冠心病诊治新进展

*冠心病诊治新进展**中国疾病死亡率统计资料运用MONICA1991-1995年在150万人群中的调研男性女性*冠心病的流行程度和分布特征（一）冠心病的死亡率：2005年城市居民：46.3/10万农村居民：22.2/10万与年龄的关系：65-69岁(城市)142.9/10万(农村)81.0/10万是45-49岁的9倍而且男性均高于女性*冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的发病率：35-74岁1984年男146/10万女：62/10万1997年男244/10万女：112/10万而且有逐年上升的趋势*冠心病的危险因素调查1、吸烟率：男性53.9%，女性3.1%2、超重和肥胖23.2%3、高血压18.8%（1.6亿）4、血脂异常18.6%（1.6亿）5、糖尿病9.7%（1亿）（2010-11最新公布）6、城市无体育锻炼的78.4%*冠心病的预防 1、原始预防：目标人群：青少年，目的是有效地防止或减少高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素的发生。方法：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、限酒、心理平衡）、健康消费品健康的环境等。*冠心病的预防 2、一级预防：目标人群：已经具有一种或多种心血管病危险因素，目的是去除、减少和控制现存的危险因素，防止新的危险因素的发生。方法：提高心血管病危险因素的检出率、治疗率、和控制率（达标率）。*冠心病的预防 3、二级预防：目标人群：明确诊断的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已经存在的动脉粥样硬化的进一步发展，预防各种急性事件的发生。方法：健康教育，改善生活方式（合理膳食、适量运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控制各种危险因素，积极治疗血脂异常、高血压、糖尿病等。*动脉粥样硬化的进程*内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素内皮细胞激活↑通透性↑粘附性↓血管舒张内皮细胞单核细胞粘附分子巨噬细胞细胞因子平滑肌细胞自由基*动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病ST段抬高心肌梗塞、*冠状动脉疾病的机制远未清楚 今天 动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用 动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用 分子信使相互作用 炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用： 参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身） 动脉内皮接触各种各样的危险因素 脂质异常 参与高血压的种种促血管收缩物质 高血糖者的糖氧化产物 肥胖组织的促炎细胞因子 * 过去 对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄的严重程度 我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险 视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾病*动脉粥样硬化是弥漫性病变 今天 动脉粥样硬化的进展中，大部分病变向外生长，而不是内向生长 虽有相当大负荷而不产生狭窄 狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖” 病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布 到处都可能有不限制血流的粥样病变*发现易损斑块的意义 昨天 冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理 今天 病人常见到不止一个易损斑块 系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂斑块 血管重建不能解决所有问题 *易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础*易损斑块的特点管腔管腔不稳定病变稳定病变外膜纤维帽脂核脂核纤维帽薄脂核大大量的炎症细胞管腔狭窄不严重斑块呈隐藏状态“隐藏”，不但血管影像无法发现，且在触发血栓形成之前无症状，不造成缺血*冠心病的分型 昨天 