为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!
首页 > 3个月以上婴儿和儿童社区获得性肺炎

3个月以上婴儿和儿童社区获得性肺炎

2017-06-04 13页 doc 15KB 30阅读

用户头像

is_321575

暂无简介

举报
3个月以上婴儿和儿童社区获得性肺炎3个月以上婴儿和儿童社区获得性肺炎 ・318・ 生堡塞旦!L型!堕盎垄查!!!!生!旦箜垫鲞箜兰塑鱼坐!!垒P出垦!垫塑!堕!!!!!竺!!!!!!!!型:!!!翌!:兰 ・标准・方案・指南・ 3个月以上婴儿和儿童社区获得性肺炎的管理 指南简介 范娟,蒋虹,陈昌辉 【摘要】正确使用成人社区获得性肺炎(CAP)的管理指南,能降低其发病率和病死率。成人CAP管理指南的应用效果已引起儿科学界X,]JL童社区获得性肺炎的关注。2011年8月31日美国儿童传染病学会和美国传染病学会首次制定7Ji,童CAP的管理指南,特别强调免疫接种的重...
3个月以上婴儿和儿童社区获得性肺炎
3个月以上婴儿和儿童社区获得性肺炎 ・318・ 生堡塞旦!L型!堕盎垄查!!!!生!旦箜垫鲞箜兰塑鱼坐!!垒P出垦!垫塑!堕!!!!!竺!!!!!!!!型:!!!翌!:兰 ・标准・方案・指南・ 3个月以上婴儿和儿童社区获得性肺炎的管理 指南简介 范娟,蒋虹,陈昌辉 【摘要】正确使用成人社区获得性肺炎(CAP)的管理指南,能降低其发病率和病死率。成人CAP管理指南的应用效果已引起儿科学界X,]JL童社区获得性肺炎的关注。2011年8月31日美国儿童传染病学会和美国传染病学会首次制定7Ji,童CAP的管理指南,特别强调免疫接种的重要性,包括每年的流感疫苗接种,并对临床管理提出多项建议,以减少儿童CAP的发病率和病死率、保护儿童远离威胁生命的肺炎为目的。 【关键词】社区获得性肺炎;指南;婴儿;儿童 肺炎是引起全世界儿童死亡的最大独立危险因素…。每年全世界约1.55亿儿童发生肺炎,约200万5岁以下的儿童死于肺炎,占该年龄段儿童病死率的20%¨1。正确使用成人社区获得性肺炎(CAP)的管理指南,能降低其发病率和病死率¨…。这类指南的应用效果已引起儿科界对儿童CAP的关注。美国儿童传染病学会和美国传染病学会的标准和实践准则委员会组织了社区儿科、公共卫生、儿童重症监护、急诊医学、传染病等领域的儿童CAP专家,在大量文献的基础上,以循证医学为依据制定了3个月以上婴儿和儿童CAP的管理指南"1,目的是减少儿童CAP的发病率和病死率,并对临床管理提出多项建议,每项都有不同级别的临床证据支持∞1。指南特别强调免疫接种的重要性,包括每年的流感疫苗接种,以保护儿童远离威胁生命的肺炎。 本指南中所关注的CAP是指在健康儿童中出现肺炎的症状、体征,由医院外获得性感染所引起的肺炎【7。8o。新生儿、3个月以内的婴儿、免疫缺陷患儿、接受家庭机械通气患儿、慢性疾病或潜在肺部疾病患儿(如囊肿性纤维变性)不适用于本指南。 为方便国内儿科医师在儿童CAP的诊治活动中借鉴和参考,现将指南中主要内容作简要介绍。本指南的各项建议中,I示强烈推荐,Ⅱ表示微弱推荐;A:高质量的证据,B:中等质量的证据,c:低质量的证据,D:非常低质量的证据。1儿童CAP治疗地点的选择 指南推荐,有下列情况的患儿应当住院治疗:病情中度至重度,包括呼吸窘迫(体征包括呼吸急促、呼吸困难、三凹征、呻吟、鼻翼扇动、窒息和精神状态改变)和低氧血症(持续血氧饱和度低于90%)(IA);3~6个月的患儿怀疑为细菌感染(Ic);疑似或证实为较强毒力病原体引起[如社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA—MRSA)感染](IC);担心在家中观察时,不能配合治疗或不能随访的患儿(IC)。 