闭经多囊卵巢PPT课件

闭经* 闭经（Amenorrhea)并不是一种疾病，而是一种症状，可由全身或局部疾病引起 出现闭经应寻找原因*闭经的定义 原发闭经（primaryamenorrhea)年满16岁，第二性征已发育，未来月经，或年龄超过14岁，第二性征未发育。 继发闭经（secondaryamenorrhea)正常月经建立后月经停止6个月，或按自身月经周期停止3个周期以上。**闭经的分类 按解剖部位分为：子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经、下丘脑性闭经 按促性腺激素水平分为：高促性腺激素性腺功能低下、低促性腺激素性腺功能低下 按闭经严重程度分为：Ⅰ度闭经、Ⅱ度闭经*原发性闭经的病因 多为遗传学原因或先天性发育缺陷引起。1.第二性征存在a：米勒管发育不全综合征：副中肾管发育障碍至先天无子宫、无阴道。b：雄激素不敏感综合征（又称睾丸女性化综合征）46，XY，睾酮受体缺陷。c：对抗性卵巢综合征（又称卵巢不敏感综合征）d：生殖道闭锁f：真两性畸形*2.第二性征缺乏(1)：低促性腺激素性腺功能减退：下丘脑分泌Gn不足或垂体分泌促性腺激素不足，常伴有嗅觉丧失或减退。(2)：高促性腺激素性腺功能减退：性腺衰竭所致的性激素分泌减少，可有LH、FSH的增高。a特纳综合征：性腺先天发育不全。b46，XX单纯型生殖腺发育不全：卵巢呈条索状无功能实体，子宫发育不良，体格发育正常。c46，XY单纯型生殖腺发育不全*继发性闭经 子宫性闭经 卵巢性闭经 垂体性闭经 下丘脑性闭经 其他内分泌功能异常*下丘脑性闭经 最多见，以功能性为主。1.精神应激2.体重下降和神经性厌食3.运动性闭经4.药物性闭经5.颅咽管瘤*垂体性闭经 垂体梗死：常见的为席恩综合征 垂体肿瘤：常见催乳激素细胞肿瘤 空蝶鞍综合征*卵巢性闭经 卵巢早衰 卵巢功能性肿瘤 多囊卵巢综合征*子宫性闭经 Asherman综合征 手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜* 其他内分泌功能异常甲状腺、肾上腺、胰腺功能紊乱*诊断 病史生长发育史，月经史，生育史，其他病史，家族史及闭经的诱因。 体格检查全身发育情况，精神状态，智力营养及健康状态，妇科检查及第二性征情况。*诊断 辅助检查：首先应排除妊娠。1.功能试验（1）药物撤退试验：评价雌激素水平a:孕激素试验:阳性提示体内有一定水平雌激素，为Ⅰ度闭经。b:雌孕激素序贯试验：阳性提示子宫内膜正常，可除外子宫性闭经，闭经的原因为低雌，为Ⅱ度必经。如两次阴性，闭经原因为子宫内膜的缺陷或破坏，为子宫性闭经。* (2)垂体兴奋试验：了解垂体对Gn的反应性.阳性提示垂体功能正常，病变在下丘脑。阴性提示垂体功能减退。*2.性激素测定P↑提示排卵E↓FSH↑提示卵巢功能不正常或衰竭T/A↑LH/FSH﹥2-3，胰岛素抵抗试验，糖耐量试验异常提示多囊卵巢PRL↑高泌乳血症或垂体肿瘤PRL↑TSH↑为甲减LH、FSH↓为低促性腺激素性腺功能减退，病变在垂体或下丘脑雄激素↑PCOS或卵巢肿瘤* 3.影像学检查（1）B超（2）CT、MRI（3）子宫输卵管造影（4）静脉肾盂造影（5）腹腔镜检查（6）宫腔镜检查（7）血染色体检查（8）其他：基础体温测定，子宫内膜检查等。*原发性闭经的诊断步骤*继发性闭经的诊断步骤*治疗 1.全身治疗治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持体重。减少运动量。行心理治疗。肿瘤及多囊卵巢引起的闭经，行特异性治疗。*治疗 激素治疗1.激素替代治疗：维持女性全身及生殖健康；促进和维持第二性征和月经。（1）雌激素替代治疗（2）雌孕激素序贯试验（3）孕激素疗法2.促排卵*促排卵 氯米芬 促性腺激素促卵泡发育a尿促性素HMGb卵泡刺激素FSH促成熟卵泡排卵，绒促性素hCG 促性腺激素释放激素 *治疗 溴隐亭高泌乳素血症及垂体肿瘤2.5-5mg/日 其他激素治疗肾上腺皮质激素甲状腺激素 *治疗 辅助生殖技术*治疗 手术治疗1.生殖道畸形2.Asherman综合征：宫腔镜下粘连分离，上环术，大剂量雌激素3.肿瘤*第三节多囊卵巢综合征承德医学院附属医院妇科韩冰*是一种生殖功能障碍，和糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合症。主要现为持续无排卵、高雄激素血症及胰岛素抵抗。是生育年龄女性月经紊乱最常见的原因。因Stein和Leventhal1993年最先提出，故称之为Stein-Leventhal综合征。从60年代改称之为PCOS。