的质和量及眼表面异常均可引起干眼。美国的调查显示65～84岁的人群中有14.6%,即430万的人口患有干眼〔2〕。在我国由于卫生及经济发展与发达国家相距较大,估计患病人数会更多。干眼 - 图2　 干眼患者干眼仪检测等级与泪液分泌试验之间的相关性 主要包括脂质缺乏型干眼(lipidteardeficiency,LTD)和水液缺乏型干眼(aqueousteardeficiency,ATD)两种。ATD又分为Sjogren′sSyndrome(SS)和非Sjogren′sSyndrome。虽然目前日本〔3〕、哥本哈根〔4〕、希腊〔5〕及加利福尼亚〔2〕等已制定了Sjogren′sSyndrome的诊断标准,但关于干眼的诊断至今仍无统一的标准。我国关于干眼的研究起步较晚,诊断标准亦未统一,目前诊断仍主要综合传统的临床检查方法(Schirmer、BUT、Rb及FL染色),但这些方法测量结果变异性大,重复性较低,易受外界因素影响,而且也主要针对泪膜中的水液层及眼表上皮的检 图3　 干眼患者干眼仪检测等级与角膜荧光素染色之间的相关性 查。近年的研究表明脂质层在稳定泪膜和减少泪液蒸发等方面具有重大作用〔6〕,流行病学调查也显示:临床上由于脂质层异常而导致的LTD患者较ATD更多,尤其是脸板腺功能障碍(MGD)引起的LTD型干眼已越来越受眼科医生的关注。目前脂质层的检查方法有光干涉厚度计、泪膜镜(Tearscope)等,DR-1型干眼仪则是最近研制出来的新一代用于观察泪膜脂质层形态的仪器。 二、干眼仪的临床应用价值 〔7〕 图4　 正常人干眼仪检测等级与泪膜破裂时间之间的相关性 DR-1型干眼仪(tearscopeplus),又称泪膜干)是年 中国实用眼科杂志第21卷(2003)第5期·361· Doane设计的光干涉计的基础上改良研制出的一种光干涉影像信号记录系统。它主要利用一白色照射光在脂质层前表面和后表面(即脂质层和水液层的交界面)形成双折射光干涉条纹的原理,将这些干涉条纹聚焦于2/3英寸的照相机上,通过影像显示终端观察角膜正中央2.2mm×3.0mm的脂质层形态。当使用12倍放大倍数可观察角膜中央8mm以内的脂质层形态图像,图像显示可保持约30秒,并可外接电脑和打印机。由于正常人的光干涉条纹颜色多呈灰色,而干眼患者,尤其是LTD型患者的光干涉条纹多呈彩色,如Ⅲ级脂质层形态以红色条纹为主,Ⅳ级则以紫色为主,因此利用于眼仪可以用来诊断干眼和判断疾病的严重程度。 我们的研究发现:干眼仪检查异常者85%(29/34)患有干眼,检查正常者77%(20/26)为正常人群,其诊断干眼的特异度为80%(20/25),灵敏度为83%(29/35)。这比LuccaJA研究报道的SchirmerⅠ试验和rb染色的灵敏度要高,表明干眼仪在诊断干眼尤其是诊断由于脂质层异常而引起的LTD型干眼方面具有较好的应用价值。此外,我们的结果也显示干眼仪检测等级与BUT、SchirmerⅠ试验及角膜荧光素染色程度有较好的相关性,表明干眼仪可间接反映泪膜的稳定性和泪液的量以及眼表上皮的损伤,有利于干眼的快速诊断以及判断干眼的严重程度,这与Yokoi的研究结果相似。另外,我们在干眼仪图像的稳定性研究中发现,干眼患者的图像稳定性较正常人差,瞬目后较短时间内就发生光干涉条纹的扭曲和颜色的增多,即脂质层形态等级发生变化,这说明瞬目后多长时间开始检查对图像的影响较大,同时图像的稳定性还可反映出泪膜的稳定性,因而从患者瞬目后光干涉图像发生条纹扭曲或颜色改变的时间(即泪膜稳定性破坏的时间)上也可初步诊断和判断干眼的严重程度。对于干眼仪检查为Ⅲ级者,据本次的研究显示它们患有干眼的机率约为75%(15/25),而对于干眼仪检查为Ⅳ级和Ⅴ级者则基本可确诊为干眼,但值得一提的是,我们还发现一些SchirmerI和BUT检查正常的角膜上皮缺损患者,干眼仪检查显示异常,此外,年龄大的正常人(>70岁),其泪液分泌和泪液质量降低,干眼仪检测等级也多趋向于异常。