耻骨后前列腺切除术后静脉自控镇痛的疗效观察

耻骨后前列腺切除术后静脉自控镇痛的疗效观察 关键词：  前列腺切除术；  自控镇痛　　近来我院对68例耻骨后前列腺切除术后患者进行静脉自控镇痛（PCIA）治疗，疗效满意，报告如下。　　1  资料与方法　　1.1  临床资料：2002年6月至2005年10月确诊的前列腺增生症患者68例，年龄55～78岁，平均65.2岁，体重平均67.3kg，国际前列腺症状评分（IPSS）平均28分，平均前列腺体积57.6ml，手术时间平均1.3h，手术顺利，无输血及其他并发症。　　1.2  治疗方法：本组68例患者均在连续硬膜外麻醉下行耻骨后前列腺切除术。术后静脉滴注吗啡和氟哌利多混合液自控镇痛。配方为100ml生理盐水中含吗啡60mg和氟哌利多5mg。以WZ-6523C-4型一次性使用微量止痛泵（中美合资）与静脉通道相连接。持续用量1.2mg/h（2.0ml/h），注入精度±10%，有效输注量为97ml。患者自感疼痛时，自行按压控制器给药一次，吗啡用量0.3mg（0.5ml），自控给液间隔时间为15min，观察时间为48h。　　1.3  疗效判定指标：①术后患者疼痛情况，应用视觉模拟疼痛评分（VAS）［1］对术后镇痛效果进行评估。②术后观察膀胱痉挛发生情况、膀胱冲洗时间、膀胱冲洗液转清时间、留置尿管时间及平均住院天数。③镇痛开始后，测定和记录患者生命体征如血压、心率、脉搏、血氧饱和度等，并且观察记录患者呼吸抑制、恶心呕吐、嗜睡、肠蠕动恢复及其他并发症情况。　　2  结果　　本组68例术后行VAS 评分：0分24例（38.2%），1分20例（29.4%），2分16例（23.5%），3分3例（4.4%），4分1例（1.5%），5分2例（2.9%），无6分以上病例。术后止痛泵要求用完拔除，镇痛时间为48h。吗啡用量为59.2mg。本组发生膀胱痉挛者8例（11.8%），24h发生膀胱痉挛次数为1～6次，平均1.2次。膀胱痉挛持续时间10～55min，平均32min。术后膀胱冲洗液转清时间为18～68h，平均36h。拔除尿管时间7～9d，平均7.8d。平均住院日为12.3d。肛门排气恢复时间12～52h，平均24.5h。　　本组术后切口延迟愈合4例（5.9%），呼吸道感染2例（2.9%）。PCIA镇痛期间生命体征如血压、脉搏、心率、血氧饱和度稳定无异常波动，未出现呼吸抑制。出现恶心呕吐2例，嗜睡3例。　　3  讨论 　　 　　患前列腺增生症（BPH）者均为老年人，老年人的生理功能减退，且常伴有高血压、冠心病、肺心病等疾病，术后早期疼痛引起的应激反应，增加了围手术期的危险性，影响机体恢复，也是术后并发症增多的因素［2］。因此对老年人采取安全有效的术后镇痛尤为重要，可降低术后应激反应，促进患者康复［3］，避免心脑血管意外及呼吸抑制。 　　 　　 耻骨后前列腺切除术后患者疼痛有其特殊性，BPH术后患者除有一般手术切口疼痛之外，留置尿管和持续膀胱冲洗刺激膀胱三角区、膀胱颈及前列腺窝手术创面，激发阵发性膀胱痉挛［4］。术后患者尿意频发，尿道及耻骨上区疼痛难忍，阵阵发作，伴盆底及下肢肌阵挛。膀胱痉挛发作时尿液引流不畅，导致阵发性剧痛及诱发出血，不但增加病人痛苦，而且延长膀胱冲洗及留置尿管时间，是最棘手的并发症。