冠心病的分型是以后果来定义的，如Q波心肌梗死，非Q波心肌梗死， 治疗强调局部 今天 分型是以病理生理为基础的，强调前瞻性， 治疗强调局部和全身结合*冠心病的分型 传统：心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、猝死 现在：急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗塞、ST段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、X综合征）*冠心病的检查方法 昨天 更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、冠脉造影 针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶 有创：冠脉造影 今天 更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑块MRI 更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌红蛋白、炎性标志物 无创：多层CT、MRI*冠心病的检查方法炎性标志物:1、hs-CRP：作为一种炎性标志物，近年来广泛应用于心血管疾病，利于识别易损性斑块，应用于冠心病的危险分层。*冠心病的检查方法一、炎性标志物:2、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病，提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分层。**冠心病的检查方法一、炎性标志物: CD40配体可以活化粥样斑块内的内皮细胞，促进斑块破裂和后续的血栓形成，临床价值需进一步商讨。*肌钙蛋白在AMI患者中的应用 在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白 在3～6小时，敏感性50% 在10～16小时，敏感性基本上为100% 持续约7～10天 但要注意： 肌钙蛋白不是完美的检查 单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI 第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者 假阳性率为3-13%*寻找更早、更特异的标记物缺血修饰白蛋白*稳定型冠心病治疗 药物治疗一、预防心肌梗塞和死亡的药物（1）抗血小板治疗（阿司匹林二磷酸腺苷受体拮抗剂）（2）β-受体阻滞剂（3）HMG-CoA还原酶抑制剂（4）血管紧张素转化酶抑制剂*稳定型冠心病治疗 药物治疗二、抗心绞痛和抗缺血治疗（1）β-受体阻滞剂（2）硝酸酯类药物（3）钙通道阻滞剂（4）曲美他嗪*稳定型冠心病PCI与保守治疗比较（荟萃circulation.2005;111:2906-2912） 11项临床随机试验，共计2950例（PCI组1476例，保守治疗组1474例） 随访时间：1-7年 观察终点：总死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI稳定型冠心病PCI治疗*稳定型冠心病PCI与保守治疗比较 临床终点 PCI组 药物组 风险比 P值 死亡 95 101 0.94 0.68 心源性死亡或MI 126 109 1.17 0.28 非致死性MI 87 66 1.28 0.12 CABG 109 106 1.03 0.82 PCI 219 243 1.23 0.34*稳定型冠心病PCI与保守治疗比较 对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心病患者，与药物保守治疗相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要随后的血运重建治疗方面提供任何益处。 循环（中文版）：2006年2月第5卷第1期，P18， 闫明珠，孙艺红译，胡大一校*急性冠脉综合症的治疗*一、溶栓治疗总体评价 简便易行，便于开展 仅有1/3的AMI患者适合并接受溶栓治疗 最高的开通率也仅为70％～80% 至多35％～55％达到TIMI-3级血流 成功溶栓后3～6个月有60％～70％保持通畅 残余狭窄较重，约15％～30％的患者有复发心肌缺血 0.35%～1.13%发生颅内出血*溶栓开始时间与挽救生命数量个/1000次溶栓 起病在12h以上的患者，溶栓治疗的好处未得到广泛证实 在所有AMI患者中，每1000人接受溶栓可以挽救18个生命 加用阿司匹林后，每治疗1000个病人则可以挽救50个生命*个/1000次溶栓 伴有ST段抬高的患者接受溶栓后可以使死亡率降低21％ 伴有BBB和前壁导联ST段抬高的患者接受接受溶栓治疗的得益最大心电图与挽救生命数量*溶栓药物 阿替普酶（爱通立）：重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA） 用法：90分钟加速给药： 首先15mg/iV 后5omgiVdrip/30min 剩余35mgiVdrip/60min*溶栓药物 瑞替普酶（派通欣）：第三代重组单链血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA） 用法：150MU溶于5~10ml注射用水，静脉推注＞2min 30min后重复上述剂量。