ICH国际医学用语词典(MedDRA)_药事

ICH国际医学用语词典(MedDRA)_药事 ・５８６・ ◇临床药理学◇ 中国临床药理学与治疗学 中国药理学会主办 ＣＮ３４．１２０６／Ｒ，ＩＳＳＮ１００９．２５０１ Ｅ－ｍａｉｌ：ｃｃｐｔ９６＠２１ｃｎ．ＣＯＩｌｌ２００７ Ｍａｙ；１２（５）：５８７—５９０ ＩＣＨ国际医学用语词典（ＭｅｄＤｌ认）： 药事管理的标准医学术语集 卜擎燕１’２，熊宁宁２，邹建东２，蒋萌２，刘芳２，ＡｎｎａＺｈａｏ—Ｗｏｎ９３ １南京中医药大学，２南京中医药大学附属医院临床药理科，南京２１００２９，江苏； ３ ＭｅｄＤＲＡＭＳＳＯ，１２０１１ＳｕｎｓｅｔＨｉｌｌｓＲｏａｄ，ＲｅｓｔｏｎＶＡ２０１９０，ＵＳＡ 摘要ＩＣＨ国际医学用语词典（ＭｅｄＤＲＡ）在ＩＣＨ主办下创建，是供政府药事管理部门与生物制药工业管理新药上市前后的临床研究各阶段的标准术语集。该术语集支持各种临床数据的编码、检索与分析，如不良事件、医学与社会史、适应症与Ｉ临床检查。本文叙述了ＭｅｄＤＲＡ的创建原因与历程等背景信息，ＭｅｄＤＲＡ术语的分级结构，ＭｅｄＤＲＡ的规则与习惯，ＭｅｄＤＲＡ在数据编码与分析中的应用，以及ＩｃＨ参加国／地区政府对ＭｅｄＤＲＡ使用的行政要求。最后探讨了ＭｅｄＤＲＡ在中国推广使用的前景。 关键词 事件报告的电子传输，以及临床试验数据的编码尤其重要。 在新药开发的临床研究、注册、以及上市后的不良反应监测阶段的药品监督管理过程中，撰写不良事件、医学病史、合并用药等报告时，症状、疾病名称、症候名、临床检查项目名称、手术名称等专有名词多种多样，世界各国的语言不同，也增加了其多样性。因此，ＷＨＯ、美国ＦＤＡ等先后制定了不良反应术语集和／或疾病用语集、ｌ临床检查用语集等，甚至有的专业协会与大型制药企业都制定了各自的医学术语集。但是，不同的术语集不仅使得数据的检索与统计分析复杂化，而且上市前后各阶段的数据难以相互参照。采用不同术语集的数据库之间交换数据时，不得不转换成统一的术语集，时间的延误、数据的损失在所难免，阻碍了国际间临床研究资料的交换。以上列举的种种困难和障碍促使国际制药行业去寻求信息交流的新技术和新方法，标准医学术语是保证电子信息交流成功的第一步。 １９９４年，在世界范围内建立一个统一的用于药事管理为目的的医学术语集，囊括与替代原有的医药产品开发用的各种词典，成为ＩＣＨ的一项论题（即 Ｍ ＩＣＨ国际医学用语词典；人用药物注册技 术要求国际协调会；药事管理；与客户服务机构 中图分类号：Ｒ９５１ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００９．２５０１（２００７）０５．０５８６．０５ ＩＣＨ国际医学用语词典（ＭｅｄＤＲＡ）是在ＩＣＨ主办下创建的国际医学术语集。ＭｅｄＤＲＡ用于医疗产品整个研发与应用周期的行政管理，对医学信息进行分类、检索、报告与信息交流。其目标是提供一个全面的、特异的术语集，简化药事管理过程，促进管理过程的标准化。ＭｅｄＤＲＡ对于新药上市前后不良 １医学术语）被正式提出。医学术语工作组（Ｍ１） 的专家就术语集的与运营管理进行了充分地讨 ２００６—０６－０８收稿２００７．０１—０２修回 论，指定了ＭｅｄＤＲＡ的维护与客户服务机构（ＭＳ—ｓｏ），在ＩＣＨ管理委员会（ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｂｏ捌，ＭＢ）的监督与指导下工作。