胆道闭锁的病因新进展

胆道闭锁的病因新进展 第４７卷第１期 — 新疆 医 学 ｖ０１．４７Ｎｏ．１ ２鱼！Ｚ±！旦 茎！型Ｚ！垒堕堡垒堡堡！！丝ＩＩＱ坠全ｉ些 也：尘垒！Ｚ ・文献综述・ 胆道闭锁的病因新进展 王意，李万福，梁挺 （新疆医科大学第一附属医院儿外二科，８３００５４） 中图分类号：Ｒ７２５．７文献识别码：Ａ 文章编号：１００１～５１８３（２０１７）Ｏｌ一８４—０５ 胆道闭锁是一种在儿童中由于纤维炎性组织堵塞肝内、外胆管最终导致肝衰竭的疾病。它是胆汁淤积症的最常见病因并且是在全世界范围内儿科学中进行肝移植的最常见指征，在儿童进行肝移植中占４０％一５０％。它是新生儿中进展最快的胆道疾病，在就诊时肝外胆管已经完全闭锁。如果不进行治疗。进行性肝纤维化将会导致肝硬化、门脉高压、肝衰竭，最终导致在２岁左右死亡。即使那些进行肝移植的患儿同样面临着药物免疫治疗，因此就会大大增加感染和淋巴增殖性的恶性肿瘤的风险。由于现在的没有很好的治疗方法，所以现在更好的了解胆道闭锁的病因显得尤为重要，从而为治疗干预确定更好的目标。下面主要从炎症学说、病毒感染和基因因素三个方面分析胆道闭锁的病因。一炎症学说 １．Ｂ细胞和体液免疫 越来越多的人体和动物实验研究发现，Ｂ细胞和体液免疫在肝和胆管损伤中发挥着重要作用。最初的研究发现胆道闭锁的患儿体内胆管周免疫球蛋白沿着肝外残存的胆管上皮细胞的基底细胞膜沉淀。Ｍａｃｋ等人发现在感染ＲＲＶ病毒的胆道闭锁小鼠模型体内，胆管周免疫球蛋白沉淀和血清中对胆管上皮细胞蛋白的自身免疫抗体确实存在。Ｌｕ等人通过观察分析感染ＲＲＶ病毒导致胆管阻塞的小鼠和胆道闭锁新生儿的血清标本，发现ｄ烯醇酶是胆管上皮细胞细胞质蛋白反应的自身抗体。Ｆｅｌｄｍａｎ等人用Ｂ细胞缺陷小鼠来研究Ｂ细胞在小 鼠胆道闭锁发生发展中的作用时发现Ｂ细胞是一种危险因素。但是，现在对Ｂ细胞在人类胆道闭锁发挥发生发展中的作用所做的研究是不够的，所以体液免疫在胆道闭锁发生发展中的作用需要进一步探索。 ２．细胞免疫 获得性免疫指机体重复暴露于同一病原体或非微生物蛋白而产生的一种免疫反应。效应Ｔ细胞是获得性免疫中产生的细胞因子，它可以直接清除抗原，也可以通过激活其他免疫细胞来导致问接清除抗原。Ｔ细胞反应按照细胞因子的种类分为以下几类：Ｔｈｌ反应包括白介素一２、干扰蹇一１、肿瘤坏死因子一仅，Ｔｈ２反应包括白介素一４、白介素一５、白介素一１０，Ｔｈｌ７包括白介素一１７ａ、白介素一２２。通过ＲＲＶ病毒介导的胆道闭锁的小鼠模型来细胞免疫在人类胆道闭锁中发挥的作用。ＲＲＶ病毒的目标细胞是胆管细胞和巨噬细胞，它会引起自然杀伤细胞和抗原呈递细胞诱导Ｔ细胞介导的免疫反应。