1.临床药理学

临床药理学CLINICALPHARMACOTHERAPEUSIS第一章临床药理学绪论临床药理学简介介绍与药物治疗相关的基本概念和基础理论生理状况、疾病及遗传特征等对药物作用的影响探索药物相互作用、不良反应和药源性疾病的发生规律以常见病为线索，依据病因和发病机制，阐述药物治疗的目标及合理用药的一般原则重点讨论在各种疾病状态下如何选择药物，如何使用药物，强调疗效评价及用药注意事项量变型异常、质变型异常、相互作用对；休克：各种原因引起机体有效循环血量急剧减少，使组织血液灌流严重不足，导致重要生命器官功能障碍的病理过程。临床药理学的教学目标在掌握病因、发病机制和药物作用机制的基础上，依据病人的病理、生理、心理及遗传特征，运用循证医(药)学的科学思维方法，正确地选择和使用药物对患特定疾病的特定病人，制定合理的个体化药物治疗，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险，为将来的临床药学服务打下基础通过教学过程，学会辩证思维，提高实践能力，培养主动获取知识和交流沟通的能力不仅学习新识，更要学会提出问题和独立思考，获得终身自学的能力合理用药与药物治疗评价药物不良反应与药源性疾病药物相互作用与疾病对临床用药的影响遗传药理学和时间治疗学化疗药物治疗评价疼痛的药物治疗评价急性中毒的药物治疗特殊人群用药常见疾病的药物治疗评价主要授课预习相关章节学习分析方法查阅文献资料独立思考与团队合作参与课堂讨论临床药理学与学习方法治疗手段：心理的、物理的和化学的方法物理方法包括：手术治疗、放射治疗、超声治疗、针灸治疗等化学方法指药物治疗(drugthrapy)介入治疗是上述两种治疗方法的结合第二章药物治疗的临床用药原则如何做到STEPS对疾病病理过程的认识(了解个体和疾病)疾病临床评价(了解转归)治疗药物的选用原则(了解疾病和药物)药物作用机理及特点(了解药物)药物治疗的目标(了解疾病、药物和转归)药物使用注意事项及药物疗效的评价等现代社会医学模式对药物治疗的评价——注重自身感受、经济承受能力和生命质量方面的改善药物治疗的评价从注重疗效和安全性两个方面，转向安全、有效、经济和人性化方面即不仅体现在医疗质量上，还体现在医疗的价值上即临床的、经济学的和人文素质方面(Clinical,EconomicalandHumanisticOutcoms，CEHO)主要因素药品剂型与剂量②年龄与性别差异③疾病与遗传特征④饮食与环境因素一影响药物效应的因素医疗差错(误诊) 吸收速率与程度疗程 与血浆和组织的结合身材与体型 作用部位药物浓度 病理因素 药物－受体相互作用功能状态 与其他药物相互作用生理多变性 清除速率依从性 药物作用强度 影响药物作用的其他因素讨论题：讨论诱发强心苷中毒的可能因素药历(pharmacyhistory)以合理用药为目的，收集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳，进而形成完整的记录是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料二药历与临床合理用药 患者的一般情况 既往用药史 药物过敏史 病例摘要 现病用药史(治疗药物类型、名称、剂量、给药途径、给药间隔、疗程、治疗结果等) 应用临床药学知识对药物治疗进行的合理用药评价药历的基本内容1.医疗模式药历增加了合理用药建议的病历将关于合理用药方面的建议直接写入临床医师书写的病历中，从而形成的药历2.以药物治疗为主的药历临床药师以药物治疗结果为线索，对患者接受药物治疗过程的相关资料进行分析、整理而形成的药历药历的基本类型3.以促进合理用药为主的药历以药物治疗的安全性、有效性、经济性以及适当性为前提，药师综合分析临床资料，经整理、归纳而书写形成的药历4.