小儿急性上呼吸道病毒感染中医诊疗

小儿急性上呼吸道病毒感染中医诊疗 DOI:10.14148/j.issn.1672-0482.2011.03.002 —204—·论著· ·临床诊疗标准研究· 南京中医药大学学报2011年5月第27卷第3期 JOURNALOFNANJINGTCMUNIVERSITYVol.27No.3May.2011 小儿急性上呼吸道病毒感染中医诊疗指南 汪受传＊　(世界中医药学会联合会儿科专业委员会,江苏南京　210046) 摘要:在文献研究和专家意见集成的基础上,制定循证的《小儿急性上呼吸道病毒感染中医诊疗指南》。明确本指南的范围,规范了小儿急性上呼吸道病毒感染的术语和定义,提出本病的诊断要点和鉴别诊断,将本病分为风寒袭表证、风热犯表证、暑热夹湿证、时疫外感证4主证和夹痰证、夹滞证、夹惊证3兼证,推荐了辨证论治方药及中成药、外治法治疗。 关键词:小儿;急性上呼吸道病毒感染;中医诊疗指南中图号:R241 文献标志码:A 文章编号:1672-0482(2011)03-0204-05 GuidelinesforTCMDiagnosisandTreatmentofChildAcuteUpperRespiratoryTractViralInfectionWANGShou-chuan＊　(PediatricsSpecialtyCommitteeofWFCMS,Nanjing,210046,China) ABSTRACT:Basedonliteratureresearchandexpertsopinion,evidence-basedGuidelinesforDiagnosisandTreatmentofChildAcuteUpperRespiratoryTractViralInfectionhasbeenproposed.Theseguidelinesstandardizetheterminologyofchildacuteupperrespiratorytractviralinfectionanditsdefinition,essentialsfordiagnosisanddifferentialdiagnosis.Ac-cordingtosyndromedifferentiation,itcanbedevidedintofoursyndromesofwind-coldattackingexterior,wind-heatinva-dingexterior,summerheat-dampness,externalcontractionofseasonalepidemicandaccompanyingpatternswithphlegm,food-retentionandfrighteningorconvulsion.Formulae,Chinesepatentmedicineandexternaltreatmentarealsorecom-mended. KEYWORDS:child;acuteupperrespiratorytractviralinfection;guidelinesfordiagnosisandtreatment 1　范围 本指南提出了小儿急性上呼吸道病毒感染的诊断、辨证、治疗建议。本指南适用于小儿急性上呼吸道病毒感染的诊断和治疗。2　术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 小儿急性上呼吸道病毒感染(childacuteup-perrespiratoryinfectionsbyvirus)。 小儿急性上呼吸道病毒感染是小儿感染病毒引起的急性上呼吸道感染性疾病。临床主要特征:发热,恶风寒,鼻塞,流涕,喷嚏,咳嗽,头痛,全身酸痛。 小儿急性上呼吸道病毒感染占小儿急性上呼吸道感染的90%以上。病原体包括:鼻病毒、呼 ＊收稿日期:2011-01-20;修稿日期:2011-03-15 吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、冠状病毒等。 