指南提出,如患儿有下列情况应进入ICU或持续心肺监护:需人工通气(如气管插管)(IA);需紧急使用无创正压通气(如持续呼吸道正压通气或双水平呼吸道正压通气)(ID);即将发生呼吸衰竭(IB);有持续性心动过速、血压不足或需要 使用药物维持血压及有效灌注(IB);吸氧(0:≥500mI/L)后动脉血氧饱和度低于92%(IC);有精神状态改变,无论是由肺炎所致高碳酸血症引起还是由低氧血症引起(IC);需要注意,疾病严重程度的评分不应作为人住ICU的唯一标准,应结合临床、实验室及影像学结果进行综合评估(Ic)。2儿童CAP的诊断试验 指南指出,在微生物学检测时,应参考下列情况以确定患儿是否需做血培养‘9j:在门诊就诊,但无中毒症状且已完成免疫接种的患儿不应做常规血培养(IB);临床症状无改善,或使用抗生素后症状有进展甚至恶化的患儿应做血培养(IB);怀疑为细菌性CAP、病情为中度至重度尤其有并发症的住院患儿应做血培养(IC);在日常工作中,不应阻止经口服或静脉用抗生素治疗后病情好转、其他情况符合出院标准但血培养结果阳性或等待药敏试验结果的患儿出院。在确保能密切随访的情况下,这些患儿可以出院(ⅡC)。 是否需要随访血培养,应参考下列情况:肺炎球菌菌血症患儿临床症状明显改善时,不必重复做血培养来证实病情恢复(ⅡC);金黄色葡萄球菌血症患儿,均应重复血培养来证实病情恢复(IC)。 如果能够获得住院患儿的痰标本,则应做革兰染色和培养 (IIC)。 指南不推荐将尿抗原检测试验用于肺炎球菌性肺炎的诊断,试验常出现假阳性结果(IA)。 有下列情况时,应做病毒病原学检测:采用流感病毒和其他呼吸道病毒快速诊断的敏感性和特异性试验,阳性流感病毒检测结果可减少其他诊断性检测和抗生素使用的需求,同时指导门诊和住院患儿适当使用抗病毒药物(IA);在缺乏提示合并细菌感染的临床、实验室或影像学表现时,流感病毒检测阳性的门诊或住院患儿不需要抗生素治疗(IA);检测除流感病毒外的呼吸道病毒,能改变为疑似肺炎患儿所做的临床决策,因为在缺乏提示合并细菌感染的临床、实验室或影像学表现时,这些患儿不需要常规使用抗生素治疗(ⅡC)。 指南强调,临床有症状和体征怀疑为支原体肺炎的患儿应进行非典型细菌检测,以帮助指导抗生素的选择(ⅡB);因为目 DOI:10.3760/cnm.j.issn.2095—428X.2013.04.025 前缺乏可靠和快速的诊断试验,所以不推荐使用肺炎衣原体的诊断性试验(IA)。 指南提出,所有疑似CAP的门诊患儿不需要常规检测全血 作者单位:610072成都,四川省医学科学院,四川省人民医院儿科通信作者:陈昌辉,Email:chen966888@yahoo.corn.(m 万方数据 中华实用儿科临床杂志2013年2月第28卷第4期ChinJApplClinPediatr,February2013.V01.28.No.4 细胞计数,但病情较重的病例,结合临床检查和其他实验室和影像学结果,检测全血细胞计数可为临床处理提供信息(Ⅱc);严重肺炎患儿应行全血细胞计数检测,并结合临床检查、其他实验室和影像学结果进行解释(Ⅱc)。 急性时相反应物如ESR、CRP、血清降钙素原检测不能作为区分病毒性CAP和细菌性CAP的唯一指标(IA);虽然对严重病例而言,急性期反应物检测可为临床处理提供信息,但完成免疫接种的CAP门诊患儿无需常规检测急性期反应物(Ic);对严重病例(如需要住院治疗或出现并发症的患儿),结合临床所见,急性期反应物检测可用于评估对治疗的反应(Ⅱc)。 指南要求,应对所有肺炎和疑有低氧血症的患儿进行血氧饱和度监测。是否具有低氧血症对确定护理的地点和进一步的诊断试验具有指导作用(IB)。 指南指出,疑为CAP的门诊患儿(经过诊所、门诊、急诊科评估后)进行充分治疗后,不需要常规胸片检查来证实诊断(IA);怀疑或确定有低氧血症、严重呼吸窘迫或使用初始抗生素治疗失败的患儿均应进行正侧位胸片检查,以便核实有无胸腔积液、坏死性肺炎、气胸等并发症(IB);所有CAP住院患儿应行正侧位胸片检查,以证实肺实质浸润性病变的存在、位置和特征,并鉴定是否存在需要使用抗生素以外的干预和支持治疗的肺炎并发症(IB)。 