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膀胱癌的化疗 膀胱癌 膀胱癌是泌尿系统三大肿瘤之一，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位 膀胱癌中以尿路上皮癌最为常见，占膀胱癌的90%以上 膀胱癌是化疗敏感性肿瘤 组织病理学——分期 UICC 2002 TNM 非肌层浸润性膀胱癌(Tis, Ta, T1) 肌层浸润性膀胱癌(T2以上) 化疗在膀胱癌治疗中的应用 膀胱内灌注化疗 新辅助化疗 辅助化疗 全身化疗 全身化疗在保留膀胱治疗策略中的作用 膀胱癌化疗 化疗在膀胱癌治疗中的应用 新辅助化疗 辅助化疗 全身化疗 化疗在保留膀胱治疗策略中的作用 膀胱癌化疗方案 膀胱内灌注化疗 应用：非肌层浸润性膀胱癌(Tis, Ta, T1) 目的：减少术后复发几率 方法： 1、即刻（概念）——术后24小时内（推荐所有的非肌层浸润膀胱癌患者TUR-BT术后24小时内均进行膀胱灌注化疗） 2、早期（概念）—— 术后4-8周（每周一次） 3、维持（概念）—— 术后6-12个月（每月一次） 药物：表柔比星、吡柔比星 、羟基喜树碱、丝裂霉素、阿霉素，等 化疗在膀胱癌治疗中的应用 膀胱内灌注化疗 辅助化疗 全身化疗 化疗在保留膀胱治疗策略中的作用 膀胱癌化疗方案 新辅助化疗 应用：在手术或放疗前使用 目的：控制局部病变，使肿瘤降期，降低手术难度和消除微转移灶，提高术后远期生存率。 方法： 1、动脉灌注化疗 2、静脉化疗 疗效：新辅助化疗后，患者死亡率可下降12%～14%，5年生存率提高5%～7%，远处转移率降低5%。 动脉灌注化疗 （intra-arterial chemotherapy） 通过对双侧髂内动脉灌注化疗药物达到对局部肿瘤病灶的治疗作用 对局部肿瘤效果较全身化疗好，常用于新辅助化疗 文献报道，动脉导管化疗＋全剂量放疗的完全缓解率可达78%～91% 动脉导管化疗作为辅助治疗效果不佳。 化疗周期 每3-4周一次 共2-3周期 后续治疗 手术（根治性） 放疗 手术+放疗 病例1 宁如春，女，71岁 主诉：因间断无痛肉眼血尿1年余入院 CT、B超：膀胱占位4*4*3cm，以左侧壁为主 膀胱镜检：膀胱左后壁可见一直径约4*5cm菜花样肿物，分叶状，基底宽，无蒂，左输尿管口未见； 病理：高级别浸润性尿路上皮癌 治疗： （1）双侧髂内动脉灌注化疗，吉西他滨+顺铂，共2程 （2）拟进一步行根治术 疗效及不良反应 疗效：肿瘤消失（PR），化疗后未出现血尿 不良反应：无 手术 充分TURBt术 病理：未见肿瘤细胞 病例2 王惠云，女，75岁； 主诉：终末肉眼血尿伴尿频尿急尿痛2月余； CT、B超：膀胱右后壁占位，右肾盂输尿管扩张； 膀胱镜检：膀胱右侧壁可见一直径约4*6cm菜花样肿物，基底宽，无蒂，右输尿管口未见； 活检病理：高级别浸润性尿路上皮癌； 既往史：30年前因子宫肌瘤行子宫全切除术； 治疗： （1）双侧髂内动脉灌注化疗，吉西他滨+顺铂，共3程 （2）拟进一步行手术治疗 疗效及不良反应 疗效：肿瘤明显缩小（PR），化疗第5天血尿消失 不良反应：一过性恶心（化疗后第3天） （I度） 病例3 王培，男，86岁 主诉：因间断无痛肉眼血尿3月余入院 CT、B超：膀胱左侧壁占位，左肾盂输尿管扩张，腹膜后淋巴结转移 既往：因左输尿管占位行输尿管部分切除术后9年，病理：肉芽组织及慢性炎症；因膀胱肿瘤TURBt术后3年，病理：移行细胞癌（ I-II级），术后行表柔比星40mg膀胱灌注化疗，每周1次共10次，每月1次共10次 治疗： （1）双侧髂内动脉灌注化疗，吉西他滨+顺铂，共3程 （2）全身化疗6程（吉西他滨和顺铂，3程；多西他赛和顺铂，3程） 疗效及不良反应 疗效：肿瘤缩小（PR），化疗第3天血尿消失，食欲好转，体重增加3斤 不良反应： 吉西他滨和顺铂：恶心（I度） 2天、骨髓抑制（WBC III度，PLT