*溶栓药物 尿激酶： 用法:（一）150（2.2万U/kg）万U溶于100ml注射用水，30~60min（二）50万U溶于20ml注射用水/IV10min，100万U溶于100ml注射用水/30min。*二、抗血栓药物治疗 抗血小板药物－阿司匹林(ASA)－ADP受体拮抗剂(噻氯匹啶、氯吡格雷普拉格雷)－GPIIb/IIIa抑制剂(阿昔单抗,tirofiban,lamifiban,eptifibatide，xemilofiban,lafradafiban)主要抗血栓药物*二、抗血栓药物治疗 抗凝药物－普通肝素(UFH)－低分子量肝素(LMWH)磺达肝癸钠（人工合成2.5mgqdih）－直接凝血酶抑制剂(水蛭素,重组水蛭素)主要抗血栓药物*GPIIb/IIIa抑制剂临床试验汇总分析使用GPIIb/IIIa抑制剂的能降低30日死亡与MI的风险*30日死亡率－汇总分析结果合并DM的UA/NSTEMI患者使用GPIIb/IIIa抑制剂能降低30日死亡率*UA/NSTEMI合并糖尿病30日死亡率(%)合并DM的UA/NSTEMI患者接受PCI更应使用GPIIb/IIIa抑制剂*抗凝治疗UFH与LMWH－TIMI11B与ESSENCE试验荟萃分析死亡+MI+紧急血运重建(%)使用低分子量肝素(LMWH)的早期不良事件发生率低于普通肝素(UFH)*ThrombolyticTherapyinUA/NSTEMIItDoesnotwork!!!*他汀类药物逆转或消退动脉粥样硬化研究※常规药物＋行为干预他汀类药物能有效逆转或消退动脉粥样硬化 研究 例数 药物 随访(年) MARS 270 Lovastatin 2.2 MAAS 381 Simvastatin 4 SCRIP 300 ※ 4 REGRESS 884 Pravastatin ≥2 LCAS 429 Fluvastatin 2.5*他汀类药物与PCI－LIPS试验入选1996-1998年欧洲、加拿大与巴西共77个中心的1677名合并稳定或不稳定性心绞痛或SMI、并成功行PCI的患者，TC3.5-7.0mmol/L，出院时分别给予Fluvastatin80mg/d和安慰剂3-4年MACE：心脏死亡、非致死MI、再次TVR亚组分析：糖尿病、多支病变患者MACE发生率降低PCI后使用他汀类药物显著降低MACE发生率 Fluvastatin 安慰剂 P值 例数 844 833 MACE 21.4 26.7 0.01 心脏死亡 1.5 2.9 0.06 全因死亡 4.3 5.9 0.11 再狭窄以外的MACE 16.0 22.5 <0.001*三、介入治疗心脏导管的奠基人(德国)WernerForssmann1929年首次在人体进行心导管检查1956年获诺贝尔医学奖*CoronaryIntervention德国人AndreasGrüntzig,1977年9月15日在瑞士苏黎士，在局麻下，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变，由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始********介入治疗直接PCI 适于90％以上的AMI患者 即刻操作成功率可达83％～97％ 90％以上的患者达到TIMI-3级血流 3～6个月通畅率87％～91％ 残余狭窄较轻(约为溶栓治疗的1/2) 并发症发生率较低 需要一定的技术与设备*直接PCI的时机 典型AMI(伴ST段抬高或新出现LBBB) －症状发作≤12小时 －症状发作＞12小时，但缺血症状持续存在 AMI合并心源性休克 －发病时间≤36小时 －休克发生≤18小时*ACC/AHA开展直接PCI的建议 能在入院后90±30min内开始 有经验的术者(个人年PTCA>75例) 有良好冠脉基础的医院 －医院年PTCA>200例 －最好有CABG能力*直接PCI与院前溶栓CAPTIM研究 入选840名<6h、伴有ST段抬高、首诊于移动急救单元的AMI患者 随机分为加速alteplase溶栓和直接PCI组，然后全部转入有急诊PCI条件的中心 溶栓组有26%行挽救性PCI结论：直接PCI与院前溶栓并行挽救性PCI的近期结果相当 30日主要终点(%) 院前溶栓(n=419) 直接PCI(n=421) P值 死亡 3.8 4.8 0.61 再梗死 3.7 1.7 0.13 致残性卒中(DS) 1.0 0 0.12 复合终点(死亡＋再梗死＋DS) 8.2 6.2 0.29*就地溶栓还是转院PCI？