病历书写规范试题及参考答案

病历书写规范试及参考答案 《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一） 姓名 成绩 一、选择题 1． 上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录 均应在（ ）内完成，包括节假日、双休日。 A．24小时 B．48小时 C．72小时 2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（ ）。 A．“―” B．阴性 C．无 3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（ ）表达。 A．长期定期随访 B．终身随访 C．≥5年 4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（ ）审签。 A． 高年资住院医师 B．高年资主治医师 C．主治医师 5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（ ）记录。 A． 综合方式 B．选择性 C．按发言人分列 6．患者离院请假，采用（ ）方式解决，书面材料归入病历中归档。 A． 经治医师书写由患者签名 B．《医患协议书》 C．患者书写请假条交护士长、科 7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（ ）内完成，并注明时间。 A．6小时 B．8小时 C．12小时 8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（ ）内完成。 A．24小时 B．48小时 C．72小时 9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（ ）内完成。 A．8小时 B．12小时 C．24小时 10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（ ）。 A．24小时内完成 B．12小时内完成 C．及时完成，最迟不超过24小时 二、填空题 1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。 2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。 3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。 4．主诉是患者就诊最主要的原因，包括_______、________、________。主诉应能导致第一诊断，总字数不超过_____个。 5．处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准，即第一行为药品_______、_______、规格（含量、浓度）、________、________；第二行为用法，包括剂量、_________、_______、________等。 三、判断题 1．手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。（ ） 2．死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（ ） 3．入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。（ ） 4．上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责。（ ） 5．首次病程录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。（ ） 四、问答题 1．病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？ 2．体格检查的要求是哪些？ 《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（二） 姓名 成绩 一、选择题 1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（ ）内完成，包括节假日、双休日。 A．24小时 B．48小时 C．72小时 2．抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（ ）内及时补记有关病历。 A．24小时 B．12小时 C．6小时 3．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（ ）。 A．“―” B．阴性 C．无 4．卫生部《查房制度》规定：科主任、主任医师、副主任医师查房应为（ ）。 A．2-3次/周 B．3-4次/周 C．1-2次/周 5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（ ）记录。 A．综合方式 B．选择性 C．按发言人分列 6．实行病人选择医疗小组的科室，病例讨论根据卫生部规定应由（ ）组织人员参加讨论。 A．主治医师 B．副主任以上医师 C．临床科主任 7．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（ ）。 A．24小时内完成 B．12小时内完成 C．及时完成，最迟不超过24小时 8．病毒肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食道、胃静脉破裂”致上消化道大出血，死亡原因应选择（ ）。 A．上消化道大出血 B．食道静脉曲张破裂 C．病毒性肝炎肝硬化失代偿期 9．质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（ ）。 A．主治医师 B．副主任医师 C．主治医师或以上人员 10．住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（ ）完成。 A．24小时内 B．12小时内 C．6小时内 二、填空题 1．实习、试用期医务人员书写的病历，应当在本医疗机构合法执业的医务人员_____、____并______才具有法律效力。 2．各项记录书写结束时，应在______签名，字迹应清楚易认。上级医师用_____笔签全名于署名医师的____侧，并以____相隔。 3．书写婴幼儿病历时，年龄记载患儿____年龄，一个月内写_____，半岁以内写________，半岁以上写______，一岁以上写___________。 4．出院记录由______医师书写，_____医师审签，出院医嘱包括：______________________；___________、___________________；_______________________。 5．_______、_______医务人员不许使用表格式病历。 三、判断题 1．来自三级医院不同时期的各种检查或复印件留存病案中，都可作为入院诊断依据。（ ） 2．首次病程录、术后首次病程录必须由本院医师书写，每三次病程录中必须有一次是本院医师书写的。（ ） 3．示教病例是指有教育意义的病历。（ ） 4．病历评分低于70分的即为丙级病历。（ ） 5．首次病程录涉及诊断及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。（ ） 四、问答题 1．病历书写的定义和价值，临床医师应该如何正确对待它？ 2．病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？ 4．上级医务人员修改病历可以盖章或签名。（ ） 5．终止妊娠、避孕、节育手术和医疗美容由就医者本人和监护人签署意见即可行手术治疗。（ ） 四、问答题 1．体格检查的要求是哪些？ 2．病程记录是病历中最重的部分，哪些内容是必不可少的？ 参考答案 卷一 选择题 C C C C C B B B C C 填空题 1. 接受进修、认定 2. 年、月、日、时、分、24小时、国际3. 三、会诊意见、会诊时间 4.症状、部位、持续时间、20 5. 名称、剂型、数量、总量、给药途径、时间及次数、特别嘱咐 判断题 T F F F T 1. 主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查；一、主诉中症状的详细描述；二、疾病的发展过程；三、诊疗经过；四、目前的一般情 2. 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。 选择题C C C C C C C C C A 填空题 1. 审阅、修改、签名 2. 右下角、红、左、斜线 3. 实足、天数、几个月几天、几岁几个月 4. 经治、主治、继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限）、休息日期、复诊及应注意事项、转院时病情及注意事项5. 