小鼠感染ＲＲＶ病毒两周后，在其肝细胞肝内外，丑管的内皮细胞会存在一种Ｉ型干扰素特殊的指示剂（Ｍｘ蛋白），这说明干扰素类细胞因子在这一模型中发挥了重要作用。在其他研究中，通过对干扰素受体缺乏的小鼠进行研究发现，ＩＩ型干扰素减弱了淋巴细胞对胆管的亲和力，所以ＩＩ型干扰素在胆道闭锁的发生发展中也发挥着某些重要作用。 ＣＤ８Ｔ细胞和ＩＦＮ一吖缺乏的实验小鼠，其胆道闭锁的发生率会降低。干扰素一＾ｙ和ｃＤ８Ｔ细胞 作者简介：王意，男，在读研究生，研究方向：小儿普外。 通信作者：李万福，男，博士，研究方向：小儿普外，邮箱：９０５４８５９６５＠ｑｑ．ｃｏｍ 万方数据 第１期 王意，等；胆道闭锁的病因新进展 构成了２个互补的机制，首先，干扰素一吖和其他，１１１１依赖性细胞因子作为化学信号，促进损伤胆管的炎性细胞浸润，与此同时，ＣＤ８Ｔ细胞和ＮＫ细胞激发持续的炎性浸润向胆道纤维化和闭塞转变。 最近ＹａＩＩｇ等人在研究，Ｉ＇｝１１７和调节Ｔ细胞在胆道闭锁中的作用，并且评估其肝细胞因子环境。通过分析胆道闭锁患儿和健康对照组儿童外周血单核细胞中ｎ１７和调节Ｔ细胞所占的比重，他们发现在胆道闭锁患儿体内辅助性Ｔ细胞１７与调节Ｔ细胞的比率和血中白介素一１７ａ和白介素一２３浓度明显增加。因此，他们认为细胞因子诱导的辅助性Ｔ细胞１７和调节Ｔ细胞不平衡可能与胆道损伤有关。 ３．调节Ｔ细胞减少 ＣＤ４＋调节Ｔ细胞主要是控制Ｔ细胞介导的免疫反应，从而阻止病原体对正常细胞的损伤。同样在阻止自体反应Ｔ细胞激活也发挥重要作用。新生儿出生后５天以内调节Ｔ细胞明显增加，并且到达成人水平。调节性Ｔ细胞的数量或功能缺陷会使炎症发展受不到抑制。Ｂｄｎｄｌｅｙ等人对病毒免疫的研究发现，病毒感染会引起调节Ｔ细胞数量的变化。与健康新生儿相比，胆道闭锁患儿外周血中的调节Ｔ细胞明显减少，并且胆道闭锁患儿明确感染巨细胞病毒后，调节Ｔ细胞有明显减少。大量的调节Ｔ细胞丢失，会导致对炎症和自身免疫性的抑制作用明显减弱，从而导致胆管损伤。 感染ＲＲＶ病毒的新生小鼠，在它们出生后１周内其调节Ｔ细胞是不存在的。将完整的ＣＤ４阳性调节Ｔ细胞，注人人新生的感染ＲＲＶ病毒的小鼠体内，发现生存率大大增加，并且胆管的炎性反应也减弱。调节Ｔ细胞的减少可能与在树突状细胞上的共同刺激分子上调和ＣＤ８＋Ｔ细胞激活有关，从而导致胆管损伤。以增加调节Ｔ细胞的数量为目标的新的治疗，或许对胆道闭锁患儿是有效的。二病毒感染 Ｌａｎｄｉｎｇ在几十年前第一个假设病毒感染是胆道闭锁的病因。他假设胆道闭锁是于新生儿感染某种可以导致肝内胆管淤积和胆总管囊肿的病毒引起的。乙肝病毒，人类疱疹病毒，人类乳头瘤病毒，ＥＢ病毒，巨细胞病毒，轮状病毒，呼肠孤病毒等被假设是胆道闭锁的病因。但是在研究不同的群体时 万方数据 发现，在其血液和组织中识别到的病毒是不一样的。