BPH首先引起膀胱流出道梗阻（BOO），由于膀胱压力升高，存在一定程度的物理性刺激，膀胱逼尿肌去神经变化，对副交感神经递质乙酰胆碱超敏感，加之梗阻后逼尿肌细胞肥大，继而呈锥状缺氧，局部自由基及脂质过氧化物聚集后，细胞膜通透性增加，神经末梢及逼尿肌兴奋性增加，从而出现尿急、尿频和急迫性尿失禁等膀胱功能异常症状。BOO是膀胱低顺应性的主要原因，由BOO引起的低顺应性可能与逼尿肌结构和神经肌肉功能有关，即膀胱顺应性主要取决于平滑肌、结缔组织以及神经成分的相互作用［5］。　　手术后疼痛具有多样性、复杂性等特点，在临床治疗中单靠一种药物和方法，往往难以收到满意的治疗效果，因此采用两种或以上的药物和方法联合应用，以达到充分镇痛的同时，因药物剂量的减低而使副作用减少，此即平衡镇痛，其理论基础是通过抑制不同部位的疼痛感受器来发挥药物的协同作用，从而提高镇痛效果，并减少药物不良反应。吗啡是典型的阿片受体激动剂，其镇痛作用是通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的阿片受体，主要是μ受体，模拟内源性阿片肽对痛觉的调制功能而产生镇痛作用。吗啡在治疗剂量有呼吸抑制、恶心呕吐等并发症。我们将强效镇静药氟派利多与吗啡混合应用。丁酰苯类药物氟派利多作用于延髓催吐化学感受区，阻滞该区多巴胺受体，干扰5-HT3、去甲肾上腺素和γ-氨基丁酸传递，从而产生镇静和中枢止吐作用，对吗啡引起的恶心、呕吐有预防效能。氟派利多在镇静、止吐的同时，保持患者意识清醒，减少吗啡用量。吗啡还可以通过阻断感觉神经冲动传入，中断膀胱痉挛发生的反射弧，防止膀胱痉挛的发生。 　　 　　PCIA根据药代动力学原理恒速静脉给药，维持平稳最低有效血药浓度，当血药浓度降低时，通过自控加量，达到有效浓度，起到长期镇痛目的。并且患者可自控给药，锁定给药时间，方便安全，镇痛效果确切。PCIA可以防止膀胱痉挛发生，减少BPH术后继发性出血，缩短膀胱冲洗及留置尿管时间，使患者早下床活动，减少尿路感染机会，利于切口愈合，促进其康复。应用PCIA使患者处于无痛状态，利于咳嗽、咳痰，并且PCIA镇痛药物剂量小，不影响呼吸功能的恢复，也不增加心肺并发症。耻骨后前列腺切除术后应用PCIA明显减轻患者术后疼痛感觉，减少膀胱痉挛，缩短膀胱冲洗时间，降低术后患者的应激反应，从而减少因应激反应引起的并发症，疗效确切，有利于术后康复。 　　参考文献：　　［１］  Slomaki TE,Laitinea JO,Nuutinen LS.A randomized double-blind comparison of epidural versus intravenous fentanyl infusion for analgesia after thoracomy［Ｊ］. Anesthesiology, 1991,75:790-795.　　［２］  王力利,吕艳霞,付建峰.患者自控硬膜外镇痛对老年人上腹部手术后病人镇痛效果及循环应激反应的影响［Ｊ］.临床麻醉学杂志,2004,20:479-480.　　［３］  许学兵,佘守章,刘继云,等.不同浓度罗比卡因伍用吗啡术后对病人通气功能的影响［Ｊ］. 临床麻醉学杂志, 2001,17:186-188.　　［４］  邓春华,麦国健.前列腺切除手术意外及术后并发症.见:梅骅主编.泌尿外科手术学［Ｍ］.第2版.北京:人民卫生出版社,1996.473-480.　　［５］  付杰新,李玉莹,谢光宇,等.前列腺增生并发恢复期中枢神经疾病的膀胱逼尿肌功能改变［Ｊ］.临床泌尿外科杂志,2005,20:465-466.