1 脑病科 中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径 (2017年版)

中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为脑梗死恢复期的住院患者。一、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径标准住院（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病（TCD编码：BNG080）。西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10编码：I63）。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）。（2）西医诊断标准：参照2014年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》。2.证候诊断参考国家中医药管理局印发的“中风病（脑梗死）中医诊疗（2017年版）”。中风病（脑梗死）恢复期临床常见证候：痰瘀阻络证痰热腑实证阴虚风动证气虚血瘀证（三）治疗方案的选择参考国家中医药管理局印发的“中风病（脑梗死）中医诊疗方案（2017年版）”。1.诊断明确，第一诊断为中风病（脑梗死）。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤28天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合中风病（脑梗死）的患者。2.病期属于恢复期。3.由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者，不进入本路径。4.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目经颅多普勒超声、肝功能、肾功能、血脂、血糖、凝血功能检查、血常规+血型、尿常规、便常规+潜血、电解质、传染性疾病筛查、心电图、胸部X线片。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、DSA或CTA等）、24小时动态血压监测、颈动脉B超、超声心动、双下肢血管B超，C反应蛋白、同型半胱氨酸、D-2聚体等。（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）痰瘀阻络证：化痰通络（2）痰热腑实证：化痰通腑（3）阴虚风动证：滋阴熄风（4）气虚血瘀证：益气活血2.辨证选择静脉滴注中药注射液3.其它中医特色治疗（1）针刺治疗（2）推拿治疗（3）熏洗疗法（4）诊疗设备4.饮食疗法5.康复训练6.西药治疗7.护理调摄要点（九）出院标准1.病情好转，主要症状有所改善。2.无需继续住院治疗的并发症。3.形成具有中医特色的个体化的二级预防方案。（十）变异及原因分析1.治疗过程中发生了病情变化，或出现严重并发症如上消化道出血等，导致住院时间延长，费用增加，严重者可退出本路径。2.合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.进入路径的患者虽然经过急性期抢救已病情平稳，进入恢复期，但仍然存在意识障碍者，病情较重，会导致住院时间延长，费用增加。4.住院期间出现再发脑血管病时，退出该路径。5.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出该路径。二、中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10编码：I63）疾病分期为恢复期患者姓名：性别：年龄：住院号：发病时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤28天实际住院日：天 时间 年月日（第1～7天） 年月日（第8～14天） 年月日（第15～21天） 主要诊疗工作 □询问病史与体格检查□进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□防治恢复期并发症□与家属沟通，交代病情及注意事项□上级医师查房：诊断、确定诊疗方案□确定危险因素 □疗效评估□上级医师查房：根据病情调整治疗方案□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□形成个体化二级预防方案□防治恢复期并发症□健康宣教 □疗效评估□上级医师查房：根据病情调整治疗方案□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□形成个体化二级预防方案□防治恢复期并发症□健康宣教 重点医嘱 长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证（2次/周）□口服中药□口服中成药□辨证静点中药注射液□其他中医特色疗法（□针刺治疗□推拿治疗□熏洗疗法□中医诊疗设备）□饮食疗法□康复训练□西药治疗临时医嘱□康复评价□认知功能评价□辅助检查□血常规+血型□尿常规□便常规+潜血□肝功能□肾功能□血脂□血糖□电解质□凝血功能检查□传染性疾病筛查□心电图□胸部X线透视或胸部X线片□TCD□颈动脉B超□双下肢血管B超 长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证（2次/周）□口服中药□口服中成药□辨证静点中药注射液□其他中医特色疗法（□针刺治疗□推拿治疗□熏洗疗法□中医诊疗设备）□饮食疗法□康复训练□西药治疗□抗血小板聚集□原剂量□剂量减少□剂量增加□抗凝□原剂量□剂量减少□剂量增加□降纤□原剂量□剂量减少□剂量增加□降压□原剂量□剂量减少□剂量增加□降脂□原剂量□剂量减少□剂量增加□降糖□原剂量□剂量减少□剂量增加□抗感染□降同型半胱氨酸□降尿酸临时医嘱□康复评价□认知功能评价□复查异常检查的项目 长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证（2次/周）□口服中药□口服中成药□辨证静点中药注射液□其他中医特色疗法（□针刺治疗□推拿治疗□熏洗疗法□中医诊疗设备）□饮食疗法□康复训练□西药治疗□抗血小板聚集□原剂量□剂量减少□剂量增加□抗凝□原剂量□剂量减少□剂量增加□降纤□原剂量□剂量减少□剂量增加□降压□原剂量□剂量减少□剂量增加□降脂□原剂量□剂量减少□剂量增加□降糖□原剂量□剂量减少□剂量增加□抗感染□降同型半胱氨酸□降尿酸临时医嘱□康复评价□认知功能评价□复查异常检查的项目 主要护理工作 □配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导康复和锻炼□配合康复和健康宣教 □配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导康复和锻炼□配合康复和健康宣教 □配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导康复和锻炼□配合康复和健康宣教 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 责任护士签名 医师签名 时间 年月日（第22～27天） 年月日（第28天，出院日） 主要诊疗工作 □上级医师查房：根据病情调整治疗方案□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□形成个体化二级预防方案□防治恢复期并发症□健康宣教□疗效、预后和出院评估 □向患者交代出院后注意事项和随访方案，预约复诊日期□完成“出院小结”并交予患者□形成个体化二级预防方案 重点医嘱 长期医嘱□中风病护理常规□分级护理□低盐低脂饮食或糖尿病饮食□中医辨证（2次/周）□口服中药□口服中成药□辨证静点中药注射液□其他中医特色疗法（□针刺治疗□推拿治疗□熏洗疗法□中医诊疗设备）□饮食疗法□康复训练□西药治疗□抗血小板聚集□原剂量□剂量减少□剂量增加□抗凝□原剂量□剂量减少□剂量增加□降纤□原剂量□剂量减少□剂量增加□降压□原剂量□剂量减少□剂量增加□降脂□原剂量□剂量减少□剂量增加□降糖□原剂量□剂量减少□剂量增加□抗感染□降同型半胱氨酸□降尿酸临时医嘱□康复评价□认知功能评价□复查异常检查的项目 出院医嘱□出院带药□门诊随诊 主要护理工作 □配合治疗□生活与心理护理□根据患者病情指导康复和锻炼□配合康复和健康宣教 □协助患者办理出院手续□出院指导□健康宣教 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 责任护士签名 医师签名 （北京中医药大学东直门医院天津中医药大学第一附属医院）PAGE6