以问题为线索的药历临床药师根据患者的主诉、临床诊断以及相关化验检查结果，应用临床药理学的相关知识，作出相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题5.IC卡式药历便携式药历——将患者的病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等全部输入IC卡上，便于调阅并迅速掌握患者的情况6.SOAP模式的药历S(Subjcti)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等O(Objcti)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血药浓度监测值等A(Assssmnt)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议药历的临床意义 了解患者发病和药物治疗的整个过程 提供必要的药物咨询，指导个体化给药 减少药品不良反应 降低药物治疗费用，促进临床合理用药 掌握临床科室的用药情况 依从性：(complianc)病人遵守治疗的程度只有50%的病人遵医嘱治疗用药影响治疗效果、疗程和转归三用药依从性1.产生不依从性(uncomplianc)的主要原因(1)患者因素不理解或误解医嘱忘记服药或经济因素体验过不良反应或畏惧产生药物依赖否认患病、不相信药物有帮助错误地相信疾病已治愈、对治疗反应冷淡遇到障碍(如吞咽困难，开瓶麻烦，治疗计划不方便，买不到药等)(2)医生因素处方开写的药物数目由1种增加到4种时，漏服率增加1倍服药次数由每天1次增加到每天4次时，漏服率也增加1倍(3)药物制剂因素如药片太小，不利于伴有视力和手指灵活性减退的老年病人抓捏及分掰；药片太大，造成难以吞咽；带有不良气味及颜色的制剂等2.改善依从性的途径 改善信息输出医师、药师关心病人的主诉、与病人保持良好的关系，病人会按医嘱去做处方中用药方法必须清楚明了对为何要进行这种治疗加以解释告知预期的情况(如好转需较长时间，一般的药物不良反应) 强化信息输入鼓励病人提出问题，尤其是对病情有关的问题，有助于理解疾病的严重性，有助于理智地权衡治疗方案讨论否认疾病的潜意识机制和为什么导致“遗忘”，能使病人避免重犯错误鼓励病人不良的或非预期的药物反应，避免擅自停止用药及改变治疗第三章治疗药物评价与合理用药Girightdrugtothrightpatintinthrightdosbythrightroutatthrighttim 一、合理用药合理用药(RationalUsofDrug,RUD)1985年世界卫生组织给与的定义为 患者应接受适于他们临床需要的药物 符合他们个体化的剂量和给药时段 耗费最低的成本安全、有效、简便、及时、经济地使用药品或安全、有效、经济的药物治疗其中“简便、及时”不能独立于“安全、有效和经济”RUD的含义是经验论(Empiricism)的反义词以系统的医学、药学知识和理论指导及实施治疗，在诊断正确的前提下，药品正确②符合适应症③疗效、安全性、适用性、价格可承受④剂量、用法与疗程妥当⑤对患者没有禁忌症，可预见的ADR最小⑥调配无误并提供适当的用药信息⑦依从性良好不合理用药可分为药品不良反应(ADR)和用药错误(Mdicationrror)ADR指药品在正常用法用量情况下，出现对人体有害或意外的反应用药错误指医师处方书写、用药剂量与方法、调配与发药中的任何错误，是潜在的和可避免的错误用药不合理用药(IrrationalUsofDrugs)RationalUsofDrugwithDrugIntraction药物相互作用:两种以上的药物配伍时所产生的效应 