慢性肾功能衰竭中西医结合研究述评

慢性肾功能衰竭中西医结合研究述评 慢性肾功能衰竭中西医结合研究述评   发布时间： 2003-5-25  作者：傅文录   慢性肾功能衰竭(CRF)是多种慢性肾脏疾病造成的肾单位严重毁损，为一组进 行性恶化难治的临床综合证候群。血液净化疗法和肾移植是治疗该病的重要手段， 但限于条件尚不能普及，因此非透析疗法更具有实际意义。我国学者经过30余年的 不懈努力，采用中西医结合非透析疗法在CRF的治疗和基础研究上取得了令人瞩目 的成就。中西医结合非透析疗法的核心是缓解症状、保护残余肾功能、延缓病程发 展、推迟必须透析和肾移植时间等，大大地提高了患者的生存生活质量。本文试就 其研究现状作一概述，并略陈管见。 1　临床研究     1.1病因防治　引起CRF的原因较多，必须认真查找原发病，进行有针对性的病 因治疗，防止肾功能的进一步恶化。在原发性肾脏病中，慢性肾炎占居首位，其次 为慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化等，在继发性肾脏病中，糖尿病肾病、狼疮肾病较为 常见。中医药在防治原发性肾脏病中确能行之有效地控制其演化成CRF，而在继发 性肾脏病中中西医结合防治也具有重要的临床意义。     1.2控制可逆因素　CRF的病程是渐进性发展的，但在某一阶段受到某因素的影 响，可出现肾功能的急剧恶化。因而及时祛除这些可逆性因素，已被公认为是防止 肾功能急剧恶化的重要。促使肾功能急剧恶化的因素主要有(1)：①累及肾脏 的疾病复发或加重；②水、电解质紊乱；③各种感染；④高血压、心力衰竭；⑤应 激状态；⑥其它各种不利因素。这些可逆性因素采用西医常规措施，常能取得满意 的疗效。中医认为其可逆性因素主要有(2)：①外感风热或风寒；②痰热；③水湿 ；④湿浊；⑤湿热；⑥瘀血；⑦风动；⑧风燥。中医针对这些邪实证，除常用的辨 证口服汤剂外，还采用如专方、专药、内服、外洗、灌肠、静脉给药等措施(3)， 不仅疗效较好，而且还有标本同治之妙。     1.3　饮食加必需氨基酸(EAA)疗法　近年研究明，低蛋白饮食可减少肾小球 的血液灌流量，使“健存肾单位”的滤过率减低，延缓肾小球的硬化过程，从而保 护了残存的肾功能。为了防止低蛋白饮食带来的负氮平衡及不利因素，目前多主张 采用(1)：①低蛋白饮食＋EAA疗法；②低蛋白饮食＋α－酮酸疗法。饮食疗法历来 被中医所重视，但由于CRF的特殊性，虽有虚证诸象，但其“气化不足”，易生浊 毒。因此，其“虚则补之”而不能呆补、腻补、纯补，必须补而有节，特别是应以 肾的气化功能和邪的兼挟情况为参考，辨证进补(4)，这样更能符合CRF之病情。     1.4　辨病与辨证治疗　治疗原发病和纠正可逆因素是治疗CRF的关键。CRF非 透析治疗的基本原理包括(1)：①减少尿毒症毒素和代谢废物的蓄积，利用肾外途 径增加尿毒症毒物的排出；②避免或消除CRF急剧恶化的危险因素；③治疗CRF原发 病，控制CRF渐进性发展的各种原因；④针对各系统症状和并发症予以治疗。中医 辨证治疗，主要是针对脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚和阴阳两虚五个 证型辨证选方(2)，但由于CRF往往有以脾肾亏虚为本、湿毒内蕴为标的特点，其组 方多以虚实并理、补泻合用、攻补兼施为特点(5)；而中医内科肾病专业委员会， 也主张依据脾肾阳气虚、脾肾气阴虚、湿热中阻并浊邪犯肾、脾阳虚弱并浊邪内蕴 、脾肾虚弱并水瘀互结证型特点，扶正祛邪、标本兼治。