黄煌经方内科医案(二)——消化系统

黄煌经方内科医案(二)——消化系统 ·30· 2012；Vol．46No．2上海中医药杂志2012年第46卷第2期SH．J．TCMFeb．， 经方纵横 黄煌经方内科医案（二） ———消化系统疾病治验3则 12 薛蓓云，李小荣 指导：黄煌 3 1．江苏省江阴市人民医院中医科（江苏医药大学（江苏南京210046） 江阴214400）；2．南京黄煌经方医学研究中心学术部（江苏南京210036）；3．南京中 【关键词】消化系统疾病；中医药疗法；医案；黄煌【中图分类号】R249．2/．7【文献码】B 【文章编号】1007-1334（2012）02-0030-02 AppreciationofthreemedicalrecordstreatedwithHuanghuang’sclassicalprescriptions：Experi-encewithdigestivesystemdiseases XUEBei-yun1，LIXiao-rong2 Instructor：HUANGHuang3 1．ThePeople’sHospitalofJiangyin，JiangsuProvince；2．MedicalScienceResearchCenterofHuangHuang’sClassicalPrescriptions；3．NanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine Keywords：digestivesystemdisease；Chinesemedicine；medicalrecord；HuangHuang 1慢性浅性胃炎案 1．1病案陆某，女，61岁。初诊日期：2011年6月26日。 体貌：身高体瘦，面色黄白相兼，双面颊有黑褐斑，唇色暗淡。 主诉：上腹不适10年，加重伴消瘦1年。现病史：近10年来，患者常感上腹部不适，饱食更饥饿时有不适感，伴嗳气频频，治疗乏效。近1年甚， 来症状加重，且体质量从55kg减至47．5kg，经检查未发现异常。就诊时症见：脘胀不适，嗳气频频；头昏乏 记忆力下降；睡眠欠佳，多梦；大便偏稀，时完谷不力，化，受凉易腹泻；口干，小便偏黄；舌淡嫩、苔薄白。患者已停经10年，年轻时有贫血史。查体：皮肤干，手部皮肤发黑、干枯，双下肢无水肿。胃镜示：慢性浅表性胃炎。予桂枝汤、四逆散合半夏厚朴汤加肉桂、大枣。处方：柴胡12g，白芍药12g，枳壳12g，炙甘草3g，姜半夏12g，茯苓12g，厚朴12g，紫苏梗12g，肉桂9g，干姜6g，大枣20g。每日1剂，水煎，早晚分服。 二诊（8月7日）：上腹不适感明显好转，嗳气减轻；大便本已转干，无未消化食物，但近日食红豆、生黄瓜后上腹不适加重，且大便质溏，日行2次；仍感头昏乏力，夜寐尚安。处方：吴茱萸5g，党参10g，麦冬20g，姜半夏10g，生甘草5g，肉桂10g，白芍药10g，当归10g，川芎10g，牡丹皮10g，阿胶10g，干姜10g，大枣30g，柴胡10g。水煎，每2日服1剂。 三诊（9月4日）：体质量增加2kg，面色转华，面颊黑褐斑略退，唇暗减轻；上腹不适基本消失，大便成形， ［作者简介］薛蓓云，女，副主任医师，主要从事中医内科临床研究工作。 胃纳佳；头昏乏力改善，睡眠好转，怕冷；舌淡红。予上 7剂。水煎，方去柴胡，每2日服1剂。 1．2辨治 1．2．