是否随访胸部x线检查,应参考下列情况:经治疗基本恢复的CAP患儿不需要常规复查胸片(IB);临床症状无改善和初始抗生素治疗48—72h症状进展或病情恶化的患儿需要复查胸片(IB);出现胸腔积液的患儿,放置胸腔引流管或胸腔镜术后,如病情稳定,不需要每El复查胸片(Ic);如患儿出现并发症、呼吸窘迫恶化或病情不稳定、治疗超过48~72h仍持续发热,则应复查胸片(IC);在诊断CAP4~6周后,同一肺叶反复发生肺炎、因初始胸片发现肺不张而怀疑解剖异常、胸部肿块或异物吸入的患儿应复查胸片(IB)。 指南提醒临床医师,严重或威胁生命的CAP的患儿还应采用下列诊断试验协助诊疗。需要机械通气的患儿,在首次放置气管导管时,应吸取气管内痰液做革兰染色和培养,并根据临床和流行病学的指导检测包括流感病毒在内的病毒病原体(Ic);气管镜或盲插的保护性标本刷取痰标本、支气管肺泡灌洗液(BALF)、经皮穿刺抽吸肺组织、开胸肺活检,可用于初步诊断试验不能获得阳性结果、免疫功能正常的严重患儿(11C)。3儿童CAP的抗感染治疗 指南指出,因为大部分感染由病毒引起。…1,所以不需要常规使用抗生素治疗患有CAP的学龄前期儿童(IA);患有轻度至中度CAP,并怀疑为细菌感染所致、既往健康且有适当免疫力的婴幼儿和学龄前期儿童,应使用阿莫西林作为一线治疗药物,因为阿莫西林可覆盖最具侵袭性的肺炎链球菌感染(IB);患有轻度至中度CAP,为最具侵袭性的肺炎链球菌感染所致、既往健康且有适当免疫力的学龄期儿童及青少年,应使用阿莫西林作为一线治疗药物。在做治疗决定时,还应考虑非典型细菌性病原体(肺炎支原体)和不常见的下呼吸道细菌性病原体 (IB)。临床表现与非典细菌性病原体所致的CAP相符的患儿 (学龄期儿童及青少年),应予大环类脂内抗生素治疗。如条件允许,则应当在允许的时问范围,进行肺炎支原体检测(ⅡB)。 在当地流感病毒广泛流行期问,患中度至重度与流感病毒感染相符的CAP患儿(尤其是在门诊就诊时临床症状加重的患 万方数据 ・319・ 儿),应尽早使用抗流感病毒药物治疗¨…。早期使用抗病毒药物能为患儿带来最大效益,不应将治疗延迟至流感病毒确认试验阳性时¨…。流感病毒诊断试验阴性,尤其是快速抗原检测,不能排除流感。出现感染症状48h后进行治疗仍可为严重病例提供临床益处(IB)。 因患CAP住院并已完成免疫接种的婴幼儿和学龄期儿童,且当地流行病学资料显示无大量侵袭性肺炎链球菌对青霉素高度耐药时,应予阿莫西林或青霉素G治疗(IB);未完成免疫 接种、已住院的婴幼儿和儿童,且当地流行病学资料显示大量侵 袭性肺炎链球菌对青霉素高度耐药时,或患儿遭受危及生命的感染(如脓胸)时,应使用第三代头孢菌素(头孢曲松或头孢噻肟)予经验性治疗。采用非B一内酰胺类(万古霉素)治疗有一定程度耐药性的肺炎球菌性肺炎,并不比第三代头孢菌素的疗效好(ⅡB)。 当高度怀疑住院患儿为肺炎支原体感染或衣原体感染时,应使用大环内酯类抗生素(口服或注射),加B一内酰胺类抗生素,予经验性治疗¨3’。如有条件,则应当在允许的时间范围完成诊断性试验(ⅡB)。 如临床、实验室或影像学特征与金黄色葡萄球菌感染相符,则应(根据当地抗生素耐药情况)选择万古霉素或克林霉素,加B一内酰胺类抗生素治疗(Ic)。 为减少抗生素的耐药性,指南提出下列建议:暴露接触抗生素有助于产生耐药性¨…。因此,应限制接触抗生素(IB);将抗生素的抗菌谱限定为需要治疗的已确定的病原体(Ic);使用适当剂量的抗生素,在感染部位能达到最低有效浓度最重要,目的是减少耐药性(Ic);尽可能在最短的时间内进行有效治疗(IC)。 指南提出,尽管短期疗程可能一样有效,尤其对一些在门诊治疗的轻微病例,但10d疗程是最佳研究结果(IB);某些病原体尤其是CA—MRSA所致感染可能比肺炎链球菌感染需要更长治疗的时间(IB)。 