小儿急性上呼吸道病毒感染属于中医学“感冒”范畴。3　诊断3.1　临床表现 发热、恶风寒、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、全身酸痛等。本病伴有兼证者,可见咳嗽加剧、喉间有痰,脘腹胀满、不思饮食、嗳腐恶心、大便不调、烦躁不宁、惊惕抽风等表现。 3.2　小儿急性上呼吸道病毒感染的特殊类型3.2.1　疱疹性咽峡炎 病原体为柯萨奇A组病毒。起病急骤,临床以高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐为特征。可见咽部 [1-4] 基金项目:国家科技部“中药新药临床评价研究技术平台(南京)建设”(2008ZX09312-004) 作者简介:汪受传(1946-),男,江苏东台人,南京中医药大学教授,博士研究生导师,世界中医药学会联合会儿科专业委员会会长。＊通 汪受传,等:小儿急性上呼吸道病毒感染中医诊疗指南　第3期 —205 　　4)时疫外感证 — 充血,咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹。3.2.2　咽结合膜热 病原体为腺病毒3、7型。临床以发热、咽红疼痛、眼部刺痛、眼红为特征。3.3　实验室检查3.3.1　血常规 白细胞总数正常或偏低,中性粒细胞减少,淋巴细胞计数相对增高,合并细菌感染者白细胞总数及中性粒细胞计数可增高。3.3.2　病原学检测 取鼻咽部分泌物,运用免疫荧光技术、酶联免疫吸附法(ELISA)、碱性磷酸酶-抗碱性磷酸酶桥联酶标法(APAAP)、生物素抗生素ELISA法、单克隆抗体荧光法等方法检测病毒[5]。 3.4　需与小儿急性上呼吸道病毒感染鉴别的病种 小儿急性上呼吸道病毒感染需与急性上呼吸道细菌感染鉴别,可通过血常规和C反应蛋白检查初筛,必要时以病原学检测确定。与其他急性传染病早期的鉴别诊断:多种急性传染病的早期都有急性上呼吸道病毒感染的症状,如麻疹、百日咳、水痘、手足口病、幼儿急疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎等,应结合流行病史、临床表现、实验室检查,以及病情演变特点等加以鉴别。4　辨证[1-4]4.1　主证 1)风寒袭表证 恶寒,发热,无汗,鼻塞,流清涕,喷嚏,咳嗽,痰稀白易咯,面色白,头身痛,口不渴,咽无红肿疼痛,舌淡红,苔薄白,脉浮紧,指纹浮红。 2)风热犯表证 发热,恶风,有汗或少汗,鼻塞,流浊涕,喷嚏,咳嗽,痰稠色白或黄,面色红赤,哭闹不安或烦躁不宁,头痛,口渴,咽红肿痛,小便色黄,舌质红,苔薄黄,脉浮数,指纹浮紫。 3)暑热夹湿证 夏季发病,壮热,汗出热不解,头晕头痛,鼻塞,喷嚏,身重困倦,面色红赤,哭闹不安或烦躁不宁,咽红肿痛,口渴欲饮或口干不欲饮,纳呆,恶心呕吐,泄泻,小便短黄,舌质红,苔黄腻,脉数,指纹紫滞。 起病急骤,全身症状重。高热寒战,头晕头痛,鼻塞,喷嚏,咳嗽,面目红赤,哭闹不安或烦躁不宁,咽红肿痛,无汗或汗出热不解,肌肉肢体酸痛,腹胀腹痛,或有呕吐、泄泻,舌质红或红绛,苔黄燥或黄腻,脉洪数,指纹紫滞。4.2　兼证 1)夹痰证 小儿急性上呼吸道病毒感染,兼见咳嗽较剧,痰多,喉间痰鸣,舌苔厚腻,脉浮滑或滑数。 2)夹滞证 小儿急性上呼吸道病毒感染,兼见脘腹胀满,不思饮食,口气秽臭,恶心呕吐,吐物酸腐,大便酸臭,或腹痛泄泻、或大便秘结,夹不消化物,舌苔垢腻,脉滑。 3)夹惊证 小儿急性上呼吸道病毒感染,兼见惊惕、惊叫,烦躁不宁,甚至骤然两目凝视、肢体抽搐,口唇发绀,舌质红,脉浮弦或弦数。5　治疗5.1　治疗原则 小儿急性上呼吸道病毒感染的治疗以疏风解表为基本原则。临床上应区分主证和兼证辨证论治。治疗主证时根据不同的证型相应治以辛温解表、辛凉解表、清暑化湿及清热解毒。治疗兼证时应在解表的基础上,分别佐以化痰、消导、镇惊之法,其中兼有寒痰者宜宣肺化痰、兼有热痰者宜清肺化痰。同时,因小儿为稚阴稚阳之体,过汗则耗伤津液,甚则损伤心阳,故在解表之时发汗不宜太过。如为体虚外感者,可在方中加用扶正药物。