*内分泌特征和病理生理 雄激素过多 雌酮过多 促性腺激素比例失常LH/FSH≥2～3 胰岛素过多 产生以上特征的可能的机制 1下丘脑－垂体－卵巢轴调节功能异常 2高胰岛素血症和胰岛素抵抗 3肾上腺内分泌功能异常*下丘脑－垂体－卵巢轴调节功能异常 雄烯二酮转化为E1，小卵泡持续分泌低水平E2，E1﹥E2使下丘脑Gn分泌亢进，垂体分泌过量LH，雌激素对FSH的负反馈使FSH相对不足。 升高的LH刺激卵巢间质、卵泡膜细胞产生过量雄激素从而形成恶性循环。 高雄抑制卵泡成熟，低FSH使小卵泡发育至一定时期，均不能形成优势卵泡，卵巢呈多囊改变。*胰岛素抵抗 胰岛素抵抗：是器官组织和细胞吸收利用葡萄糖的能力下降。 机体代偿性升高胰岛素水平. 过量胰岛素作用于垂体胰岛素受体可增强LH释放，并促进卵巢和肾上腺分泌雄激素，抑制肝脏性激素结合球蛋白合成，使游离睾酮增加。雄激素转化为E1更增加LH分泌。 卵泡的募集增加，而FSH的相对不足，卵泡发育停滞，导致无排卵和多囊卵巢形成。*肾上腺功能异常 50﹪患者存在脱氢表雄酮和脱氢表雄硫酸盐升高，可能与肾上腺皮质网状带P450c17а酶活性增加，肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素敏感性增加和功能亢进有关。脱氢表雄硫酸盐升高提示过多的雄激素来自肾上腺。*病理 卵巢改变：双侧卵巢均匀增大，灰白色，包膜增厚，坚韧，切面见白膜增厚，白膜下可见大小不等≥10个囊性卵泡，直径﹤1㎝。 子宫内膜呈不同程度增生状态。*临床表现 月经失调：月经稀发居多，闭经次之。 不孕：生育期妇女因排卵障碍及月经失调而导致不孕。 肥胖：50％以上的患者肥胖，且成腹部肥胖型 雄激素过高征象：多毛（以性毛为主）、痤疮、油脂性皮肤、黑棘皮症。*辅助检查 基础体温 诊断性刮宫 B超 腹腔镜检查 内分泌检查*超声检查 子宫：一般无特征性改变 卵巢：典型PCO特点为卵巢体积增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质增生回声增强。一侧或双侧卵巢各有10个以上直径2mm-8mm小卵泡，无优势卵泡及排卵，卵泡围绕卵巢边缘呈车轮状排列，称项链征。***腹腔镜检查 卵巢形态饱满，表面光滑，包膜增厚，呈灰白色，有新生血管，包膜下可见多个卵泡，无排卵征象。 *诊断性刮宫 月经前数日或月经来潮6小时内，子宫内膜呈不同程度增生状态，无分泌期改变。*内分泌检查 LH/FSH比例失调：发生率约55%，LH/FSH≥2-3。 血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度测定：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍，脱氢表雄酮DHEA、DHEA-S、浓度正常或轻度升高。 尿17－酮类固醇（17-OHP）正常或轻度升高。正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。 血清雌激素测定：雌酮升高，雌二醇正常或稍高，恒定于早卵泡期，缺乏周期性变化，E1/E2>1。 血清催乳素血症部分患者PRL轻度增高。*其他 空腹血糖、糖耐量试验 胰岛素抵抗试验 胰岛素抵抗 血脂水平*诊断 目前的诊断标准1.稀发排卵或无排卵2.高雄激素血症及高雄激素的临床表现3.卵巢多囊改变4.三项中符合两项并除外其他高雄激素病因*鉴别诊断 卵泡膜细胞增生症：临床表现与内分泌检查于PCOS相仿，但更严重。血睾酮高值，血硫酸脱氢表雄酮正常，LH/FSH正常。 肾上腺皮质增生或肿瘤：血硫酸脱氢表雄酮升至正常两倍时，应考虑该病。肾上腺皮质增生血17а羟孕酮明显升高，ACTH兴奋试验反应亢进，地塞米松抑制试验抑制率≤0.7。肾上腺肿瘤以上两种试验均无明显反应。 卵巢分泌雄激素肿瘤：卵巢单侧、实性肿瘤，超声及CT等可协诊。 其他：PRL升高时，应除外垂体肿瘤。*一般治疗控制饮食、增加运动。以减轻体重及腰围，增加胰岛素敏感性，降低胰岛素、睾酮水平，从而恢复排卵及生育功能。*药物治疗 调整月经周期，抑制LH分泌，降低血雄激素水平1、口服短效避孕药或达应-35，周期性服用2、孕激素后半周期疗法3、GnRHа4、糖皮质类固醇、环丙孕酮、螺内酯 改善PCOS的胰岛素抵抗双胍类治疗非胰岛素依赖型糖尿病药物 诱发排卵CC首选CC抵抗者给予二线促排卵药物*手术治疗 腹腔镜下卵巢打孔术：对LH和游离睾酮升高者效果较好，应用电极或激光，每侧打孔四个为宜。可获得90﹪排卵率和70﹪妊娠率。 卵巢楔形切除术（ovarianwedgeresection,WR）将双侧卵巢楔形各切除术1/3，以降低雄激素水平，减轻多毛症状，提高妊娠率。*重要知识点    1)PCOS的内分泌特征。    2)PCOS的临床表现、辅助检查、诊断    3)PCOS的治疗。*感谢*