临床医师如何观察儿童CAP的预期治疗反应?如患儿治疗恰当,应在48~72h显示临床和实验室改善的迹象,患儿在入院和初始抗生素治疗后病情恶化,或48~72h病情无改善,则应当进一步检查(IB)。 4儿童CAP的辅助手术和非抗感染治疗 指南提出,在怀疑为CAP的患儿中,应采用胸片来确定胸腔积液的存在¨“。如胸片不能确定,则推荐行胸部超声或胸部 CT(IA)检查。 在判定是否进行胸腔引流时,下列因素最为重要:积液的多少是决定治疗的关键因素(IB);患儿呼吸系统受损的程度也是决定治疗的重要因素(IB)。 指南强调,无论何时只要得到胸腔积液标本,就应做革兰染色和细菌培养(IA);抗原检测或PCR核酸扩增可提高胸腔积液病原体的检出率(IB),检测胸腔积液的参数(如pH值、葡萄糖水平、蛋白水平、HDL)对患儿治疗方案的制定较小,不推荐使用(ⅡD);推荐检测胸腔积液的白细胞计数和细胞分类,用于区分细菌与结核分枝杆菌的病因和恶性肿瘤(ⅡB)。 指南推荐,应参考下列因素选择胸腔积液引流的项目:量少、无并发症的胸腔积液不应常规做引流,可单独使用抗生素治疗(IB);中等量伴呼吸窘迫的胸腔积液、大量胸腔积液或化脓性积液的患儿应进行引流(IB);放置具有纤维蛋白溶解剂的 .320. 主堡塞旦!生登堕盎盘查!!!!生!旦箜垫鲞箜兰塑竺皇尘!垒PP!生!!!里!尘塑!!尘竺型!Q!!!!些:垫!塑!:! 胸腔引流管和电视辅助胸腔镜手术均有效¨…。引流方式的选择取决于当地的专业技术情况。这些方法与单独的胸腔闭式引流相比,与降低发病率有关。然而,在中至大量可以流动胸腔积液患儿中,首选放置无纤维蛋白溶解剂的胸腔引流管(IA)。已做胸腔引流的患儿,无论采用或不用纤溶剂治疗,经2~3 d 引流和纤维蛋白溶解治疗后,如患儿持续存在中至大量的胸腔积液和呼吸窘迫,则应作电视辅助胸腔镜手术(Ic)。 如未出现胸腔内漏气,且胸腔引流液<1mL/(kg・d),则可移除胸腔引流管(ID)。 当血液或胸腔积液细菌培养分离出致病菌时,应根据抗生素敏感试验确定抗生素疗法(IA);在细菌培养阴性的胸腔积液病例中,抗生素的选用应根据CAP住院患儿的治疗建议进行(IB);抗生素的疗程取决于引流是否充分和每个患儿的临床反应。大多数患儿抗生素治疗2~4周较合适(Ic)。5治疗无效的儿童CAP的管理 指南建议,初始治疗48~72h后无效的患儿应选择以下一项或多项管理措施:对当前病情的严重程度和预期的进展进行临床和实验室病评估,以决定是否需要使用更高水平的护理或支持(Ic);进行影像学评价,以评估肺炎的程度和进展(ⅡC);进一步调查,以鉴别原发病原体是否存在、原发病原体是否对所用的抗生素耐药或是否存在新的感染(Ⅱc)。 机械通气患儿的BALF标本应进行革兰染色和培养(IB);在病情迁延且严重、先前未做出微生物学诊断的患儿,应经皮穿刺抽吸肺组织,行革兰染色和培养(Ⅱc);在病情迁延且严重、先前未做出微生物学诊断的机械通气患儿,应开胸做肺活检,行革兰染色和培养(ⅡC)。 在治疗无效的病例中,确定为肺脓肿或坏死性肺炎的患儿可行初始静脉抗生素治疗。界限清楚且不与支气管相连的周围脓肿,可在影像指引下行抽吸或引流管排脓,但多数脓肿会随支气管分支排出,无需外科手术或侵入性操作(ⅡD)。6儿童cAP出院标准 指南提出,满足下列条件时,CAP患儿可出院:临床症状整体改善(包括活动水平、食欲、体温正常)至少12—24h(ID);在吸入室内空气的情况下,动脉血氧饱和度持续维持在90%以上,至 少12—24h(IB);患儿精神状态稳定或恢复至正常水平(ID)。 如患儿有明显的呼吸费力、持续呼吸急促或心动过速,则不应出院(IA)。 如患儿在出院之前能接受家庭口服或静脉抗生素治疗和家庭氧疗,则可出院居家治疗(IC)。 对于需要在门诊口服抗生素治疗的婴儿或年龄小的患儿,在出院前,临床医师应确定父母能执行且患儿能够遵循服用药物(ⅡD)。 