骨肿瘤鉴别诊断攻略

骨肿瘤及肿瘤样病变的X线诊断和鉴别诊断攻略漳州市医院詹阿来一、骨肿瘤分类WHO（2002年）1.软骨性肿瘤9.血管源性肿瘤2.骨源性肿瘤10.平滑肌肿瘤3.纤维源性肿瘤11.脂肪源性肿瘤4.纤维组织细胞性肿瘤12.神经源性肿瘤5.Ewing肉瘤/PNET13.其它肿瘤6.造血组织肿瘤14.肿瘤样病变7.巨细胞瘤15.关节病变8.脊索瘤1.骨软骨瘤2.软骨瘤：内生性软骨瘤骨膜软骨瘤多发性软骨瘤3.软骨母细胞瘤（良性成软骨细胞瘤）4.软骨粘液样纤维瘤5.软骨肉瘤：中央性（原发性和继发性）软骨肉瘤外周性软骨肉瘤去分化软骨肉瘤间叶性软骨肉瘤透明细胞软骨肉瘤软骨性肿瘤成骨性肿瘤6.骨样骨瘤7.骨母细胞瘤（良性成骨细胞瘤）8.骨肉瘤：普通型骨肉瘤血管扩张型骨肉瘤小细胞型骨肉瘤低恶性中央型骨肉瘤继发性骨肉瘤皮质旁骨肉瘤骨膜骨肉瘤高恶性浅型骨肉瘤删除骨瘤，增加继发性骨肉瘤纤维源性肿瘤09.促纤维增生性纤维肿瘤10.纤维肉瘤纤维组织细胞源性肿瘤11.良性纤维组织细胞瘤12.恶性纤维组织细胞瘤尤文肉瘤/原始神经上皮瘤13.尤文肉瘤（Ewing氏瘤）/PNET造血细胞源性肿瘤14.浆细胞骨髓瘤15.恶性淋巴瘤巨细胞肿瘤16.巨细胞瘤17.恶性巨细胞瘤脊索源性肿瘤18.脊索瘤血管源性肿瘤19.血管瘤20.血管肉瘤（血管内皮瘤归入低度恶性血管肉瘤，删除血管外皮瘤）平滑肌源性肿瘤21.平滑肌瘤22.平滑肌肉瘤脂肪源性肿瘤23.脂肪瘤24.脂肪肉瘤神经源性肿瘤25.神经鞘瘤其他肿瘤26.造釉细胞瘤27.转移性恶性肿瘤肿瘤样病变28.动脉瘤性骨囊肿(ABC)29.单纯性骨囊肿(SBC)30.纤维结构不良（骨纤维异常增殖症）31.骨纤维发育异常(FD)32.朗格罕细胞组织细胞增生症(EG)33.Erdheim-Chester病34.胸壁错构瘤关节病变35.滑膜软骨瘤病（新增）站得高看得远二、从年龄入手绝大多数骨肿瘤好发于某个特定年龄段，病人的年龄是最重要的临床线索！基本上可分为3个年龄段20岁以下；20-40岁；40岁以上；20岁以下良性：纤维性骨皮质缺损，非骨化性纤维瘤，骨样骨瘤，单纯性骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿，软骨母细胞瘤，骨母细胞瘤，内生软骨瘤，软骨粘液样纤维瘤，骨纤维发育异常，骨纤维异常增殖症，朗格罕细胞组织细胞增生症。恶性：尤文肉瘤，骨肉瘤，白血病，神经母细胞瘤骨转移，以及少见的横纹肌样肉瘤、视网膜母细胞瘤、何杰金淋巴瘤的骨转移5岁以下骨恶性肿瘤多为神经母细胞瘤骨转移20-40岁良性：骨巨细胞瘤，内生软骨瘤软骨母细胞瘤，骨样骨瘤软骨粘液样纤维瘤骨纤维异常增殖症恶性：骨肉瘤（骨膜型），骨纤维肉瘤造釉细胞瘤40岁以上良性：畸形性骨炎，骨纤维异常增殖症恶性：软骨肉瘤，恶性纤维组织细胞瘤，继发性骨肉瘤，非何杰金淋巴瘤，转移性肿瘤，骨髓瘤，脊索瘤蓝色：良性红色：恶性另一种方法以30岁为界三、定准病灶位置1.