可能使药效增强、不良反应减轻； 可能药效减弱、出现不良反或中毒反应 药物相互作用的结果，可能是RUD也可能是IUD可供选择的药品越来越多，药物伍用的情况增加，伍用药物越多产生IUD的可能性越大二、RationalUsofDrugwithPharmacuticalCarRUDsPC药学服务：药师通过与病人的直接联系，对接受药物者的生命质量负责，达到改善患者身心健康的目标要求药师必须应用当代医学与药学的系统知识，及时发现、防止、解决一切不利于保证药疗最佳效果的问题，承担监督执行保护用药安全有效的社会责任三、ThraputicDrugMonitoring,TDM治疗药物监测与合理用药通过对用药者血药浓度的检查，寻找达到最佳治疗效果的药物剂量，实现药物治疗个体化及早发现药物使用中的问题、避免不良反应和药源性疾病的发生苯妥英钠——既能满意地控制癫痫大发作，又可能导致中毒性脑病 同样的血药浓度，有人可有效控制癫痫，有人则可能出现中毒症状 应用TDM后，小儿癫痫的完全控制率由39.2%提高到78.9％，初治癫痫患儿完全控制率可达86.8％，难治癫痫完全控制率可提高至55.7％ 通过监测发现，一些原来治疗无效者，并非对所用药物不敏感，而是其血药浓度过低或过高所致，经TDM调整获得有效血药浓度后，仍能有效控制临床发作抗心绞痛药物反致心绞痛举例硝酸甘油：松驰血管平滑肌——冠状动脉血流增加 周围血管扩张 血压下降 冠脉“窃流”硝苯吡啶：降血压作用——心肌负荷减少 使冠状动脉血灌注减少 心率增快突然停用时——全身动脉痉挛，心肌缺血(若非选择性扩张冠脉小阻力血管“冠脉窃流”)。外周血管及正常冠脉扩张明显，非缺血区血管扩张，动脉粥样硬化区顺应性差，冠脉血流出现虹吸现象，进而发生冠脉窃流。TDM的意义 获取个体药动学参数 制定用药方案 指导调整剂量获取个体药动学参数不同人种间在生物转化及排泄等体内过程上存在着差异美托洛尔、普萘洛尔的氧化代谢，以及异烟肼的乙酰化，白种人多存在遗传性缺陷，而在黄种人中则较少见在同一人种间，由于先天因素及后天环境因素和病理情况的影响，也存在巨大的个体差异指导调整剂量 在用药过程中任一影响药物体内过程的因素发生改变，均可使血药浓度不是恰在预期水平 即便正好达到预期水平者，也可能在继续用药过程中因上述因素改变，或病情的好转、恶化，使血药浓度改变四、药物心理学(一)药物的生理、心理效应药物对精神活动的影响 氯丙秦调整乙酰胆碱与多巴胺的关系，消除幻觉、妄想，使行为恢复正常 吗啡可以影响体内的阿片受体，通过影响内啡肽而止痛 抗高血压药物往往引起抑郁状态； 异烟肼可以引起轻度躁狂状态(二)药物对正常心理活动的影响 记忆力减退：催眠药、镇静剂和抗癫痫药物 意识障碍：阿托品、蔓陀萝、地西泮、莨菪碱类、抗组织胺药 情绪改变：抗高血压药物可致抑郁；酒精、催眠药、异烟肼，可以引起欣快 精神运动性失调：地西泮引起嗜睡；抗精神病药物引起巴金森氏综合征；长期饮酒或服用催眠药可致震颤 幻觉和妄想：使用苯丙胺、激素、异烟肼等药物时，可以出现幻觉、妄想(三)影响药物心理效应的因素 文化因素 疾病性质 个体特征 药物的制备、剂型和包装 用药心理 用药方法和途径 药物副作用(四)心理因素与合理用药 生物医学模式的基本概念是把病人看做一种单纯的生物或生物机器 信息社会里，心理因素开始成为影响人们健康与否的重要方面，与心理—社会因素明显相关的神经精神疾病明显增多，整个人群的疾病谱发生了变化 