对于放置胸导管且符合以上出院条件的患儿,在移除胸导管12~24h后,无临床证据显示病情恶化,或胸片显示未再形成胸腔积液、气胸,可以考虑出院(ID)。 患儿出院前,应确定并解决在家中能否仔细观察、能否服从治疗、能否随访等困难(ⅡD)。 指南提出,满足下列指征应行门诊肠外治疗:如不需要在技术熟练的护理单元治疗,但需要继续肠外治疗,则应为患儿家庭提供门诊肠外抗生素治疗(ⅡB);应当通过熟练的儿科家庭护理程序或通过在合适的儿科门诊机构每日肌肉注射提供门诊肠外抗生素治疗(Ⅱc);如能转换到门诊病例口服降阶治 万方数据 疗,则行门诊肠外治疗(Ic)。7儿童CAP的预防 指南特别强调,儿童应接种细菌疫苗(如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌B型及百日咳疫苗),以预防CAP(IA)。所有6个月以上的婴儿及儿童、青少年应每年接种流感病毒疫苗,以预防CAP(IA)。6个月以下婴儿的父母及看护人员应接种流感病毒和百日咳疫苗,以保护婴儿不受感染(Ic)。感染流感病毒后,肺炎球菌性CAP患儿对流感病毒的免疫降低(Ic),应采用呼吸道合胞病毒特异性单克隆抗体,为高危婴儿提供免疫预防,以降低呼吸道合胞病毒感染引起的重症肺炎和住院的风险(IA)。参考文献 [1]Wardlaw T,Salama P,JohanssonEW,eta1.Pneumonia:theleadingkiller of childrenIJ】.Lancet,2006,368(9541):1048—1050. [2]WorldHealthOrganization.Pneumonia.FactsheetNo.331.2009[EB/ OL].http://www.who.int/mediaeentre/factsheets/fs331/erL/index.ht— m1. [3]Dean NC,BatemanKA,DonnellySM,eta1.Improvedclinicaloutcomeswith utilization of a community—acquiredpneumonia guideline[J]. Chest,2006,130(3):794—799.[4]Mccabe C,KirchnerC,ZhangH,eta1.Guideline—concordanttherapyand reducedmortalityandlengthofstayinadultswith community—acquired pneumonia:playingbytherules[J].ArchIntern Med,2009,169(16): 1525—1531. [5]BradleyJS,Byington CL,Shah SS,eta1.Executivesun'h'nary:themanage- ment of community—acquiredpneumonia in infants andchildren older than3monthsofage:clinicalpracticeguidelinesbythePediatricInfec—tiousDiseases SocietyandtheInfectious Diseases SocietyofAmerica 【JI.ClinInfect Dis,2011,53(7):617—630. [6]Guyatt GH,OxmanAD,VistGE,eta1.GRADE:anemerging consensus on ratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations[J].BMJ, 2008,336(7650):924—926.