近几年一直关注于呼肠孤病毒，轮状病毒、巨细胞病毒。 １．呼肠孤病毒 呼肠孤病毒是呼肠孤病毒科家族中的一种双链ＲＮＡ病毒，对于它的研究兴趣是来源于通过观察感染呼肠孤病毒的实验室小鼠，其肝内外胆管和肝实质的病理学特征与新生儿胆道闭锁的病理学特征非常相似。Ｈａｒａｄａ等人发现胆道闭锁患儿的胆道上皮细胞可以表达可以识别病毒双链ＲＮＡ的ｔｏｕ样受体。当胆道上皮细胞被病毒ｄｓＲＮＡ类似合成物（聚肌苷酸一聚胞苷酸）刺激时，细胞可产生干扰素一Ｂｌ和蛋白Ａ，可上调肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体的表达，从而诱导胆管上皮细胞的凋亡。因此，病毒ｄｓＲＮＡ可导致胆道上皮细胞凋亡，从而导致胆管阻塞。最近，Ｎａｋａｓｈｉｍａ等通过对小鼠动物实验发现２型呼肠孤病毒感染可导致胆道上皮细胞损伤。主要组织相容性复合体Ｉ和ＦＡｓ表达阳性的胆管上皮细胞中存在相应ＦＡＳ配体阳性的淋巴细胞和肿瘤坏死因子仪表达阳性的单核细胞。这些胆管上皮细胞通常是坏死凋亡的，并且存在ＣＤ３＋，ＣＤ４＋，ＣＤ８＋，ＩＦＮ一１＋和ＦＡＳ＋淋巴细胞浸润。通过对感染２型呼肠孤病毒小鼠的血液分析发现，其血液中存在抗胆管上皮细胞胞质抗体和较高的浓度的ＩＦＮ一１。但在胆管上皮细胞、淋巴结和胸腺中，没有发现Ｆ０ｘｐ３阳性淋巴细胞的明显增加。因此，感染２型呼肠孤病毒可导致新生小鼠发生ｒ１１ｌｌ依赖性的胆道损伤。在小鼠中的这种损伤可能与人类新生儿中胆道闭锁中的相应损伤相似。 对于人类胆道闭锁的研究，发现呼肠孤病毒产生在血清学，免疫组织化学和逆转录聚合酶链反应方面的证据是不一致的，甚至是矛盾的。有研究显示，与对照组相比，在胆道闭锁的新生儿中，抗呼肠孤病毒免疫球蛋白ＩｇＧ或ＩｇＭ有显著增加，然而，有研究则没有发现明显不同。有研究组通过逆转录聚合酶链反应来研究肝脏和胆道组织的呼肠孤病毒的核酸。用引物特异标记３型呼肠孤病毒Ｍ３基因片段，Ｓｔｅｅｌｅ等人没有在１４例胆道闭锁患儿的福 尔马林固定肝切片中找到呼肠孤病毒的ＲＮＡ。而 Ｔｙｌｅｒ等人研究观察２０例胆道闭锁患儿的肝和胆道组织的切片，在“例患儿中发现了呼肠孤病毒 新疆医学 第４７卷 的Ｌ１基因。Ｒａｕｓｃｈｅｎｆｅｌｓ等人通过利用引物特异的标记呼肠孤病毒的Ｌ３基因片段，在６４例胆道闭锁患儿组成的样本中，２ｌ例中找到了呼肠孤病毒。 ２．轮状病毒 轮状病毒是全世界公认导致在小于５岁儿童中严重脱水性胃肠炎的病因。它最初被认为是一种唯一可以感染分化的肠上皮细胞并且导致年纪较小的儿童和动物急性非化脓性腹泻的粘膜病原体。 Ｒｉｅｐｅｎｈ罐－Ｔａｌ哆等人第一次描述了２株Ａ组轮状 病毒在新生小鼠的肝脏和胆道细胞中复制可导致胆汁淤积，该过程与新生儿胆道闭锁发生发展过程很相似。