因此,在临床应用中我们建议将此仪器的结果与干眼症状和其他传统的临床检查方法结合起来共同对干眼进行诊断,以尽量减少误诊和漏诊,提高干眼的诊断率。以前的研究发现,当睑裂缩小时,脂质层厚度会增厚,眼表面光干涉图像可 〔10〕 〔9〕 〔8〕 由灰色逐渐转变为红色。我们的研究也发现正常人在闭眼过程中或眼内涂有眼膏时,其光干涉图像也由原先的灰色转变为干眼患者表现的红色图像,由此我们猜测干眼患者的脂质层厚度可能较正常人增厚,但至 于其增厚原因还有待进一步研究。 三、应用中的注意事项 在实际操作中,我们发现部分患者的眼表脂质层光干涉图像与仪器本身设定的参照图像有一些差异,较难判断到底是属于哪一种等级,需要根据操作经验和熟悉程度联合判断,这使得在诊断干眼方面因操作者不同,关键是判断标准不同而造成一些误差,故而结合传统的检查方法以及患者的干眼症状综合诊断干眼是相当重要的。另外,由于被检查者瞬目后多长时间开始检查对图像的影响较大,因此我们建议瞬目后即刻进行检查较为准确。 综上所述,干眼仪能较直观地观察角膜中央脂质层的光干涉图像,是一种无创伤、重复性强、快速、操作又简单的检查方法。它对干眼的诊断及客观反映病情的严重程度有辅助作用,是一种有价值的诊断干眼的方法。 参考文献 〔1〕Zuguoliu,Mariacarvajal,coralieA.carotherscarraway,etal.In-creasedexpressionoftheTypeIGrowthfactorreceptorfamilyintheconjunctivalepitheliumofpatientswithkeratoconjunctivitissicca.AmJOphthalmol　2000　129(4):472～480 〔2〕张梅,陈家祺,刘祖国综述.干眼症的诊断.中国实用眼科杂志 　2000　18:664 〔3〕HommaK,TojoJ,AkizukiM,etal.ScandJRheumatolSuppl　 1986　61:26 〔4〕ManthorpR,OxholmP,PrauseJU,etal.ScandJRheumatol Suppl　1986　61:19 〔5〕SkopouliFN,DrososAA,PapaioannouT,etal.ScandJRheuma-tiolSuppl　1986　61:22 〔6〕Craig-JP,Tomlinson-A.Importanceofthelipidlayerinhumantear filmstabilityandevaporation.OptomVisSci　1997　74(1):8～13 〔7〕HeiligenhausA,KochJM,KruseFE.Diagnosisanddifferentiation ofdryeyedisorders.Ophthalmology　1995　92(1):6～11〔8〕LuccaJA,NunezJN,FarrisRL.Acomparisonofdiagnostictests forKeratoconjunctivitissicca;Lactoplate,Schirmer,andtearosmo-larity.CLAOJ　1983　16:109～112 〔9〕YokoiN,TakehisaY,KinoshitaS.Correlationoftearlipidlayerin-terferencepatternswiththediagnosisandseverityofdryeye.AmJOphthalmol　1996　122(6):818～824 〔10〕McDonaldJE.Surfacephenomenaoftearfilms.AmJOphthalmol　 1969　67:56～64 本课题为国家自然科学基金(30070804),省教育厅“千百十工程”(A20001031001)资助项目。 (2002年1月收稿)