[7]British Thoracic SocietyStandardsofCare Committee.BritishThoracic Societyguidelinesforthemanagementofcommunityacquiredpneumonia in childhood[J].Thorax,2002,57(Suppl1):il—i24. [8]LeePI,ChiuCH,ChenPY,eta1.Guidelinesforthemanagement ofeom-munity-acquired pneumonia in children[J].Acta Paediatr Taiwan, 2007,48(4):167—180.[9]ShahSS,DuganMH,Bell LM,eta1.Bloodculturesintheemergencyde— partmentevaluation of childhood pneumonia[J].Pediatr Infect Dis, 2011,30(6):475—479.[1O]Dawood FS,FioreA,KamimotoL,eta1.Influenza—associatedpneumonia inchildrenhospitalizedwithlaboratory—confirmedinfluenza,2003・2008 [J].PediatrInfectDis,2010,29(7):585—590. [11]AcostaEP,KimberlinDW.Determinationofappropriatedosingofinflue— nza drugsinpediatricpatients[J1.ClinPharmaeolTher,2010,88(5): 704—707. [12]AmericanAcademyofPediatrics.Adhoc committee on infectiousdi- sease[J].Pediatrics,1994,14(8):411.[13]Mulholland S,Gavranich JB,ChangAB.Antibioticsforcommunity-ae— quiredlowerrespiratorytractinfectionssecondarytoMycoplasmapneu- moniae in children[J].Cochrane Database Syst Rev,2012(9): CD004875. [14]BradleyJS,Garonzik SM,ForrestA,eta1.Pharmacokineties,pharmaeo- dynamics,andMonteCarlosimulation:selectingthebest antimicrobial dose totreat an infection[J].PediatrInfectDis,2010,29(11):1043— 1046. [15]CarterE,WaldhausenJ,Zhang W,eta1.Managementofchildren withempyema:pleural drainage is not always necessary[J].Pediatr Pul- monol,2010,45(5):475—480. [16]KobrJ,PizingerovaK,SasekL,eta1.Treatmentofencapsulatedpleural effusionsinchildren:aprospectivetrial[J].PediatrInt,2010,52(3): 453—458. (收稿日期:2012-11—30) (本文编辑:邓丽娜)
/
本文档为【3个月以上婴儿和儿童社区获得性肺炎】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索