在胆道闭锁的发生发展过程中，病毒和宿主因素都是至关重要的。第一，只有达到一定浓度的活病毒。第二，病毒的感染途径和病毒株种类也是导致胆道闭锁的至关重要的因素，最初是通过给予２日龄小鼠口服两种不同的轮状病毒株来制作胆道闭锁模型。后来，在制作胆道闭锁的动物模型时，向动物腹腔内注射病毒更容易被采用，因为它比口服病毒更易导致胆道闭锁。另外，只有特殊病毒株才会对胆道造成损伤，在５种轮状病毒中，只有ＲＲＶ和ＳＡｌｌ一ＦＭ病毒株会直接感染胆管细胞并且导致肝外胆管发炎和障碍。有学者利用单基因重组技术已经确定ＲＲｖ轮状病毒基因４片段，负责编码病毒Ｓ蛋白，Ｓ蛋白在肝嗜性和病毒准入方面发挥着重要的作用。分析ＲＲＶ和ＴＵＣＨ病毒在基因序列的不同，发现这些不同会影响轮状病毒产生不同的唾液酸或仅２Ｂｌ整合蛋白（被认为是轮状病毒的受体）。胆管细胞在体内外表达仪２Ｂｌ整合蛋白，并且在细胞表面表达仪２Ｂｌ整合蛋白，被认为在胆管细胞对ＲＲＶ病毒敏感性方面发挥了重要作用。病毒通过阻止干扰素Ｉ的生成来抑制宿主的先天免疫反应，来得到非结构蛋白１的允许，在胆管细胞内复制，从而造成胆道损伤。 在决定胆道闭锁发生发展方面，产后感染时间是一个关键因素，母鼠在怀孕期间感染ＲＲＶ病毒，不会导致其幼崽发生胆道闭锁，即使母鼠的肝和脑中已经感染病毒。小鼠在３日龄时感染ＲＲＶ病毒，９５％会出现临床症状，死亡率为８０％。相反，在７日龄时感染病毒，只有５０％出现临床症状，死亡率为零。显然，在新生儿感染病毒导致胆道闭锁有一个严格的时间窗口。 万方数据 在人类感染轮状病毒导致胆道闭锁方面的证 据是不一致的。ＲｉｅｐｅＩｌｌｌ水Ｔａｌｔ），等人通过ＲＴ—ＰＣＲ 技术在５０％新生儿胆道闭锁肝样本中发现了Ｃ组轮状病毒ＲＮＡ。然而，ＣｌｅｍｅｎｔｅＭＧ等人在其新生儿胆道闭锁的研究样本中却没有发现任何轮状病毒。 ３．巨细胞病毒 巨细胞病毒是疱疹病毒家族中的一种双链ＤＮＡ病毒。巨细胞病毒和轮状病毒、呼肠孤病毒一样，因其在ＢＡ患儿胆管上皮细胞中被发现，而被认为可以感染胆管上皮细胞。巨细胞病毒被认为与新生儿肝炎、缺血性血管病变和肝内胆管缺乏有关。最近，Ｂｒｉｎｄｌｅｙ等人在其研究样本中在５６％患儿体内发现了作为巨细胞病毒反应的肝依赖性Ｔ细胞，而在对照组中却没有发现该细胞。在巨细胞病毒阳性的胆道闭锁患儿体内出现大量的调节Ｔ细胞，这表明可能存在一种可以减弱对炎症和自身免疫性反应抑制作用的机制，从而导致持续的胆管损伤。但Ｆｉｓｃｈｌｅｒ等人在一小样本研究中，却没有发现在早期感染巨细胞病毒后，长期生存率有差别。三基因因素 １．微小ＲＮＡ 微小ＲＮＡ是一种小非编码ＲＮＡ，它通过部分或全部与目标ｍＲＮＡ互补来调节基因表达。即使，微小ＲＮＡ被证实与多种胃肠道疾病有关，但是它是不是参与胆道闭锁的发生发展有待证明。