本病除内服汤药之外,还可用中成药治疗,也可配合使用外治疗法。5.2　分证论治[1-4] 5.2.1　主证 [6] 1)风寒袭表证(推荐级别:D) 治法:辛温解表。主方:荆防败毒散加减。 常用药:荆芥、防风、羌活、紫苏叶、白芷、前胡、白前、桂枝、葱白、淡豆豉。 加减:头痛明显者加葛根、白芷;恶寒无汗者加麻黄、桂枝;咳声重浊者加白前、紫菀;呕吐者加姜半夏、生姜、竹茹;外寒里热者加黄芩、生石膏 —206— [7] 2)风热犯表证(推荐级别:C) 南京中医药大学学报2011年5月第27卷第3期 风、蝉蜕、僵蚕、蒺藜。另加用小儿金丹片或小儿回春丹。 5.3　口服中成药 1)小儿豉翘清热颗粒(连翘、淡豆豉,薄荷、荆芥、栀子(炒)、大黄、赤芍、青蒿、槟榔、厚朴、黄芩、半夏、柴胡、甘草):每袋2g。开水冲服,每服6月～1岁1～2g,1～3岁2～3g,4～6岁3～4g,7～9岁4～5g,10岁以上6g,1日3次。用于风热犯表证和感冒夹滞证。(推荐级别:A) 2)小儿感冒颗粒(广藿香、菊花、连翘、大青叶、板蓝根、地黄、地骨皮、白薇、薄荷、石膏):每袋12g。温开水冲服,每服<1岁6g,1～3岁6～12g,4～7岁12～18g,8～12岁24g,1日2次。婴儿应在医师指导下服用。用于风热犯表证。(推 [9]荐级别:D) [8] 治法:辛凉解表。 主方:银翘散加减。 常用药:金银花、连翘、薄荷(后下)、牛蒡子、淡豆豉、荆芥、桔梗、淡竹叶、大青叶、甘草。加减:高热者加栀子、黄芩;咳嗽者加桑叶、前胡;咽红肿痛者加蝉蜕、蒲公英、玄参;大便秘结者加枳实、生大黄(后下)。 3)暑热夹湿证(推荐级别:D) 治法:清暑化湿。主方:新加香薷饮加减。 常用药:香薷、金银花、连翘、薄荷(后下)、藿香、佩兰、淡豆豉、白扁豆、六一散(包煎)、贯众、荷叶。 加减:偏热重者加黄连、栀子;偏湿重者加青蒿、厚朴;呕吐者加姜半夏、竹茹;泄泻者加苍术、葛根、黄芩、黄连。4)时疫外感证(推荐级别:D) 治法:清热解毒。 主方:银翘散合普济消毒饮加减。常用药:金银花、连翘、荆芥、羌活、薄荷(后下)、蚤休、黄芩、板蓝根、桔梗、牛蒡子、甘草。 加减:高热者加生石膏(先煎)、知母;恶心、呕吐者加竹茹、黄连。5.2.2　兼证 1)夹痰证(推荐级别:D) 治法:风寒夹痰者,辛温解表,宣肺化痰;风热夹痰者,辛凉解表,清肺化痰。 主方:在疏风解表基础上,风寒夹痰者加用二陈汤、三拗汤加减;风热夹痰者加用桑菊饮、黛蛤散加减。 常用药:风寒夹痰者常加麻黄、制半夏、陈皮、白前;风热夹痰者常加桑叶、前胡、黛蛤散(包煎)、浙贝母、瓜蒌皮。2)夹滞证(推荐级别:D) 治法:解表兼以消食导滞。 主方:在疏风解表基础上加用保和丸加减。常用药:焦神曲、焦山楂、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金、莱菔子、槟榔、大黄。 3)夹惊证(推荐级别:D)治法:解表兼以清热镇惊。 主方:在疏风解表基础上加用镇惊丸加减。 :3)小儿清热宁颗粒(羚羊角粉、人工牛黄、金银花、黄芩、柴胡、板蓝根、水牛角浓缩粉、冰片): 每袋4g。开水冲服,1～2岁4g,1日2次;3～5岁4g,1日3次;6～14岁8g,1日2～3次。用于风热犯表证。(推荐级别:D) 4)藿香正气口服液(苍术、陈皮、姜制厚朴、白芷、茯苓、大腹皮、生半夏、甘草浸膏、广藿香油、紫苏叶油):每支10mL。成人剂量:口服,每服5～10mL,1日2次,用时摇匀。小儿应在医师指导下服用。用于暑热夹湿证。(推荐级别:D) 5)清开灵颗粒(胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩苷、金银花):每袋3g(含黄芩苷20mg)。成人剂量:开水冲服,每服3～6g,1日2～3次。儿童酌减或遵医嘱。用于时疫外感证和感冒夹惊证。(推荐级别:B) [11] [10] 6)午时茶颗粒(苍术、柴胡、羌活、防风、白芷、川芎、广藿香、前胡、连翘、陈皮、山楂、枳实、炒麦芽、甘草、炒神曲、桔梗、紫苏叶、厚朴、红茶):每袋6g。成人剂量:开水冲服,每服6g,1日1～2次。小儿应在医师指导下服用。