1方证解析从经方医学体质学角度来看，本案患者体瘦、肤色黄白，且唇暗淡、舌淡嫩、遇凉易泻，可判定其基础体质为桂枝体质。初诊用桂枝汤与四逆 半夏厚朴汤合方，取得近期疗效；在消化系统功能散、 改善后，改用温经汤。前者为对症治疗，后者为体质调治，体现了黄师对病治疗与体质治疗、局部治疗与整体治疗的有序思路。 1．2．2类证鉴别黄师认为，桂枝体质的浅表性胃炎临床常见方证有桂枝解郁汤（即该案初诊方）证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、黄连汤证。前两方证常有柴胡的气郁兼夹证，且柴胡加龙骨牡蛎汤证常伴有失眠、胸闷等神经精神症状，而黄连汤证则是桂枝证与黄连证的并见证，必然见烦而痞、烦而悸、烦而利等诸热象，临床不难区别。 1．2．3经验拓展温经汤的治疗作用较多，尤以调节神经—内分泌系统为著。该患者的消化系统及全身不适症状，可以认为是更年期后期的机体功能衰退的表现。黄师指出，夏至后，尤其是秋、冬季，温经汤的使用机会增多。温经膏是更年期前后及初潮女孩月经不调者的调理佳品。但需要注意的是，体形肥美且壮实、营养状态好、面色红润者及浮肿者勿用。 温经汤的临床应用有三，即与其经典方证相吻合者的应用、对病的治疗，及对相应人（体质）的应用。对病的治疗，指温经汤可作为调整雌激素、孕激素低下状态的妇产科疾病的专方使用，即作为“下丘脑—垂体—卵巢—子宫轴”的功能振奋剂来使用。对人（体质）的应用，指该方对温经汤体质者有整体改善作用。该体 ·31· 2012；Vol．46No．2上海中医药杂志2012年第46卷第2期SH．J．TCMFeb．， 质患者机体衰老、机能减退，形体渐瘦、肌肉松弛、腹壁 薄而无力；口唇发干、暗淡而不红润，皮肤干枯而黄暗、缺乏光泽，或有黄褐斑；手掌脚掌干枯而裂，指甲变脆 干枯、发黄，易于折断；常出现而缺乏光泽；毛发脱落、 老年性阴道炎、阴道干枯瘙痒，特别是卵巢功能衰减性疾病如围绝经期综合征、卵巢手术或受损、雌激素或孕激素水平低下、黄体功能不全者多见该体质类型。2 慢性浅表性胃炎案 2．1病案记录赵某，33岁。初诊日期：2011年6女，月25日。 体貌：体瘦肤白，大眼睛、双眼皮。主诉：上腹部疼痛不适、易腹泻1年。现病史：近1年来，患者经常出现上腹不适，进食后腹胀、嗳气甚至疼痛，平躺时可闻及肠鸣漉漉，易腹泻；无泛酸及恶心。经胃镜检查，确诊为慢性浅表性胃炎。间断采用中西药治疗，效果不佳，遂来诊。患者平素常发口腔溃疡，怕冷；月经量偏少；舌尖红、苔白腻，脉滑。查体：口唇偏红，腹肌偏硬，心下有压痛。2010 HP（+++）；病理检查提示：年5月胃镜示：浅表性胃炎， 黏膜中度慢性炎症、轻度肠上皮化生。处方：黄连3g，黄 姜半夏15g，党参15g，干姜10g，生甘草6g，大枣芩6g， 20g。每日1剂，水煎，早晚分服。 二诊（7月12日）：症状缓解，仍时感上腹疼痛不适，闻及肠鸣；大便好转，晨起口苦。处方：黄连2g，黄芩6g，姜半夏15g，党参15g，干姜10g，生甘草6g，肉桂6g，大枣20g。 三诊（8月9日）：上腹不适感消失，肠鸣漉漉已无，但大便次数增多、质略稀。处方：黄连2g，肉桂6g，姜半夏15g，党参15g，干姜10g，生甘草6g，大枣20g。7剂。2．2辨治分析 2．2．1方证解析黄师认为，临证时可联合运用对症治疗、对病治疗、对体质治疗三法，但后两者合用，疗效更佳。