由于CRF是一个病情不断 变化的过程，不可能用某一型某一方治疗贯彻始终来处理如此复杂多变的疾病。病 症结合，标本兼顾，方能灵活地解决正邪、标本、病证之间变动着的矛盾。病证结 合的治疗方法，不仅能有效地缓解临床症状，更有确切延缓CRF进展的作用。     1.5　胃肠及结肠透析　胃肠透析是利用人体自身生物膜—胃肠粘膜清除代谢 废物的原理，但因传统的方法进液量较多而腹泻剧烈，病人无法坚持。随之研究的 化学吸附剂，如阳离子交换树脂、氧化淀粉及活性炭等虽有一定的疗效，但仍有其 局限性。针对传统的胃肠透析治疗中存在的问进行改良，首先是中西医结合方法 解决了进液量过多和腹泻频率的问题。如成药尿毒清及含大黄的复方汤剂等透析药 ，其药性缓和，并可控制其入液量和排泄次数，大大提高了临床疗效。结肠透析疗 法又是中西医结合疗法的一大改进，它是在胃肠透析的基础理论前提下，利用中药 复方大黄制剂进行结肠透析，又进一步推动了胃肠透析疗法在临床的广泛运用，大 大地弥补了中西医各自的不足，使胃肠透析疗法得到了空前的发展。中西医结合胃 肠及结肠透析疗法，不仅融汇了现代医学的理论，更发挥了中医中药全身性调节与 治疗作用，对于延缓CRF的进展具有重要意义。 2　药物研究 　　寻求与研制防止CRF进展与恶化的有效药物，是中西医结合研究的热点之一。 临床研究表明大黄为治疗CRF的有效药物之一，并经多种动物实验证实其有延缓、 阻止CRF病情进展的作用。大黄治疗CRF的机理主要为(6)：①对血BUN(尿素氮)的影 响；②对系膜细胞的影响；③对肾代谢的影响；④对血脂的影响；⑤对血液流变的 影响；⑥对免疫功能的影响；⑦对过氧化脂质及其它方面的作用。除大黄对多种C RF动物模型具有显著疗效外，在动物实验研究中还论证了黄芪、参类、附片、当归 、川芎、地黄、冬虫夏草等药物防治CRF的机理(7)，这些药物均是在中医辨证施治 的方中筛选出来的，将这些有效的药物组方应用到临床中则更进一步提高了临床疗 效。 3　方法研究 　　由于中西医对CRF认识上的差异，既谈中西医结合，就应该是有机地结合。如 南方医院潘氏提出：降尿毒、维护肾功能、延缓CRF的自身进展速度以中药为主， 以西医的饮食疗法、利尿降压、维持水电酸碱平衡、祛除可逆因素等手段为辅的方 法即为中西医结合。这种观点在目前具有一定的代表性。苏州医学院的卢氏则提出 ：CRF的中西医微调优化疗法，即建立在功能肾单位理论、超滤过理论、矫枉失衡 理论、小球小管反馈理论以及中医阴阳平衡理论、少火生气、壮火食气理论和CRF 病理生理特征基础上，着重优化观点，取中西医药二者之长而避其短，紧密与病人 (具体)病情结合起来。这样才能真正将中西医有机地结合。方法研究的目的还在于 开创中西医结合治疗新途径。如笔者曾撰文探讨尿毒症皮肤透析疗法的思路与方法 ，这种机理便是现代医学的自身代偿、皮肤排泄和中医汗法理论融为一体的方法。 南京中医药大学则发展成为肾衰水浴方，利用中药与水浴的双重作用，加速出汗排 毒，利用皮肤半透膜的生物特性，达代偿性治疗的目的，经治后有效率达88.4％， 临床疗效显著。这种中西医结合新思路、新方法的探索，更丰富了临床治疗理论。 4　问题与展望     4.1　如何结合　中医药的长处在于能促进氮质由肠道排泄，从而有效地阻止 废物蓄积，而西医药擅长于在维持机体内环境的稳定、处理肾功能不全的增恶因子 及各种并发症方面发挥作用。