该机构与国际制药工业协会联合 国家科学技术部“临床试验关键技术及平台研究”课题资助 （２００４ＡＡ２２３７６６） ｒ擎燕，女，博士研究生，研究方向：临床研究数据管理。 Ｔｅｌ：０２５—８６５５５０３３ Ｅ－ｍａｉｌ：ｉａｎｅｐｑｙ＠１２６．ｔｏｍ 熊宁宁，通讯作者，男，教授，主任医师，博士生导师，主要从事临床药理研究。 Ｔｅｌ：０２５－８６５０６０５５ 会（Ｉ嗍）缔结合约，负责ＭｅｄＤＲＡ的维护、发行与 进一步开发。１９９４年１１月，在英国医药管理局 （ｍｅｄｉｃａｌ ｃｏｎｔｒｏｌ Ｅ—ｍａｉｌ：ｉｓｓｚｙｙｊｄ＠ｊｌｏｎｌｉｎｅ．ｃｏｒｎ ａｇｅｎｃｙ，ＭＣＡ）的不良事件情报管理系 主国ｆ垣压堑堡堂皇迨痘堂兰盟丛业；！至（！！ 统的基础上，制订了ＭｅｄＤＲＡ测试版本１．０，确定在药品上市前管理和上市后监测使用。１９９７年在ＩＣＨ各方协调一致的基础上，发行了ＭｅｄＤＲＡ２．０的执行版本。１９９９年３月ＭＳＳＯ发行的ＭｅｄＤＲＡ首期用户版本２．１版收纳了以下医学术语集： 英国医药管理局医学术语集（ＭＣＡ ｍｉｎｏｌｏｇｙ） ＭｅｄｉｃａｌＴｅｒ． ・５８７・ （７）总结报告中包括不良反应／不良事件的报表，结果分析与列表。 （８）确定医学上类似的不良反应，不良事件发生的发生频率。 （９）正确获取与描述产品的适应症、临床检查、病史与社会背景数据。 ＭｅｄＤＲＡ作为新药注册用医学词典，适用于政府注册管辖下的所有人用的医疗和诊断产品的安全报告。在新药注册环节中需要用到ＭｅｄＤＲＡ的有：临床研究、不良反应的自发性报告、注册报告、受政府注册管理的产品信息。ＭｅｄＤＲＡ也在药品上市后不良反应监测中使用。 世界卫生组织不良反应术语集（Ｗｏｒｌｄ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ－ＡｄｖｅｒｓｅＲｅａｃｔｉｏｎ Ｈｅａｌｔｈ Ｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙ）（９８：３） Ｓｙｍｂｏｌｓｆｏｒ ａ 美国ＦＤＡ不良反应术语集（Ｃｏｄｉｎｇ ＴｈｅｓａｕｒｕｓｏｆＡｄｖｅｒｓｅＲｅａｃｔｉｏｎ Ｔｅｒｍｓ，ＣＯＳＴＡＲＴ）（５ｔｈ） ＡｄｖｅｒｓｅＴｅｒｍｉｎｏｌｏ． 日本不良反应术语集（Ｊａｐａｎ ｇ）ｒ）（１９９６） 国际疾病分类编码（Ｉｎｔｅｍａｔｉｏｎａｌ （４ｔｈＲｅｖｉｓｉｏｎ） Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆ Ｄｉｓｅａｓｅｓ，ＩＣＤ）（ＩＣＤ一９）及ＩＣＤ．９的修改版ＩＣＤ．９一ＣＭ Ｈｏｅｃｈｓｔ不良反应术语系统（Ｈｏｅｅｈｓｔ ａｃｔｉｏｎＴｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙ ３．１内容ＭｅｄＤＲＡ用语编码由８位数字构成，编码本身没有任何含义，使用过的编码将不会再重用。ＭｅｄＤＲＡ收录范围包括：体征和症状、疾病、诊断、治疗的指征、适应症的名称、理化检查的定性结果、外科与内科的处置、医学史、社会史以及家族史等，但不包括以下内容：药品制剂、医疗器械与试验设计的名称、性别、年龄、人种、宗教等人口统计学信息、表示程度的修饰语、以及计量检查结果等。 ３．２ ＡｄｖｅｒｓｅＲｅ． Ｓｙｓｔｅｍ）（Ｒｅｌｅａｓｅ２．２） ＭｅｄＤＲＡ自出版以来，每季度更新一次。在２００１年６月４．０版发布以后，更新频率缩减为半年（每年的３月和９月），现在最新的版本是２００７年３月发行的１０．０版。ＭｅｄＤＲＡ的更新由用户提出请求，比如增加ＭｅｄＤＲＡ中还没有的医学概念，再由国际医学专家考虑不同国家的语言情况和医学背景，达成一致后，决定如何将这些术语添加到ＭｅｄＤＲＡ，并映射到相应的组群（ｇｒｏｕｐｓ）。 结构ＭｅｄＤＲＡ词库含有五个等级水平的编 码，如图１如示。每一个级别水平代表的含义与示 例归纳见表ｌ。 ＭｅｄＤＲＡ使得各种临床数据的编码、报告与分析方法标准化。ＩＣＨ组织制定与发行ＭｅｄＤＲＡ使用指南文件［Ｉ’６］，女ｆｌ（ＭｅｄＤＲＡ术语选择》提供数据编码指南，（ＭｅｄＤＲＡ数据检索与报告指南》为数据分析提供指导。ＭｅｄＤＲＡ的一些主要用途概括如下： （１）为审查和／或分析安全性数据而将报告的术语进行医学上有意义的分组汇总。 （２）为评价临床与安全性信息，促进常用医学数据集（ｃｏｌｎｌｎｏｎ ｄａｔａ ｓｅｔｓ）的识别。 （３）便于从一个数据库中以一贯的方式检索特定的病例或医疗状况。 （４）促进对“安全性信号”与汇总的临床数据的比较与理解趋于一致。 （５）促进临床安全性信息的电子数据交换。（６）通过个体病例安全性报告报告不良反应／不良事件术语。 图１ ＭｅｄＤＲＡ的分级结构与各级中术语数量（９．１版） 随着版本的更新，低位语与首选语逐渐增多。被淘汰或不经常使用的术语不会被删除，但被标记为“非现行（ｎｏｎ－ｃｕｒｒｅｎｔ）”，而目前推荐使用的编码则标记为“现行（ｃｕｒｒｅｎｔ）”。 ・５８８・ 表１ＭｅｄＤＲＡ的各级别水平代表的术语含义 水平 注解与示例 系统器官分类（ＳＯＣ） 组群术语，代表高位组语水平类似医学术语的集合。ＳＯＣ大致相当于其他常用医学术语中的 “系统分类”。目前共有２６个ＳＯＣ。如：中枢神经系统血管病变、中枢神经系统感染与炎症、眼神经病变、先天与围产期神经系统异常等高位组语归结于ＳＯＣ“神经系统病症”。 高位组语（ＨＬＧＴ） 组群术语，代表高位语水平类似医学术语的集合。高位组语是高位语之上更广义的概念。如：中枢神经系统出血与脑血管性损害、一过性脑血管事件、外伤性中枢神经系统出血、大脑静脉与静脉窦血栓病等高位语归属于高位组语“中枢神经系统血管病变”。 高位语 （ＨＬＴ） 组群术语，代表首选语水平类似的医学术语的集合。高位语将首选语按解剖学、病理学、生物学、病因学、生理机能等多种方式分类，以用于检索、归类。如：脑血管意外、脑干出血、脑梗塞、新生儿脑室出血等首选语归类于高位语“中枢神经系统出血与脑血管性损害”。 首选语（Ｐｒ） 首选语用来表达独特的、明确的医学概念，是国际医学情报交换的基本用语。首选语下的低位语数量没有限制，首选语至少可连接到一个ＳＯＣ。 低位语是医学上的同义词汇，首选语位于其上。低位语用最细致的语言描述特定的事件，口语的不同表达方式与某种语言所特有的事件只能见于这一水平。词法的变异体不在低位语水平。如：卒中、中风、中风发作、中风发作加重、脑血管意外等低位语均隶属于首选语“脑血管意外”。 低位语（ⅡＪＴ） ３．３ 多轴性（ｍｕｌｔｉ．