胎盘早剥

胎盘早剥刘静亭概述妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿分娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠中晚期出血最常见的原因之一。严重者迅速出现弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭等危及母儿生命，是妊娠期的一种严重并发症。病因1.孕妇血管病变2.子宫内压力突然下降3.机械性因素4.其他高危因素孕妇血管病变孕妇患有严重的子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变等，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘剥离。另外孕妇长时间仰卧位时由于子宫静脉淤血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床淤血或破裂，也可导致胎盘剥离子宫内压突然下降多胎妊娠，羊水过多等发生胎膜早破、或孕妇在破膜时羊水流出过快，或双胎妊娠的孕妇在分娩第一个胎儿后，均可使宫腔压力剧减而发生胎盘早剥机械因素当孕妇腹部受撞击、挤压或摔伤等均可造成血管破裂而发生胎盘早剥。此外，脐带过短或脐带绕颈时，分娩过程肿胎儿下降牵拉脐带也可造成胎盘早剥其他高危因素高龄多产、胎盘早剥史、剖宫产史、吸烟、营养不良、吸毒、有血栓形成倾向、子宫肌瘤（尤其是胎盘附着部位肌瘤）、接受辅助生殖技术助孕等病理及病理生理主要病理改变是底蜕膜出血、形成血肿，使该处胎盘自附着处剥离。三种类型显性剥离或外出血阴性剥离或内出血混合性出血显性剥离或外出血剥离面小，出血停止、血液凝固，临床多无症状。若继续出血，血液冲开胎盘边缘及胎膜，沿胎膜与宫壁间经宫颈向外流出阴性剥离或内出血血液在胎盘后形成血肿使剥离面逐渐扩大。当血肿不断增大，胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头固定于骨盆入口时，均使血液不能向外流而积聚在胎盘与子宫之间。混合性出血当内出血过多时，血液也可冲开胎盘边缘，向宫颈口外流出，形成混合性出血。内出血严重时，血液向子宫肌层内浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性，此时子宫面呈紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显称为子宫胎盘卒中临床表现Ⅰ度：多见于分娩晚期，以外出血为主。胎盘剥离面积小，可无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可确诊Sher分度法病人的症状和体征与病理类型、剥离时间及出血量有关。根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。Sher分度法Ⅱ度：多见于有血管病变的孕妇，以阴性出血为主。胎盘剥离面占胎盘面积1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或要背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。子宫大于妊娠周数，宫底因胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后侧则不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活Sher分度法Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较Ⅱ度加重。可出现恶心，呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。子宫硬如板状，宫缩间歇时宫体不能松弛，胎位触诊不清，胎心异常或消失对孕妇影响1.凝血功能障碍：胎盘早剥时孕妇发生凝血功能障碍最常见的原因。由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶进入孕妇血液循环、激活凝血系统而发生弥散性血管内凝血对孕妇影响2羊水栓塞：羊水可经剥离面开放的子宫血管进入孕妇血液循环，羊水中的有形成分栓塞血管，引起肺动脉高压。3.急性肾功能衰竭：大量出血使肾脏灌注严重受损，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾衰竭。胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压慢性肾脏疾病等，肾脏血管痉挛也影响其血流量4.产后出血：子宫胎盘卒中易导致产后出血。若并发DIC，产后出血难以纠正，易引起休克，多脏器功能衰竭、脑垂体及肾上腺皮质坏死，甚至导致产妇发生西斯综合征。对胎儿/新生儿的影响胎儿窘迫、早产、新生儿窒息或死亡的发生率高。处理原则治疗原则为早期识别、积极纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症。分娩时机和方式应根据孕周、胎盘剥离的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况、胎儿宫内状况等决定护理评估1.健康史2.身心健康3.辅助检查护理评估健康史：孕妇在妊娠晚期或临产时突然发生腹部剧痛，有急性贫血或休克现象，应引起高度重视。护士需全面评估孕妇既往史与产前检查记录。护理评估身心状况：典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。触诊时子宫张力增大，宫底增高，严重者可出现恶心、呕吐，以及面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象，子宫呈板状，压痛明显胎位触不清楚。孕妇可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水。胎盘早剥孕妇入院时情况危急，孕妇及其家属常常感到高度紧张和恐惧护理评估辅助检查：1.实验室检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、二氧化碳结合力、血气分析/DIC筛选实验等。2.B型超声检查：可协助了解胎盘的部位及胎盘早剥的类型，并可明确胎儿大小及存活情况，但是，B型超声检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥，尤其位于子宫后壁的胎盘。3.电子胎儿监护：可出现胎心基线变异消失、变异减速、晚期减速、胎心过缓等。常见护理诊断/问1.有心脏组织灌注不足的危险：与胎盘剥离导致子宫-胎盘循环血量下降有关。2.潜在并发症：出血性休克3.母乳喂养中断：与早产儿转至NICU治疗有关。护理目标1.胎儿未出现宫内窘迫或出现后得到及时处理。2.孕妇血液循环维持在正常范围。3.产妇在母婴分离时能保持正常泌乳。护理措施1.纠正休克：迅速开放静脉通道，遵医嘱给与红细胞、血浆、血小板等积极补充血容量，改善血液循环。抢救中给予吸氧、保暖等。2.心理呵护：像孕妇及家人提供相关信息，包括医疗护理措施的目的、操作过程、预期结果及孕产妇需做的配合，说明积极配合治疗与护理的重要性，对她们的疑虑给予适当解释，帮助她们使用合理的压力应对技巧和方法。3.病情观察：密切监测孕妇生命体征、阴道流血。腹痛、贫血程度、凝血功能。肝功能、电解质等。监测胎儿宫内情况。及时发现异常，立即报告医师并配合处理4.分娩期护理：密切观察产妇心率、血压、宫缩、阴道流血情况、监测胎心。做好抢救新生儿和急诊剖宫产的准备。胎儿娩出后，遵医嘱立即给予缩宫素，预防产后出血。5.产褥期护理：密切观察生命体征、宫缩、恶露、伤口愈合等情况。保持外阴清洁干燥，预防产褥感染。若发生母婴分离，为了保持泌乳功能，护士应指导和协助产妇在产后6小时后进行挤奶，及时将母乳送至NICU，夜间也要坚持，并及时发现有无乳房肿块。结果1.胎儿未出现宫内窘迫。2.孕妇未发生出血性休克。3.产妇维持正常泌乳功能。