实习生、试用期 判断题 F T T F T 1. 病历书写是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富，病历书写对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用；书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功, 各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待,努力学习和刻苦练习, 认真地书写好病历。 2. 主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特况。 殊检查；一、主诉中症状的详细描述；二、疾病的发展过程；三、诊疗经过；四、目前的一般情况。 选择题 C B B C A C A C A A 填空题1. 补充、修改、确认、签字、首次病程录 2. 正确、及时、合理3. 经治医师、主治医师、科主任、主任医师、医务处、24小时、及时 4. 特殊检查、特殊治疗、医疗美容、同意书5. 法律 判断题 F T T F F 1. 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。 2. 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一） 姓名 成绩 一、选择题 1． 上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录 均应在（ ）内完成，包括节假日、双休日。 A．24小时 B．48小时 C．72小时 2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（ ）。 A．“―” B．阴性 C．无 3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（ ）表达。 A．长期定期随访 B．终身随访 C．≥5年 4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（ ）审签。 A． 高年资住院医师 B．高年资主治医师 C．主治医师 5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（ ）记录。 A． 综合方式 B．选择性 C．按发言人分列 6．患者离院请假，采用（ ）方式解决，书面材料归入病历中归档。 A． 经治医师书写由患者签名 B．《医患协议书》 C．患者书写请假条交护士长、科 7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（ ）内完成，并注明时间。 A．6小时 B．8小时 C．12小时 8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（ ）内完成。 A．24小时 B．48小时 C．72小时 9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（ ）内完成。 A．8小时 B．12小时 C．24小时 10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（ ）。 A．24小时内完成 B．12小时内完成 C．及时完成，最迟不超过24小时 二、填空题 1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。 2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。 3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。 4．主诉是患者就诊最主要的原因，包括_______、________、________。主诉应能导致第一诊断，总字数不超过_____个。 5．处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准，即第一行为药品_______、_______、规格（含量、浓度）、________、________；第二行为用法，包括剂量、_________、_______、________等。 三、判断题 1．手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。（ ） 2．死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（ ） 3．入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。（ ） 4．上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责。（ ） 5．首次病程录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。（ ） 四、问答题 1．病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？ 2．体格检查的要求是哪些？ 《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（二） 姓名 成绩 一、选择题 1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（ ）内完成，包括节假日、双休日。 A．24小时 B．48小时 C．72小时 2．抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（ ）内及时补记有关病历。 A．24小时 B．12小时 C．6小时 3．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（ ）。 A．“―” B．阴性 C．无 4．卫生部《查房制度》规定：科主任、主任医师、副主任医师查房应为（ ）。 A．2-3次/周 B．3-4次/周 C．1-2次/周 5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（ ）记录。 A．综合方式 B．选择性 C．按发言人分列 6．实行病人选择医疗小组的科室，病例讨论根据卫生部规定应由（ ）组织人员参加讨论。 A．主治医师 B．副主任以上医师 C．临床科主任 7．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（ ）。 A．24小时内完成 B．12小时内完成 C．及时完成，最迟不超过24小时 8．病毒肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食道、胃静脉破裂”致上消化道大出血，死亡原因应选择（ ）。 A．上消化道大出血 B．食道静脉曲张破裂 C．病毒性肝炎肝硬化失代偿期 9．质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（ ）。 A．主治医师 B．副主任医师 C．主治医师或以上人员 10．住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（ ）完成。 A．24小时内 B．12小时内 C．6小时内 二、填空题 1．实习、试用期医务人员书写的病历，应当在本医疗机构合法执业的医务人员_____、____并______才具有法律效力。 2．各项记录书写结束时，应在______签名，字迹应清楚易认。上级医师用_____笔签全名于署名医师的____侧，并以____相隔。 3．书写婴幼儿病历时，年龄记载患儿____年龄，一个月内写_____，半岁以内写________，半岁以上写______，一岁以上写___________。 4．出院记录由______医师书写，_____医师审签，出院医嘱包括：______________________；___________、___________________；_______________________。 5．_______、_______医务人员不许使用表格式病历。 三、判断题 1．来自三级医院不同时期的各种检查报告或复印件留存病案中，都可作为入院诊断依据。（ ） 2．首次病程录、术后首次病程录必须由本院医师书写，每三次病程录中必须有一次是本院医师书写的。（ ） 3．示教病例是指有教育意义的病历。（ ） 4．病历评分低于70分的即为丙级病历。（ ） 5．首次病程录涉及诊断及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。（ ） 四、问答题 1．病历书写的定义和价值，临床医师应该如何正确对待它？ 2．病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？