ａｘｉａｌｉｔｙ）与主系统器官分类（ＳＯＣ）的设置ＭｅｄＤＲＡ系统允许从检索与报告的 例１：系统器官分代谢 与营养病症 内分泌系统病症妊娠、产褥期 与围产期状况 不同角度归类术语（如从病因学或表现部位）。每一低位语只能连接到一个首选语，而从首选语以上，可以通过多条路径连接到上一个级别水平的术语，即一个首选语可以连接到几个高位语。一个高位语可以连接到几个高位组语，每一高位组语又可以连接到几个系统器官分类。这种一个医学概念（即首选语）隶属于一个以上的ＳＯＣ的特性被称为多轴性（图２），但只有其中一个ＳＯＣ被指定为主ＳＯＣ（Ｐｒｉ— ｍａｒｙ Ｉ＼／ ？ １ ｆ 高位语：糖代谢障碍（包含糖尿病）新生儿与围产期状况 高位语：糖尿病（包含亚型）新生儿代谢与内分泌障碍 ‘’‘’‘、、．．、、，，，—／ 首选语：新生儿糖尿病 例２：系统器官分类：呼吸系统、 胸廓与纵隔病症 子感染与寄生虫 ｆ 高位组语：呼吸道感染 ？ 病毒感染 ＳＯＣ），而其他的ＳＯＣ均被称为相应首选语的次 ＳＯＣ（Ｓｅｃｏｎｄａｒｙｓｏｃ）。定义主ＳＯＣ帮助ＭｅｄＤＲＡ用 ｆ 高位语：病毒性上呼吸感染 ？ 感病毒感染 户列举不良事件时做到唯一性，避免汇总数据时重复计算。在２６个ＳＯＣ中，３个没有多轴性，即“临床检查”、“外科与内科处置”、“社会环境”。３．４特殊搜索分类（ｓｐｅｃｉａｌ ｑｕｅｒｉｅｓ，ＳＭＱ） ｓｅａｒｃｈ ＼／／７ 首选语：流行性感冒 图２ ＭｅｄＤＲＡ的多轴性示例 注：虚线路径指向的是主ＳＯＣ ｃａｔｅｇｏｒｙ，ＳＳＣ） 与标准ＭｅｄＩ）ＲＡ分析查询（ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄＭｅｄＤＲＡ ＳＳＣ将首选语按临床概念分类，以 利于风险评估、药物商标说明以及安全信号检测的方式归类汇总临床研究安全数据。ＳＳＣ适应于贯穿ＳＯＣ分级结构的临床概念，但由于ＳＳＣ的不一致性而被认为不能充分解决问题，还不适用于标准分析。目前已停止ＳＳＣ的更新，到２００７年３月的１０．０版已不再随ＭｅｄＤＲＡ发行ＳＳＣ。． ＳＳＣ即将退休，取而代之的是ＳＭＱ。ＳＭＱ是指来自一个或以上ＭｅｄＤＲＡ的系统器官分类，与规定的医学状况或所关心的问题有关的术语组。术语组中的术语主要是首选语，包括症状、体征、体格与实验室检查结果与其它生理检查的数据等。ＳＭＱ旨在帮助确认与检索用ＭｅｄＤＲＡ编码的数据库中可能相关的报告或病例。ＳＭＱ国际医学科学组织委员会（ｃＩＯＭｓ）的工作组与ＭｅｄＤＲＡ．ＭＳＳＯ共同制定，随ＭｅｄＤＲＡ发行。一个ＳＭＱ的检索范围有广狭之分， 生国堕压荭堡堂量渔痖堂至鲤Ｚ！！堑；１２（墨２ 狭窄（ｎａｌＴｏｗ）的检索范围用以确认与所关心问题高度相关的病例，即强调检索的特异性；而广泛 （ｂｒｏａｄ）的检索范围则检索所有可能的病例，即强调 检索的敏感性。除检索范围有广狭之分外，ＳＭＱ还提供“滤网式”搜索选项，比如按照医疗诊断逻辑，特定的重组与结合（ａｌｇｏｒｉｔｈｍ）可以有效地增强广泛检索范围的特异性；分级结构（ｈｉｅｒａｒｃｈｙ）使得分析员能够选择不同的查询范围。目前已制定出２８个ＳＭＱ。 ＳＭＱ的制定可能是一个动态的过程，建议跟踪Ｍｅｄ．ＤＲＡ．ＭＳＳＯ的网站更新。 ＭｅｄＤＲＡ的特点有：（１）世界通用的编码，国际 数据交换成为可能；（２）细分化（ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙａｎｄｇｒａｎｕ．１ａｒｉｔｙ）：即ＭｅｄＤＲＡ的底层水平低位语提供了非常具体、细致的医学术语，尽可能地接近报告的字面语言，五级水平允许从各种角度检索、归类数据；（３）多轴性；（４）多国语言版本：目前已有日语、德语、法语、意大利语、西班牙语、葡萄牙语、荷兰语等版本，日语 版的ＭｅｄＤＲＡ由ＭｅｄＤＲＡ．ＭＳＳＯ的对等机构日本公文协会（ＪａｐａｎＭａｉｎｔａｎｅｅ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ）负责运营与管 理。 ＭｅｄＤＲＡ使得同一医学术语用于药品开发周期的各个阶段（临床实验和上市后监测）成为现实。ＭｅｄＤＲＡ也使得所有ＩＣＨ参加国（欧共体国家，日本和美国）应用同一医学术语成为现实。在ＭｅｄＤＲＡ使用者之间，包括政府监测部门和国际／国内制药业公司，第一次享受到统一的标准化国际信息沟通。其优点概括有：（１）改善药监管理部门与各方的交流；（２）促进编码的一致，减少编码后医学信息的损失，加强数据质量审查；（３）简化新药注册与审批手续；（４）促进数据的电子提交；（５）促进全球规模的流行病学研究。 药监管理当局与制药行业存在广泛的共识：应该使用低位语编码研究者的字面报告，建议按以下顺序的三个步骤：（１）自动匹配（１００％相同的低位语）；（２）与字面报告尽可能相近（例如，所有复数形式／倒置词组与词库中相近的低位语匹配）；（３）字面报告有临床意义的解释。按这种顺序编码，因为不依赖于上下文信息，使得编码工作达到高度一致。然而，受限于给定术语的多轴性的分级结构，可能产生一些信息损失，甚至可能产生医学上不适当的说 ・５８９・ 明。如果是这样，编码者或接受这样的现实，发一个 疑问来改变原来术语（研究者的字面报告）的措辞， 或向ＭｅｄＤＲＡ－ＭＳＳＯ申请一个新的ＭｅｄＤＲＡ术语。 ＩＣＨ指导委员会的一个工作组制定了ＭｅｄＤＲＡ编码的指导文件（ＭｅｄＤＲＡ ＴｅｒｍＳｅｌｅｃｔｉｏｎ：Ｐｏｉｎｔｓ ｔｏ Ｃｏｎｓｉｄｅｒ），随ＭｅｄＤＲＡ版本的更新而更新，旨在促进用ＭｅｄＤＲＡ编码的正确性与一致性，最终达到医学上有意义的检索与分析。 ６ 目前各国政府对ＭｅｄＤＲＡ的使用要求 ６．１美国 目前，美国ＦＤＡ提倡使用ＭｅｄＤＲＡ编 码个体病例安全性报告的不良事件…。ＦＤＡ不良事 件报告系统（ＡｄｖｅｒｓｅＥｖｅｎｔＲｅｐｏｒｔｉｎｇ Ｓｙｓｔｅｍ，ＡＥＲＳ） 使用ＭｅｄＤＲＡ。 ６．２欧盟从２００３年１月起，要求所有电子提交的严重不良事件报告中使用ＭｅｄＤＲＡ编码。 ６．３ 日本对于电子提交的个体病例安全性报告， 日本从２０００年４月起要求使用日语版ＭｅｄＤＲＡ；从 ２００３年１０月起必须以Ｅ２Ｂ格式电子提交安全性报 告；２００４年４月起，在定期的传染病报告与安全报告中要使用日语版ＭｅｄＤＲＡ。 到目前为止，制药行业对ＭｅｄＤＲＡ的使用还仅限于提交的个体病例安全性报告。ＭｅｄＤＲＡ．ＭＳＳＯ 或药监管理部门对于在临床试验中使用ＭｅｄＤＲＡ分析不良事件或在商品中标识，尚未提供任何建议，但 这已成为业界关注议题。 ７结论与展望 目前，ＭｅｄＤＲＡ不仅在ＩＣＨ的成员国作为个体 病例安全性报告的首选或必须，其他国家与地区也 开始采用或关注ＭｅｄＤＲＡ，学术界也越来越多的将 ＭｅｄＤＲＡ作为临床研究的首选编码词典。未来，药监部门还可能要求在临床试验中使用ＭｅｄＤＲＡ对不良事件进行统计分析并在商品标识中公开分析结 果。 