用于风寒感冒夹滞 [12] 证。(推荐级别:D) 7)清热化滞颗粒(酒炒大黄、焦槟榔、大青叶、北寒水石、焦山楂、薄荷、化橘红、草豆蔻、广藿香、前胡):每袋2.5g。开水冲服,每服1～3岁2.5g,4～7岁5g,>8岁7.5g,1日3次。用于风热感冒夹滞证。(推荐级别:A) [13] 5.4　中药注射剂 汪受传,等:小儿急性上呼吸道病毒感染中医诊疗指南　第3期 —207— mg。临用前,加灭菌注射用水适量使溶解。成人剂量:肌内注射:1次40～80mg,1日1～2次;静脉滴注:1日0.16～0.4g,1日1～2次给药,用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释后滴注。儿童酌减或遵医嘱。用于风热犯表证、时疫外感证和暑热夹湿证。(推荐级别:[14]D) 2)热毒宁注射液(青蒿、金银花、栀子):每支10mL。3～5岁,最大剂量不超过10mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液50～100mL稀释后静脉滴注,滴速为每分钟30～40滴;6～10岁,每次10mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100～200mL稀释后静脉滴注,滴速为每分钟30～60滴;11～13岁,每次15mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液200～250mL稀释后静脉滴注,滴速为每分钟30～60滴;14～17岁,每次20mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250mL稀释后静脉滴注,滴速为每分钟30～60滴。以上均1日1次。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲洗输液管后,方可使用第二种药物。用于风热犯表证、时疫外感证和暑热夹湿证。(推荐级别:D) [15] 肠,保留20～30min,1日1～2次。用于风热犯表证。尤其适用于小儿服药困难者。(推荐级别: E) 5.7　拔罐疗法 在大椎、肺俞穴拔罐,1日1次。用于风寒袭表证。注意:留罐时间不宜太长,防止皮肤烫伤。(推荐级别:D)5.8　针灸疗法 5.8.1　针法 取大椎、曲池、外关、合谷。用泻法,1日1次。用于风热犯表证。(推荐级别:D) 5.8.2　灸法 取大椎、风门、肺俞。用艾灸1～2壮,依次灸治,每穴5～10min,以皮肤表面温热为宜,1日1～2次。用于风寒袭表证。(推荐级别:D) 参考文献: [1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:76. 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[14]郝宝生.炎琥宁与利巴韦林治疗小儿急性上呼吸道],,195.5　药浴疗法 1)羌活30g,独活30g,细辛15g,防风30g,苏叶30g,白芷30g,桂枝20g,葱白30g,淡豆豉30g。煎水3000mL,候温沐浴,1日1～2次。用于风寒袭表证。(推荐级别:D) 2)金银花30g,连翘30g,柴胡30g,桑叶30g,大青叶30g,薄荷20g,蝉蜕30g,栀子30g。煎水3000mL,候温沐浴,1日1～2次。用于风热犯表证。(推荐级别:D) 3)香薷30g,金银花50g,连翘50g,柴胡30g,防风30g,淡豆豉30g,扁豆花30g,生石膏50g,鸡苏散50g,板蓝根50g。煎水3000mL,候温沐浴,1日1～2次。用于暑热夹湿证。(推荐级别:D) 5.6　灌肠疗法 常用药:柴胡、生大黄、薄荷、荆芥、防风、生石膏、黄柏、黄芩、金银花、连翘等。外寒里热可加桂枝、细辛;夹湿可加藿香、佩兰、苍术;夹滞可加枳实;夹惊可加钩藤、蝉蜕。药物按小儿口服量,加, —208— 193-194. [15]钱月梅.热毒宁治疗小儿急性上呼吸道感染疗效观察[J].右江医学,2009,37(2):164-165. 