最近，Ｋａｚｕｈｉｋｏ等人通过对胆道闭锁小鼠的肝外胆管和胆囊中微小ＲＮＡ的表达水平的分析，发现发生胆道阻塞和闭锁时１４种微小ＲＮＡ的表达受到抑制。通过整合这一结果和相同组织的全基因组基因≯达分析，他们确定了２６种潜在目标基因与这１４种ｍＲＮＡ表达有关。这些目标基因的功能分析显示出它们与微小ＲＮＡ一３０ｂ，ｃ、微小ＲＮＡ—１３３ａ，ｂ、微小ＲＮＡ一１９５、微小ＲＮＡ一２００ａ、微小ＲＮＡ一３２０和微／Ｊ、ＲＮＡ一３６５有明显的相关性。微小ＲＮＡ和目标基因存在时间和空间的关系表明微小ＲＮＡ在胆道闭锁的病因里发挥调节作用。 而且，有报道称在胆道闭锁的小鼠模型中微小ＲＮＡ一２９ａ／２９ｂ一１水平是上升的。而ＤＮＡ甲基转移酶３和微小ＲＮＡ一２９的直接目标的水平是降低的。包括微小ＲＮＡ一２９ｂ在内的５种ＭｉＲＮＡ与正常儿童和其他代谢疾病患儿相比在胆道闭锁患儿的肝 第１期王意，等；胆道闭锁的病因新进展 内会出现显著的增强表达。但是，最近有研究表明微小ＲＮＡ一２９也参与肝纤维化Ｉ型胶原蛋白的合成，这说明微小ＲＮＡ一２９的上调可能是由于胆道闭锁患儿肝纤维化导致的。 另外，最近有研究已经确定在胆道闭锁的患儿血清中有稳定的微小ＲＮＡ种群，即使微小ＲＮＡ一２００ｂ／４２９血清中的浓度可能是由于肝外胆管损伤造成的，而且胆道闭锁的病因与微小ＲＮＡ一２００ｂ，４２９确切关系尚不清楚，但是微小ＲＮＡ一２００ｂ，４２９的循环水平对于胆道闭锁的诊断有一定的作用。 ２．ＤＮＡ低甲基化 ＤＮＡ低甲基化是哺乳动物中唯一一个从基因角度编码ＤＮＡ修饰的过程，它包含一系列生物监管过程，如基因转录、ｘ染色体失活、基因组印记、染色体修饰，ＣｐＧ的胞嘧啶的低甲基化会导致基因表达的抑制，药物、环境因素和病毒遗传因素均会导致ＤＮＡ甲基化，从而抑制基因表达。Ｍａｔｔｌｌｅｗｓ等人，通过斑马鱼胆道阻塞模型的研究，他们发现ＤＮＡ甲基化可能是胆道闭锁的一个病因。通过分析人类胆道闭锁患儿的肝组织发现与胆管细胞核低甲基化水平相比，肝组织细胞的ＤＮＡ甲基化明显降低，这说明ＤＮＡ低甲基化是导致胆道闭锁的一个潜在病因。 另外，如果ＤＮＡ甲基化的维护存在缺陷，可能导致许多自身免疫疾病主要包括：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和多发性硬化症。ＤｏｎｇＲ等人发现在胆道闭锁患儿的ＣＤ４＋Ｔ细胞中的ＣＤｌｌａ的表达水平是明显降低的。甲基化的启动子调控元件可以促进新生儿胆道闭锁患儿的ＣＤ４＋Ｔ细胞中 ＣＤｌ １ａ的表达。ＣＤｌｌａ的不正常表达或许是胆道闭 锁的一个病因。这些证据表明不正常的ＤＮＡ甲基化会是导致胆道闭锁的一个病因。 