双膝骨性关节炎护理查房2017.01.23

膝关节骨性关节炎护理查房病情介绍 主诉：双膝关节疼痛6年，加重3天 现病史：患者自述6年前无明显诱因出现反复双膝关节疼痛，主要久行、上下楼梯时膝关节疼痛，休息后症状缓解，就诊于当地诊断为“骨关节炎”，给予双膝关节玻璃酸钠注射液治疗后疼痛部分改善，但仍有间断反复。3天前上述症状明显加重，未予以系统治疗，故患者今日为进一步诊治来我院就诊，门诊以“双膝骨关节炎”为诊断收住我科，病程中无发热、乏力、盗汗、无体重、体力减低、无间歇性跛行、无排便排尿困难失禁。体格检查： T36.5℃P78次分R18次分BP11070mmHg 疼痛评分：5分 疼痛性质：胀痛定义:骨性关节炎OA.Osteoarthritis） 是一组具有不同病因学但却有相似的生物学、形态学及临床特征的疾病。 疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。定义 关节软骨变性，并在软骨下和关节周围有新骨形成，以疼痛在承重时加重，关节软骨磨损和消失，骨质增生而致关节畸形，活动时关节有摩擦音，局部压痛及关节轻度肿胀为主要现的疾病。骨性关节炎有不同的名称 因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎。 因其从关节软骨退化开始，故有人称之为退行性关节炎，也称之为骨关节病。 现在多数称之为骨性关节炎，病因从发病原因本病分为原发性和继发性两种。 原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。 继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。发病因素一） 危险因素： 年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变 种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多 肥胖：关节负重过度 性别：女性的发病率为男性的8倍 关节先天后天畸形：关节受力不当 引起软骨变形发病因素二） 诱发因素： 关节损伤，肌肉无力 气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。 关节反复受压：日本人,僧人 关节过度活动 加重因素 关节生物力学环境改变 代谢内分泌障碍 关节营养障碍临床表现 膝关节骨性关节炎主要症状是 疼痛、 肿胀、 畸形 功能障碍等。膝关节骨性关节炎的治疗 一、非手术疗法 二、手术疗法骨性关节炎的非手术治疗 病人教育和咨询 适当休息、功能锻炼 消除关节劳损因素 熏蒸、激光照射 按摩、针刺疗法 辅助工具 注射疗法 药物病人教育和咨询通过多种方式开展患者教育，普及骨关节炎病因、预后和治疗方面的知识。既往我国对骨关节炎的认识有许多误区，要让患者对疾病的性质和治疗基本原则有正确的了解.医生应让患者确信，多数骨关节炎患者能进行正常的生活，通过采取一系列简单有效的措施，如休息和锻炼、止痛药物，体疗和减轻体重能够减轻症状、改善功能。适当休息 在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动关节。有益的锻炼 游泳、散步、脚踏车 水上健美操、原地滑雪机 仰卧直腿抬高或抗阻力训炼 不负重位关节屈伸活动消除关节劳损因素 肥胖病人应节制饮食，减少体重; 坚持多乘车(包括骑自行车)少走路，尤其少上下台阶及走不平的路。绿色治疗 可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用按摩、热敷，最好是湿热敷。热气浴、温泉浴也可应用。 透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好。 激光照射药物治疗 使用药物治疗骨关节炎强调用药个体化. 