如本案初诊时，考虑疾病诊断明确，按常规思路从病论治，予慢性浅表性胃炎专方半夏泻心汤，然取效不显。二诊改从体质着手，考虑其为黄连病的桂枝体质，故予黄连汤；因其唇、舌红，内有伏热，故又加入黄芩，即为黄连汤合半夏泻心汤。2．2．2类证鉴别《伤寒论》：“伤寒，谓胸中有热，胃 ”中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。黄师解读 “胸中有热”非指胸内发热，而是患者多有烦躁、失眠、 ；“胃中”心悸等烦热表现多指上腹部，邪气是指异常如胃内扰动不适，或呕吐，或胃中撑胀的反射或动作， 。“腹中痛”，攻冲，或肠鸣如水声等多指脐周或脐下疼 痛，或如窒如胀，或如坠如结，或冷痛，或冲逆而痛。 半夏泻心汤、甘草泻心汤和黄连汤均为治疗寒热 “上热、错杂证之中痞、下寒”的消痞良方，需注意临证 鉴别。半夏泻心汤与黄连汤的组方仅相差一味药，但方证差异较大。前者有黄芩而无桂枝，其方证多内有伏热，见唇舌红、心下痞的黄芩证；后者有桂枝无黄芩， 其方证多有阳郁冲逆证，病程较长，见肠鸣漉漉、腹痛 泄泻的桂枝证。而甘草泻心汤多用于治疗消化道黏膜溃疡。 2．2．3经验拓展黄师治疗胃肠病喜用桂枝，具备下列证据之一者，即可考虑使用：桂枝体质、桂枝舌、病程较长、萎缩性胃炎伴肠上皮化生、痛症、肠鸣漉漉等。3 慢性腹泻案 3．1病案记录王某，33岁。初诊日期：2011年8男，月6日。 形貌：体壮实，皮肤偏白，双眼皮、目有神。现病史：患者有慢性腹泻逾10年，大便每日2～3次，质溏，无腹痛；腹部受凉或饮食油腻即泄泻，梅雨季节大便次数增多。就诊时症见：胃纳佳，矢气多；易口干，偶有口腔溃疡，醉酒易吐；舌红、苔薄腻，脉滑。查体：脐上按压痛。处方：黄连5g，肉桂10g，姜半夏15g，党参15g，生甘草5g，干姜10g，大枣20g。每日1剂，水煎，早晚分服。 二诊（8月27日）：大便成形，每日1～2次，但进食 脐周仍不能受凉；舌红、苔薄刺激性食物后仍易腹泻， 腻。原方续服20剂，每日1剂，水煎，连服5天后停服2天。 3．2辨治分析 3．2．1方证解析黄师临床用方必从方证入手，方证之证据不仅可从所患疾病获得，更可求之体质。本案患者虽久泻但双目有神、体质量未减，可知非虚人。结合形体结实、唇红、舌红及脉滑，黄师断为黄连体质。肠道敏感、易激惹，遇冷则泻，为桂枝证。综合以上两点，结合慢性腹泻，考虑为黄连汤证，为黄连体质者兼夹桂枝证。但黄连汤更常用于治疗桂枝体质的黄连病（如前案之慢性浅表性胃炎）。 3．2．2类证鉴别黄连汤与葛根芩连汤都用于腹泻 治疗纯热无寒之证；黄连汤的治疗。后者为清解之剂， 为寒温并用的胃肠调理剂。黄师认为，葛根芩连汤证患者多肤糙偏黑、体格壮实，而黄连汤证患者常肤白体瘦、皮肤滋润。五苓散亦常用于治疗腹泻，其方证患者常有脂肪肝病史，多偏胖、腹软且有脂肪堆积，能食，易口渴，汗多而小便不利。 3．2．3经验拓展日本汉方医学常将黄连汤用于醉酒后不适。黄师多用该方治疗反复发作的腹痛、糖尿病致胃轻瘫、胃肠型感冒发热不退、心肌炎等顽症。方中桂枝常用肉桂代替。因肉桂气味浓烈，擅长治疗腹中冷痛及心悸不寐等，正是黄连汤的主治症。方中黄 桂枝辛以通阳散寒，前人所谓苦辛配连苦以清热除烦， 伍法。两药比例原为1∶1，但据病情寒热不同，可适当调整。方中人参一般用党参代替，但瘦弱不食者也可用生晒参。此方宜少量频服，不宜加减，否则不但无效，连汤液也难以入口。 编辑：刘芳 09-12收稿日期：2011-