四总结 单方面因素的研究并不能完整的解释胆道闭锁发生，胆道闭锁的并非单病因性疾病，其发生是多个因素共同作用的结果。分子生物学的改变可影响胆管的发育及免疫细胞的功能，发育异常的胆管上皮由于自身抗原的暴露更易于受到病毒及免疫细胞的攻击，病毒感染后引发的免疫反应造成胆管损伤在ＢＡ的发生中起重要作用。另外，病毒感染既 万方数据 可影响胆管板的发育，也可使已发育的胆管上皮细胞主要组织相溶性抗原表达增高而受到免疫攻击导致胆管的纤维性闭锁。因此，多因素相互作用的研究可能为探讨ＢＡ的发病机制提供新的研究方向。先进的分子生物学、遗传学、微生物学、免疫学和生物技术为更好的理解导致胆道闭锁的病因提供了科学的环境。近几十年，免疫系统在胆道闭锁患儿围产期获得性的胆道损伤、炎症反应和纤维化的发生发展中的发挥的作用越来越清晰。随着疾病易感性的生物标志物的发展，自身免疫、细胞失调、体液和细胞免疫和微小ＲＮＡ在胆道闭锁的发展发生中作用将被证实。多中心分析、跨国合作是获得丰富的样本、数据的关键。同样还存在很多问有待解决，比如，怎样控制疾病的发生、为什么该疾病总是只发生在新生儿童、为什么只有少数新生儿在围产期感染病毒会导致胆道闭锁。 参考文献 １．饶维唪。朱晓东．胆道闭铰相关研究进展Ⅱ１．中国小儿急救医学， ２０１５。２２（３）：２０ｒ７－２０９． ２．ＭａｃｋＣＬ，Ｔｈｃｋ凹ＲＭ，ｈＢＲ。ｅｔａＬＣｅｌｌｕｌａｒａｎｄｈ衄螂ｃａＩ帆ｔｏｉｍ删岫ｉ— ｔｙｄｉｒ∞ｔｅｄ址ｂｉｌｅｄｕｃｔ叩ｉｔｌｌｄｉａｉ咖ｕ血ｅｂｉｌｉａＩｙ砌弛ｓｉａ明．Ｈｅｐ咀ｔｏＩｏ钉．２００６；４４：１２３ｌ—１２３９． ３．ＬｎＢＲ，Ｂｒｉｎｄｌｅｙ ＳＭ，ＴｕｃｋｅｒＩｍ，Ｉ肌ｌｂｅｌｔ ＣＬ，ＭａｅｋＣＬａ—Ｅｎｏｌａ坼 跚ｔ∞ｎｔｉｂｏｄ恼ｃ嗍－Ｉ∞ｃｔｉｖｅ ｔｏ Ｖｉｍｌｐｒｏｔｅｉｌ稿ｉＩＩ ａ咖辩蒯ｅｌ０ｆｂ“ ｉａｒｙ ８垃酋ｉａ田。Ｇ蹈ｔｒ０明ｔｅｌｏｌｏ留．２０１０：１３９：１７５３一１７６１． ４．Ａｂ８心帖ｔ８０ｆｔｌｌｅ Ａ珊ｅｒｉ咖＾昭∞ｉａｔｉ∞蠡叶ｔｂｅＳｔｌｌｄｙ ０ｆＵｖ盱Ｄｉ８∞ｓ∞ ６２ｎｄ Ａ肺ｕａｌ Ｍｅｅｔ岵Ｎ删ｅｍｂ盯４—８，２０１１．Ｓ矾ＦＩ孤ｃｉ８∞【ｑ．ＩＩｅｐａ＿ ｔｏｌｏ舒．２０１１；５４（蛐ｐｐｌ）：３６０Ａ—１５１３九 ５．Ｗｅｈ删明ｎＦ，ＫｕｅｂｌｅｒＪＦ，Ｗｉ印∞ｋｅＳ，越一ＭａｓＩｉ ＡＮ，Ｐｅ妇嘲Ｃ。 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【收稿日期：２Ｄ１６—０７—１０】 （本文编辑：马雯） ２７．Ｆｉｓｃｈｌｅｒ２８．Ｂｅｓｓｈｏ ２９．Ｏ’ ３３１．Ｈ甜ｌｄ３２．０９ａｗａ ３３．Ｚａｌｌｍ３４．Ｍａ量ｔｂｅｗｓ３５．Ｄｏｎｇ ３６．ｎｅｒＩｌｉｌｌｇ