在无PCI条件的医院，AMI(包括高危AMI)转院PCI优于就地溶栓治疗*高危AMI患者 临床试验 发表 例数 支持转院PCI Straumann等 1999 146 ＋ NRMI-2登记 2000 305812 ＝ PRAGUE研究 2000 300 ＋ PRAGUE-2研究 2002 850 ＋ DANAMI-2试验 2002 1572 ＋ AirPAMI研究* 2002 138 ＋*涂层支架有关的临床试验 TAXUSII试验(Paclitaxel涂层支架) TAXUSIII试验(Paclitaxel涂层支架) PRESENT试验(Tacrolimus涂层支架) EVIDENT试验(Tacrolimus涂层支架) SIRIUS试验(Sirolimus涂层支架) DELIVER试验(Paclitaxel涂层支架)……涂层支架可能使整个冠心病的治疗模式彻底改写！*冠状动脉搭桥的发展趋势 全动脉化完全血运重建 新技术与新器械 微创CABG 智能CABG 相关药物*血管再生治疗方法 经心肌激光血运重建(TMR) 经皮心肌激光血运重建(PMR) －透视下PMR －非透视下PMR(NOGA标测系统) 治疗性血管再生(TherapeuticAngiogenesis) －血管生长因子(VEGF,bFGF，HGF) －基因治疗*治疗性血管再生的给药方式目前尚临床研究阶段经皮心肌内给药(PIMD)系统正处于实验研究阶段 转基因 生长因子 质粒DNA脂质体DNA病毒载体－重组腺病毒－逆转录病毒－腺相关病毒 全身给药(单次或重复)局部给药－局部控释－冠脉途径－心包途径－TMR/PMR－经胸途径(微创，CABG)*干细胞移植治疗心肌梗死目前尚临床研究阶段有很大的争议*此数据来源于《中国心血管病报告2008-2009》*PCI数量 2006年112580例 2007年144673例，增加28.5% 2008年约180000例，增加24.4% 2009年约240000例，增加33.3%****然而：井喷之势！中国慢性病报告(2006)标化死亡率1/10万1351201059075604530150150198519901995200020052010脑血管病冠心病年中国心血管病死亡率*而今，我国心血管病却呈迅猛攀升之势2006年，中国慢病报告显示，死亡率呈上升趋势的慢病中，以脑卒中和冠心病首当其冲。* 不是所有的冠状动脉狭窄都需直接干预稳定性狭窄程度缺血范围及心肌存活与非创伤方法比较之优劣PCI主要解决急-重的情况！*TIMIIIIBConservativeInvasiveVANQWISHMATEFRISCIITACTICS-TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-COOL不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守？***抗炎治疗冠心病的机遇 急性冠脉综合征：强效免疫抑制剂或抗炎剂 长期预防：疾病相关抗原的疫苗*目前可作为抗炎治疗的药物 降脂药：他汀类 PAARs激动剂：曲格列酮（PPARγ在脂肪形成的级联反应中起关键作用） RAS阻断剂：ACEI，ARB， 类固醇激素：糖皮质激素 COX2抑制剂 非激素类消炎镇痛药*他汀类抗炎作用的临床证据 他汀类药物能降低高胆固醇血症患者MCP-1和MMP-9 他汀类药物降低冠心病患者CRP 他汀能降低ASC患者血浆MCP-1和MMP-9，同时抑制外周血单核细胞分泌MCP-1和MMP-9*炎症与冠心病的困惑（一） 炎症与AS发生机制 是因？或是果？ 是伴随？还是有致病作用？ *炎症与冠心病的困惑（二） 抗炎治疗： 有无临床效益？ 有哪些风险？ 如何防范可能出现的风险？*炎症与冠心病的困惑（三） 有效治疗+抗炎治疗 临床获益有无增加？ 选用哪类抗炎药物？*一级预防改善生活方式降压调脂抗栓治疗阿司匹林降糖有效的心血管事件一级预防措施*共识一共提到了五项有效的一级预防干预措施1、改善生活方式2、降压治疗3、调脂治疗4、降糖治疗5、动脉粥样硬化血栓预防*三项：认证制度制度质控制度三项制度:构成中国心血管介入诊疗化的框架*猝死的预防中国每年54万人发生猝死预防：1、筛查高危人群：缺血性性心脏病、大心脏、宽QRS、EF＜35%、持续性室速2、ICD或CRT-D治疗******而今，我国心血管病却呈迅猛攀升之势2006年，中国慢病报告显示，死亡率呈上升趋势的慢病中，以脑卒中和冠心病首当其冲。***共识一共提到了五项有效的一级预防干预措施1、改善生活方式2、降压治疗3、调脂治疗4、降糖治疗5、动脉粥样硬化血栓预防