III度）、腹泻（I度） 多西他赛和顺铂：乏力（I度） 、脱发（I度） 、恶心2-3天（I度） 、骨髓抑制III度（WBC） 病例4 冉俊志，男，75岁 主诉：因尿频、间断初始肉眼血尿伴血块4月余入院 CT、B超：膀胱左侧壁占位7*5cm，左肾积水，骶骨转移 膀胱镜检查：膀胱左侧壁从膀胱颈口到膀胱顶部一7cm左右菜花样肿物，基底宽，表面有出血坏死 病理：高级别浸润性尿路上皮癌 治疗： （1）双侧髂内动脉灌注化疗，吉西他滨+顺铂，共2程 （2）TURBt+放疗（膀胱+骶骨） 疗效及不良反应 疗效：肿瘤明显缩小（PR），化疗第8天血尿消失，尿频缓解（夜尿：化疗前9-11次，化疗后3-4次） 不良反应：恶心3天（I度） 、脱发（I度） 病例5 张济中，男，75岁； 主诉：膀胱癌6次TURBt术后3年余，反复肉眼血尿1周； 血常规：RBC1.52*1012/L， HGB39G/L CT、B超：膀胱右侧壁不规则软组织影增厚内凸，伴点状钙化 ； 膀胱镜检：膀胱右侧壁可见一直径约4*4cm菜花样肿物，基底宽，无蒂； 术后病理：膀胱移行细胞癌（Ⅲ级）、高级别乳头状尿路上皮癌； 既往史：2006年1月—2月行放疗1疗程； 治疗： （1）双侧髂内动脉灌注化疗，健择+顺铂，共3程（2008.12-2009.2）； （2）2次TURBt手术治疗，深至膀胱外脂肪层； （3）3次髂内动脉灌注化疗； （4）2009-7-1复查CT提示：膀胱右侧壁增厚伴明显强化（膀胱癌复发？）； （5）放疗。 X线照射膀胱原瘤区Dt59.92Gy，其余膀胱区受量Dt47.12Gy，共行放疗28次 疗效及不良反应 疗效：肿瘤明显缩小（PR），化疗第4天血尿消失 不良反应：一过性恶心（I度） 化疗在膀胱癌治疗中的应用 膀胱内灌注化疗 新辅助化疗 全身化疗 化疗在保留膀胱治疗策略中的作用 膀胱癌化疗方案 辅助化疗 应用：术后病理若显示淋巴结阳性或切缘阳性或为pT3-4，术前未行新辅助化疗者术后可采用辅助化疗。 目的：推迟疾病进展，预防复发 方法：全身静脉化疗 化 疗 膀胱内灌注化疗 新辅助化疗 辅助化疗 全身化疗在保留膀胱治疗策略中的作用 膀胱癌化疗方案 全身化疗 应用：转移性膀胱的标准治疗 目的：延长患者生存期 方法：全身静脉化疗 化疗在膀胱癌治疗中的应用 膀胱内灌注化疗 新辅助化疗 辅助化疗 全身化疗 膀胱癌化疗方案 化疗在保留膀胱治疗 策略中的作用 应用：主要针对T2和T3a的尿路上皮癌患者。 方法： 1、经尿道电切手术联合化疗 疗效：完全反应率可为8-26%，对T3/T4使用顺铂为基础的化疗，其CR和PR分别为11%和34% 2、经尿道电切手术联合放、化疗 疗效：完全缓解率达到60%-80%，可使40%-45%的患者保留完整膀胱存活4-5年，长期存活达50%-60%（与全膀胱切除相媲美） 3、化疗联合膀胱部分切除术 疗效：不到5%的肌层浸润型膀胱癌可通过膀胱部分切除达到治愈的目的。可使约27%的患者避免全膀胱切除手术 化疗在膀胱癌治疗中的应用 膀胱内灌注化疗 新辅助化疗 辅助化疗 全身化疗 全身化疗在保留膀胱治疗策略中的作用 动、静脉化疗方案 吉西他滨和顺铂 多西紫杉醇和顺铂 表柔吡星和顺铂 紫杉醇和顺铂 其他 化疗方案 GC方案：吉西他滨800mg-1000mg/m2第1、8（15）天静脉滴注，顺铂70mg/m2第2天静脉滴注，每3-4周重复，共2-6个周期 ——耐受性好（可用卡铂替代顺铂，主要副反应为骨髓抑制） MVAC方案：氨甲喋呤30mg/m2第1、15、22天静脉滴注，长春花碱3mg/m2第2、15、22天静脉滴注，阿霉素30mg/m2第2天静脉滴注，顺铂70mg/m2第2天静脉滴注，每4周重复，共2-6个周期 其他化疗方案：TC方案，TCa方案，DC3周方案，GT方案，以及CMV方案和CAP方案。GCT方案，GCaT方案和ICP 方案 共同提高！ X线照射膀胱原瘤区Dt59.92Gy，其余膀胱区受量Dt47.12Gy，共行放疗28次