生理—心理—社会医学模式把病人看做一个心身统一的社会个体，在健康与疾病的概念中强调心理上的平衡、稳定与社会适应能力，在发病病因上特别注意情绪的变化与失常生理—心理—社会医学模式的基本观点影响药物疗效的因素——生物因素和心理因素生物因素：药物效应由药物的理化性质、药理药化作用决定，受病人的年龄、性别、遗传特性、个体差异等因素的影响；心理因素：药物效应受病人在接受治疗时的心理状态、病人对医生威望的承认程度、病人的迷药心理、病人的拒药心理、药物形象等多种心理效应的影响患者对药物高度信任，心理上处于良好的感受状态，可大大提高药物疗效，甚至没有药理作用的安慰剂也可以具有某种良好的药效反之，纵然是应有治疗效果的药物，如果病人对它不信任或厌恶，则其疗效大大下降，甚至没有治疗效果药物效应的逆转(Wolf试验) 五、影响合理用药的因素(一)影响药物作用的主要因素生理条件的影响 老年人生理功能减退，生物转化和排泄能力减弱，对药物蓄积增加； 老年人血浆蛋白含量减少，血中游离型药物增多 由于个体差异，微量青霉素可能使过敏体质的人引起剧烈的过敏反应 婴幼儿对氨基糖苷类抗生素的耳毒性较为敏感病理条件的影响 干扰胃肠道功能的疾病可改变口服药物的吸收过程 低蛋白血症患者将改变药物的分布情况 肝、肾、肺等器官的功能改变能影响药物的代谢过程 肾脏等功能改变可影响药物的排泄过程遗传因素的影响 遗传因素对药物在人体的吸收、分布、代谢和排泄的影响——单基因遗传变异所致的药动学异常 改变药物的效应——由于常染色体隐性遗传，少年型恶性贫血病由于胃内缺乏内因子，使维生素B12在肠内不能被吸收所致药物相互作用的影响 有些药物可导致肝药酶降解减慢或合成加速——少量酒精可诱导药酶，使其活性增高，可使苯巴比妥或甲苯磺丁脲的代谢加速 苯巴比妥具有肝药酶诱导作用，连续用药可使双香豆素破坏加速，凝血酶原时间缩短，突然停用苯巴比妥后，使双香豆素血药浓度升高，抗凝作用增强，甚者引起出血耐受性的影响 连续用药一段时间时间后，药效渐渐减弱，需加大药物剂量才能出现药效 如亚硝酸类药物的扩血管作用在连续用药数天后开始产生耐受性，23周后耐受性达高峰，停药10天以上又可恢复作用安慰剂效应的影响 病人的精神状态和情绪可影响药物的疗效 暗示可提高痛阈 服用无生理活性的物质(安慰剂)后也有一些效果 (二)影响合理用药的主要因素1.处方药物名称(国际非专有名称、商品名和别名等)是否正确2.处方2种或以上药物时，药物间是否有相互作用3.了解药物的药动学参数(以确定给药剂量及给药间隔)4.了解药物的安全性(治疗窗的大小、治疗量和中毒量的距离，是否需要进行血药浓度监测)5.确定药物的最佳给药途径和使用时间6.了解药物的常见不良反应及罕见不良反应，知道如何避免或减少不良反应，出现不良反应后如何处理7.了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响8.是否为特殊人群11.病人的药物过敏史10.目前伴有的其他疾病，所用药物可能加重哪些疾病11.病人目前正服用的其他药物(是否与处方所开药物有相互作用)12.病人的肝肾功能情况(若有损害，是否需要调整给药剂量)13.了解药物剂型并告诉病人正确的用法14.药物对化验结果的影响(以便于鉴别假阳性)15.药物对尿、便颜色的影响(给病人解释清楚，减少心理负担)16.注射用药物体外配制的配伍禁忌(选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等)17.明确药物治疗所需要的时间，即疗程(最佳停药时间)合理用药的一般原则 凡属心理疗法和物理疗法能治好的疾病，决不依赖药物 凡一种药能治好的，不用多种药 口服药能解决的，不用注射剂 一线药能解决的，不用二线药 孕妇用药更要谨慎量变型异常、质变型异常、相互作用对；休克：各种原因引起机体有效循环血量急剧减少，使组织血液灌流严重不足，导致重要生命器官功能障碍的病理过程。(若非选择性扩张冠脉小阻力血管“冠脉窃流”)。外周血管及正常冠脉扩张明显，非缺血区血管扩张，动脉粥样硬化区顺应性差，冠脉血流出现虹吸现象，进而发生冠脉窃流。