按病情：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和病人耐受性而决定是否用药. ②按部位：如膝关节内注射药物较常用. ③根据骨关节炎的异质性：如膝关节骨关节炎，NASIDs常不奏效，关节内注射透明质酸钠，往往可以缓解症状. ④当然还要根据病人的反应性，避免副作用。(一)单纯止痛药物 美国风湿病学会将乙酰氨基酚扑热息痛）列为治疗骨关节炎的首选药物。轻到中度的关节疼痛使用镇痛药物是有效的。 在出现间歇性关节疼痛时，或在进行能加重疼痛症状的活动前应用；缓解持续性疼痛通常需要通过正规服用获得。 临床应用药应掌握分寸，避免因过分镇痛而导致关节的过度使用，加重退变。 乙酰氨基酚扑热息痛） 可以取得如同应用NSAIDs一样的效果而减少NSAIDs所致的副作用。 对有明显炎症的则效果不如布洛芬。 在缓解休息痛和运动痛方面不如NSAIDs。二）非甾体类药1 为常规用药，可消除关节疼痛和僵硬，能抑制炎症反应，有潜在的优点。非甾体类抗炎药物虽能缓解症状，但不能改善病情发展， 长期使用还可以引起许多不良反应，以消化道、肾脏、凝血功能和中枢神经系统的副作用最为常见。 非甾体类药有： 布洛芬、扶他林、芬必得、乐松、优妥、 西乐葆、万络、莫比可等二）非甾体类药2 对非甾体类药NSAIDs）的反应，因人而异，患者通常会发现对一种NSAIDs有效，而对另一种效果不佳或无效， 临床研究未能显示NSAIDs较止痛药物有明显的优越性。在体外和动物实验中，某些NSAIDs可能加速关节退变，尽管这些效应在人体内未得到证实，但有证据表明消炎痛能加速人髋关节的退变。三）镇痛药物 因为骨关节炎只存在低度炎症状况，因此尝试使用镇痛药物控制疼痛，经临床试验表明镇痛效果较好，对于中度以上疼痛的控制优于NSAIDs，而且可改善患者的睡眠状况，安全性和耐受性也较NSAIDs类药物好。四）注射疗法 分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。皮质激素 全身性使用糖皮质激素，在骨关节炎的治疗中意义不大。 关节内注入皮质激素对某些关节急性炎症表现明显，疼痛剧烈，其他药物无效者，可应用，但是作用有限，在严格选择的病例中，关节内注入皮质激素可缓解疼痛和改善功能，疗效持续不超过数周。五）关节软骨营养药物 这些药物多为软骨基质或关节液成分，通过使用希望能够改善软骨营养，减缓和修复软骨退变，本类药物起效缓慢，常无明显的止痛作用。 服药初期与止痛剂或NSAIDs药物合用，才能较好的缓解症状。 1、关节内注射透明质酸钠玻璃酸钠）hyaluronicacid）作为治疗骨关节炎一种新的补充疗法已有20多年历史，至今全球用量已超过100万人次，效果良好。 自20世纪70年代起，Peyron首次应用透明质酸钠关节腔内注射治疗骨关节炎患者并获得满意疗效之后，国外已作为一种药物应用于临床，多数认为有效，但也有否定者。一般需要每周关节内注射1次，连续5周。 2、氨基葡萄糖是一种氨基单糖， 是为关节软骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人软骨细胞的蛋白聚糖合成，防止非甾体抗炎药引起的软骨损伤及激素对软骨细胞的损害，同时本品能影响炎症过程。 氨基葡萄糖有保护软骨，延缓骨关节炎的病理进程的作用。六）外用药物 膏药类 软膏类 敷贴类 喷雾类骨性关节炎的手术治疗 关节镜手术及关节冲洗术 骨赘切除术 应行游离体摘除术半月板切除术： 滑膜切除术 关节软骨成形术 关节清理术 截骨术 组织细胞 人工膝关节置换术护理诊断 疼痛：与关节炎性反应有关 1、尊重并接受病人对于疼痛的反应，多于病人交流感觉，给予适度的关怀，鼓励病人诉说疼痛的感觉 2、给患者提供安静舒适的休息环境，通过与家人交谈，深呼吸等方式分散对疼痛的注意力，以减轻疼痛，必要时遵医嘱适当应用镇痛药。 3、尽可能满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫，保持室内环境舒适等。 