然而，ＭｅｄＤＲＡ版本的频繁更新也给不良事件 的编码与分析带来困难。ＭｅｄＤＲＡ．ＭＳＳＯ推荐总是 用最新版本的ＭｅｄＤＲＡ分级结构来编码数据，但是，对安全性综合总结（ＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＳｕｍｍａｒｙｏｆＳａｆｅｔｙ，ＩＳＳ）的数据库是否要用最新版本来重新编码尚未明确。 我国药物临床试验近年来蓬勃发展，但没有统一的医学术语编码集。直接采用国际统一标准的医学术语编码用于临床研究与上市后药品不良反应监测，不仅省却发达国家在术语集统一方面的巨大投 ・５９０・ Ｃ——ｈｉｎ ＪＣｌｉｎＰ—ｈ—ａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒ２００—７——Ｍａｙ；１２—（—５） 资，提高数据安全性、有效性分析的效能，也是新药开发和临床研究与国际接轨必不可少的条件。目前，我国的临床研究在极小的范围也有了用Ｍｅｄ．ＤＲＡ编码临床数据的尝试ＨＪ，然而缺乏中文版本使得ＭｅｄＤＲＡ难以推广使用。今后，随着新药注册资料的电子化，由国家颁布统一的医学术语标准用于药事管理势在必行。 参考文献 ２ ＳａｆｅｔｙＲｅｐｏｒｔｉｎｇＲｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓｆｏｒＨｕｍａｎＤｒｕｇａｎｄＢｉｏｌｏｇｉｃａｌ Ｐｒｏｄｕｃｔｓ．Ｐｒｏｐｏｓｅｄ蹦ｅ６８［Ｓ］．蹦Ｒｅｇｉｓｔ，２００３；５０：１２４０５— １蝴． ３Ｋｕｂｌｅｒ Ｊ，ＶｏｎｋＲ，ＢｅｉｍｅｌＳ，ｅｔａ１．Ａｄｖｅｒｓｅ ａｓ ｅｖｅｎｔ ａｎａｌｙｓｉｓ ＩＩ】ｆ ａｎｄ Ｊ， ＭｅｄＤＲＡ：ｂｕｓｉｎｅｓｓ２００５：３９：６３—７２．４ ｕｓｕａｌ ｏｒ ｃｈａｌｌｅｎｇｅ［Ｊ］？Ｄｒｕｇ ｉｍｐｒｏｖｅＳ－ｗａｙｏｆ ＭｏｚｚｉｅａｔｏＰ．ＭＡＧｓ：ａＭｅｄＤＲＡ ｎｅｗ－ａｎｄ ｔｈｉｎｋｉｎｇｌＳｊ． Ｍｅｓｓｅｎｇｅｒ，２００２：Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ． ｆｒｏｍｕｆｕＬ：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．Ｍａｙ ５中国ｃ珊认通讯［ＥＢ／ＯＬ］．Ａｖａｉｌａｂｌｅ ６ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｃｉｐｒａｎｃａｉｄｓ．ｏｒｇ．ｃｎ／２００４：１ｌ；［Ａｃｃｅｓｓｅｄ Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ ｏｎ ２８，２００６３ Ｈａｒｍｏｕｉｓａｔｉｏｎ（ＩＣＨ）．Ｍｅ（１ＤＲＡ ｔｏ １ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｏｎｆｅｒｅｎｃｅＴｅｒｍＳｅｌｅｃｔｉｏｎ：ＰｏｉｎｔｓＭｅｄＤＲＡ１１． ｏｎ Ｈａｒｍｏｎｉｓａｔｉｏｎ（ＩＣＨ）．ＭｅｄＤＲＡ（ｒ） Ｃｏｎｓｉｄｅｒ：ＩＣＨ－ＥｎｄｏｒｓｅｄＧｕｉｄｅｆｏｒ 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