目前的中西医结合思路与方法主要有上述特点，并适 用于CRF的早、中期治疗。正是这种方法有效地促进了中西医结合防治CRF的研究进 展。但我们也不难看到，这种结合尚处于最简单的阶段，因中西医是两种不同的医 学体系，其结合不仅仅是临床的相加，更应有相适应的中西医结合理论来指导临床 实践，目前这种理论体系尚未形成，特别是如何有机地中西医结合、病症结合，仍 需进一步探索与研究。     4.2　诊疗　西医将CRF按照肾小球滤过功能储备的程度分为三个阶段，即 代偿期(肾功能储备减退期)、失代偿期(氮质血症期)及衰竭期(尿毒症终末期)；而 中医则按照血肌酐水平分为Ⅰ～Ⅴ级，并依据改善的层次判断临床疗效。但目前尚 缺乏CRF的中西医结合诊疗标准，这种诊疗标准既能体现病情的不同阶段而采取不 同的治疗，又能适合中医辨证论治的需要。虽然全国及国际性的中西医结合肾脏病 学术会议已召开了几届，但尚未引起有关专家学者的重视，故希望有关专业委员会 能引起重视并推行CRF中西医结合诊疗标准，以推动国内中西医结合防治CRF的研究 进展。     4.3　基础研究　探讨CRF进行性恶化的机制，寻找有效方药早期预防、延缓或 阻止CRF病情的进展，是中西医结合研究的重要课题。近些年来针对肾小球硬化的 研究主要在转化生长因子—β、血管紧张素Ⅱ及饮食蛋白上下功夫，药物如大黄、 冬虫夏草等的研究结果表明，其对CRF的多种病理机制均有不同程度的改善作用。 但尚未开发出一种新型的适合于临床的药物或剂型，这种基础研究与临床脱节的现 象仍是目前的困扰。这种困扰的关键是开发的新方法或药物，既要符合中医理论， 又要符合西医观点，同时又要有较高疗效，而只有中西医结合理论方能解决上述难 点。故此，在基础理论研究方面，如何有机地融汇中西医药双重理论，并达殊途同 归之效，仍是中西医结合研究的难点。     4.4　宏微观研究　中医认识CRF的思路主要在宏观上，即从天人相关的整体观 察认识CRF的发生发展过程；西医则从微观的细胞、分子等水平认识CRF的病情与发 展，中西医结合工作则是宏微观研究的交汇点。如何把握住中西医二者的协调研究 与创新，仍是值得进一步研究的课题。     4.5　结语　CRF非透析疗法的原则，一是阻止废物的蓄积以缓解尿毒症症状， 二是维持机体内环境的稳定，避免肾功能不全的增恶因子、合并症以防其发展。中 西医结合治疗不仅符合上述原则，充分发挥二者互补的优势，并使诊疗水平不断提 高，使CRF的中西医结合研究有了不少的突破。但我们也不难看出，CRF的中西医结 合研究尚有许多空白，仍需广大专家学者不断研究与探索，以形成CRF的中西医结 合防治理论体系。 参考文献 1　阎祝三.慢性肾功能衰竭的非透析治疗.中国实用内科杂志，1998；18(6)：332 2　刘宏伟.慢性肾衰中医辨证分型和疗效判定标准在全国肾衰研讨会通过.中医药 信息，1991；8(2)：27 3　俞祖全.慢性肾功能不全诊治近况.中医药信息，1997；14(2)：5 4　傅文录.慢性肾衰的饮食宜忌及临床重要性.新中医，1997；29(5)：5 5　傅文录.慢性肾功能衰竭中医药治疗近况.国医论坛，1991；6(5)：41 6　傅文录.大黄治疗慢性肾功能衰竭的临床及实验研究.浙江中医杂志，1991；29 (9)：418 7　傅文录.慢性肾功能衰竭中医药动物实验研究概况.浙江中医杂志，1997；32(5 )：233 相