4、各项护理操作及治疗尽量集中，动作宜轻柔，以减少不必要的刺激。 睡眠形态紊乱：与疾病发作疼痛有关 1、缓解病人的疼痛。 2、给患者创造安静舒适的睡眠环境。 3、睡前排空大小便，热水泡脚，喝热牛奶，减少影响睡眠的因素，促进睡眠。 4、必要时遵医嘱运用助眠药。 躯体移动障碍：与关节疼痛或功能障碍有关 1、协助患者进食，排便及个人卫生。 2、移动患者躯体时，动作要稳，准，轻以免加重肢体损伤。 3、指导并协助患者进行适当的功能锻炼，以达到预防关节僵硬或强直。 营养失调：低于机体需要量 1、加强营养，提供可口的，不油腻的，高营养易消化吸收的食物，如鱼肉、蛋类、奶类、瘦肉等。 2、多吃富含维生素的食物。 知识缺乏：与不了解疾病相关知识有关 给患者讲解该疾病的相关知识点，并详细介绍该疾病发生的原因、分类、临床表现和治疗及相应的功能锻炼方法，使患者该病有一定的了解，以便更好的配合和积极参与治疗，促进康复。自我预防保健和治疗1、尽量避免身体肥胖，防止加重膝关节的负担，一旦身体超重，就要积极减肥，控制体重。　　2、注意走路和劳动的姿势，不要扭着身体走路和干活。避免长时间下蹲，因为下蹲时膝关节的负重是自身体重的36倍，工作时下蹲如汽车修理工、翻砂工）最好改为低坐位坐小板凳），长时间坐着和站着，也要经常变换姿势，防止膝关节固定一种姿势而用力过大。　　3、走远路时不要穿高跟鞋，要穿厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节发生磨损。　　4、参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓地舒展膝关节，让膝关节充分活动开以后再参加剧烈运动。练压腿时，不要猛然把腿抬得过高，防止过度牵拉膝关节。练太极拳时，下蹲的位置不要太低，也不要连续打好几套，以防膝关节负担过重发生损伤。　5、骑自行车时，要调好车座的高度，以坐在车座上两脚蹬在脚蹬上、两腿能伸直或稍微弯曲为宜，车座过高、过低或骑车上坡时用力蹬车，对膝关节都有不良的影6、膝关节遇到寒冷，血管收缩，血液循环变差，往往使疼痛加重，故在天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉。　　7、有膝关节骨性关节炎的人，尽量少上下楼梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝关节的负荷过大而加重病情。　　8、有膝骨关节病的人，既要避免膝关节过度疲劳，又要进行适当的功能锻炼，以增加膝关节的稳定性，防止腿部的肌肉萎缩，这不仅能缓解关节疼痛，还能防止病情进展，不要认为只有休息不活动，才能保护好患病的膝关节。据研究，有膝关节炎的人，游泳和散步是最好的运动，既不增加膝关节的负重能力，又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼。其次，仰卧起坐、俯卧撑、桥形拱身以及仰卧床上把两退抬起放下的反复、模仿蹬自行车，都是病人最好的运动。　　　 9、在饮食方面，应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。 10.适合于中老年人的具体锻炼方法是：坐位或仰卧位，将膝关节伸直，绷紧大腿肌肉，足向头部背屈，同时绷紧小腿肌肉，每次坚持三四秒，每分钟做10次，连续做三四分钟。每天可做三四遍。小结 骨性关节炎患者治疗方式的选择必须按个体化原则和按照症状的程度而异。如果症状较轻，可以选用患者的指导、物理和职业疗法以及其他非药物治疗；药物治疗有非鸦片类口服对乙酰氨基酚）和局部用止痛剂。如果患者对这些方法不敏感，可采用NSAIDs加上非药物治疗；膝关节有积液时，关节抽液和关节腔内注射皮质激素较为合适；关节内透明质酸钠注射在短期内可以缓解疼痛症状；关节冲洗和关节镜下清扫有一定的效果；严重的骨性关节炎患者则需要手术治疗。