说明 《小儿急性上呼吸道病毒感染中医诊疗指南》的研制,遵循“形式上与国际接轨,内容上反映古今共识与学科进展,以利中医儿科诊疗指南推广全国、推向世界”的指导思想,提出了基于“证据”的循证诊疗指南研制方法。 本项目的工作,首先组织进行本病的古今中外文献调查、研究;根据文献研究的结果,编制Delphi法专家调查问卷,先后发出3轮问卷,又召开了2次专家讨论会,有效地凝聚了专家共识。项目组要求:必须以切合儿科临床实际应用为原则,尽量寻找、选取证据强度高的研究报道资料,实事求是地面对文献研究提供的证据,据此提出各项建议的推荐级别。 文献检索方法:文献检索主要利用检索工具,采取人工检索和计算机检索、网络检索相结合的方法查询相关文献。其中古代文献资料主要通过《中医儿科古代文献数据库》、《中华医典》、《古今图书集成·医部全录》以及大学、医院图书馆检索查找。现代期刊文献主要在中国 南京中医药大学学报2011年5月第27卷第3期 清华大学制作的“中国期刊全文数据库”和美国国立医学图书馆制作的生物医学文献数据库“Medline”中检索查找。为保证查全率,通常以各指南病名相应的各种中医儿科常见病名,同时以西医学相对应的该病名称,作为检索词,从多种途径查找。现代其他文献主要参考了国家中医药管理局1994年6月28日发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》、各版中医儿科全国教材,以及西医学的相关指南、标准及主要教材。 专家调查方法:本指南依据文献检索的结果,从诊断、辨证、治法、方药、预防护理等方面综合古今见解,按Delphi法(专家调查法)制作、统计问卷,向以中医儿科医师为主的专家(高级职称者)群体征求建议,制作了3轮专家问卷,总回收率在85%～100%之间,又召开了2次专家讨论会,从而形成了专家共识。 证据选择:证据的采集主要为随机临床试验,还包括:同期对照研究、历史对照研究、病例报道、非对照研究和专家意见。 证据及推荐建议级别:本指南参照2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准,确定推荐建议的级别(见表1)。推荐级别 A　至少有2项I级研究结果支持B　仅有1项I级研究结果支持C　仅有II级研究结果支持 D　至少有1项III级研究结果支持,或为专家共识E　仅有IV级或V级研究结果支持, 或为个别专家意见 Ⅴ级:为个别或其他报道中的专家意见。 中成药是中医常用的一类药物,本《指南》列出了可供儿科临床选用的中成药。其中儿科专用中成药均有明确的儿童用法用量。除此以外的中成药可能仅有成人用量,儿童用量以“儿童酌减或遵医嘱”表示,请在临床谨慎使用。 本指南2年更新1次,通过文献研究与专家讨论会相结合的方式实施更新。 本《指南》研制经费由国家科学技术部提供,与其他任何组织或个人无潜在利益冲突。 本指南项目负责人:汪受传。项目组成员:王孟清、王雪峰、王素梅、艾军、杨燕、陈争光、赵霞、洪两、俞景茂、徐珊、徐伟英、韩新民、虞舜、翟文生、戴启刚。 表1　文献依据分级及推荐级别 文献依据分级 I　大样本,随机研究,结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低Ⅱ　小样本,随机研究,结果不确定, 假阳性和/或假阴性的错误较高Ⅲ　非随机,同期对照研究IV　非随机,历史对照和专家共识V　病例报道,非对照研究和专家意见　　文献依据分级标准的有关说明: 1)推荐级别(或推荐强度)分为A、B、C、D、E5级。强度以A级为最高,并依次递减。 2)所谓推荐级别(或推荐强度)只是指文献的支持程度,并不代表特别建议。 3)该标准的研究课题分级(即临床报道文献)中,大样本、小样本定义为: 大样本:≥100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述。 小样本:<100例的高质量的单篇随机对照试验报道。 4)研究课题分级之Ⅳ、Ⅴ级均有专家意见,分别定义为: Ⅳ级:为专家共识,例如本项目所实施的专家调查问卷结果。 (编辑:范欣生)