养老机构老年人健康档案技术规范

教育部老年服务与管理专业教学资源库教育部老年服务与管理专业教学资源库 养老机构老年人健康档案技术教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范1范围本了养老机构老年人健康档案内容、记录、归档与使用及质量控制要求。本标准适用于养老机构老年人健康档案记录和管理。2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1健康档案healthrecord医务人员对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗保健及康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范3档案内容3.1健康档案内容应包括：健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、护理记录、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、出院总结及其他相关记录。3.2健康档案首页内容应包括：养老机构名称、档案号、老年人的基本情况等相关事宜。3.3入院健康记录内容应包括：基本信息、病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查及诊断等。3.4日常健康记录内容应包括：记录日期、一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理、转诊情况、会诊意见、治疗效果及向老年人或代理人告知的重要事项等。3.5护理记录内容应包括：姓名、性别、年龄、床号、档案号、生命体征、护士签名等。教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范3.6知情同意书内容应包括：老年人姓名、性别、入院日期、病案号、告知目的、入院主要情况、目前情况、可能出现的情况、代理人意见、老年人或代理人签名等。3.7辅助检查报告内容应包括：姓名、性别、年龄、档案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。3.8健康体检记录内容应包括：姓名、体检日期、症状、病史、生活方式、一般状况、脏器功能、辅助检查、疾病用药情况、健康、健康指导及医师签名等。3.9出院总结内容应包括：姓名、性别、入院日期、出院日期、入院情况、健康状况、医疗保健情况、出院情况及转3.6知情同意书内容应包括：老年人姓名、性别、入院日期、病案号、告知目的、入院主要情况、目前情况、可能出现的情况、代理人意见、老年人或代理人签名等。教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范4档案记录4.1健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、知情同意书、护理记录、出院总结应由医务人员书写；辅助检查报告单应由相应专业医务人员出具。实习人员、试用期人员书写的健康档案，应由有资质的医务人员审阅、修改并签名。4.2医务人员应于健康档案送交档案室归档前完成健康档案首页，填写附录A.1健康档案首页。4.3医师应于老年人入院24小时内完成入院健康记录，填写附录A.2入院健康记录。4.4医师应于老年人入院8小时内完成首次日常健康记录，填写附录A.3日常健康记录。对于身心健康、病情平稳的老年人，每季度至少书写一次日常健康记录。对于身心不适或出现病情变化的老年人，应及时记录。书写日常健康记录应标明记录时间，记录时间应具体到分钟，另起一行记录具体内容。教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范4.5护士应于老年人入院当天测量生命体征，填写附录A.4护理记录。入住后，应根据老年人健康状况，及时做好护理记录，对于病情平稳的老年人至少每年记录一次。4.6辅助检查报告是老年人入住养老机构期间所做的各项检验、检查结果的记录，医务人员出具辅助检查报告应准确、无误。4.7老年人健康状况发生变化及需取得书面同意方可进行的医疗保健等活动时，应及时告知由老年人和代理人，填写附录A.5知情同意书。在实施保护性医疗措施时应告知代理人并签署知情同意书。知情同意书应有医务人员、老年人或代理人签名。健康档案中需要医务人员、老年人或代理人签名时，应由本人亲笔签署。4.8对于新入住的老年人，医务人员应于老年人办理入住手续前完成健康体检，填写附录A.6健康体检记录。对长期入住的老年人每年至少完成一次健康体检。教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范4.9医师应于老年人出院24小时内完成出院总结，填写附录A.7出院总结。4.10健康档案记录应客观、准确、及时、完整、规范。应使用专业术语，文字工整，字迹清晰，易于识别，表述准确，语句通顺，标点正确。应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的健康档案资料应使用蓝或黑色油水的圆珠笔。4.11健康档案书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.12健康档案一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范5归档与使用5.1排序5.1.1老年人入住养老机构期间，健康档案排列顺序：入院健康记录、日常健康记录、护理记录、知情同意书、检查报告单、健康体检记录、健康档案首页及其他相关记录。5.1.2归档健康档案排列顺序：健康档案封面、健康档案首页、入院健康记录、日常健康记录、出院总结、知情同意书、检查报告单、护理记录、健康体检记录等其他相关记录。5.2归档5.2.1老年人出院24小时内，医务人员应对健康档案进行整理并送交档案管理人员。5.2.2档案管理人员应对出院健康档案进行检查，对检查合格的健康档案应及时装订、归档。教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范5.2.3装订、归档后的健康档案应确保资料完整、不缺项。5.2.4档案管理人员应按档案号顺序有序归档。档案号应是养老机构为老年人健康档案设置的唯一性编码，原则上同一老年人在同一养老机构多次住院应使用同一档案号。5.3借阅5.3.1本机构医务人员方可借阅。5.3.2应做好借阅登记，3个工作日内归还。5.3.3借用的档案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散、毁损、复印。5.3.4未装订完毕前，不予借阅。教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范5.4复印5.4.1老年人及其代理人可申请复印健康档案。5.4.2受理申请时，应要求申请人提供有效身份证明，并对其进行审核。5.4.3健康档案复印应经主管领导签字批准。5.4.4复印内容包括：入院健康记录、检查报告单、出院总结及法律规定可以复印的资料。5.4.5做好档案复印登记，并在复印资料加盖养老机构印章。5.5保管5.5.1老年人入住机构期间，健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管，用后归还原处。5.5.2老年人出院后，健康档案应由档案管理部门负责集中、统一保管。5.5.3因医疗活动需携带健康档案时，应指定专人负责携带或保管。5.5.4老年人转区时，做好健康档案交接，应当天完成。教育部老年服务与管理专业教学资源库养老机构老年人健康档案技术规范5.5.5健康档案不应涂改、伪造。5.5.6工作人员不应泄露老年人档案信息。5.5.7档案保存时间应自老年人最后一次出院之日起不少于30年。5.5.8健康档案销毁应报院长签字审批。6质量控制6.1医务人员应对本人书写的健康档案进行自查，记录应符合要求。6.2科室负责人应定期对本部门健康档案进行检查，记录、使用、保管应符合要求。6.3档案管理人员应对出院健康档案进行检查，发现问题及时反馈科室限期整改，检查合格后归档。6.4入住养老机构老年人健康档案建档率100%。