病灶在哪一个或几个骨骼？管状骨：股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨、掌指（跖趾）骨、锁骨扁状骨：颅骨，骨盆、肩胛骨、肋骨、胸骨不骨：椎骨、颌骨、腕骨、髌骨、跟骨、跗骨常见骨肿瘤全身分布情况动脉瘤样骨囊肿胫骨、股骨、腓骨、脊柱、肱骨造釉细胞瘤胫骨、下颌骨软骨母细胞瘤股骨、肱骨、胫骨、跟骨、髌骨软骨粘液样纤维瘤胫骨、股骨、跗骨、趾骨、腓骨软骨肉瘤股骨、肋骨、髂骨、肱骨、胫骨脊索瘤骶尾椎、蝶－枕骨、颈椎、腰椎、胸椎嗜酸性肉芽肿股骨、头颅、髂骨、肋骨、椎体内生软骨瘤指趾骨,股骨、肱骨、掌骨、肋骨尤文肉瘤股骨、髂骨、腓骨、肋骨、胫骨骨纤股骨、胫骨、肋骨、头颅、肱骨巨细胞瘤股骨、胫骨、腓骨、肱骨、桡骨血管瘤脊柱、肋骨、颅面骨、股骨、胫骨淋巴瘤股骨、胫骨、肱骨、髂骨、椎骨转移瘤椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨非骨化性纤维瘤胫骨、股骨、腓骨、肱骨骨样骨瘤股骨、胫骨、脊柱、跗骨、指骨骨母细胞瘤脊柱、跟骨、股骨、胫骨、肱骨骨软骨瘤股骨、肱骨、胫骨、腓骨、骨盆骨髓炎股骨、胫骨、肱骨、腓骨、桡骨骨肉瘤股骨、胫骨、肱骨、腓骨、髂骨骨囊肿肱骨近端,股骨近端,跟骨、髂骨各种骨肿瘤最常见的5个部位2.病灶在骨骼的哪个位置？纵向：骨干、干骺端或骨骺（骨端）横向：中心性或偏心性，皮质或皮质旁骨干干骺端骨骺（骨端）骨肿瘤和肿瘤样病变的常见发病部位造釉细胞瘤骨纤维发育异常骨样骨瘤，应力骨折慢性骨髓炎纤维性骨皮质缺损非骨化性纤维瘤骨软骨瘤骨肉瘤关节骨软骨瘤（半肢骨骺发育异常）骨纤维异常增殖症骨纤维肉瘤尤文肉瘤，朗格罕细胞组织细胞增生症软骨粘液样纤维瘤，动脉瘤样骨囊肿内生软骨瘤，软骨肉瘤单纯骨囊肿、骨纤化脓性骨髓炎软骨母细胞瘤（儿童）骨巨细胞瘤（成人）骨髓炎（真菌、结核）动脉瘤样骨囊肿骨干干骺端骨骺骨干干骺端骨骺30岁以下骨肿瘤好发部位骨干：尤文肉瘤,单纯骨囊肿、骨纤、嗜酸性肉芽肿内生软骨瘤、骨母细胞瘤骨骺：软骨母细胞瘤、骨脓肿干骺端：骨肉瘤、骨软骨瘤、单纯骨囊肿软骨粘液样纤维瘤、内生软骨瘤骨样骨瘤、非骨化性纤维瘤动脉瘤样骨囊肿30岁以上骨肿瘤好发部位骨干：转移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤骨骺：巨细胞瘤、骨脓肿、退变性软骨下骨囊肿干骺端：转移瘤、骨髓瘤、内生软骨瘤软骨肉瘤，甲旁亢棕色瘤横向年龄＋病灶部位＝鉴别诊断范围↓青少年＋骨骺病灶＝？软骨母细胞瘤青壮年＋骨骺病灶＝？骨巨细胞瘤17岁软骨母细胞瘤1SBC2NOF3SBC4OO5GEODE6ABC四、看清影像特征（一）病灶边缘（二）病灶密度（三）骨膜反应（四）周围软组织（五）单发或多发骨质破坏的三种类型1.地图样骨质破坏:2.虫蚀状骨质破坏：边缘不清→侵袭性3.渗透性骨质破坏：边缘不清→侵袭性A:边缘清楚、锐利、硬化→非侵袭性B:边缘清楚、无硬化→非/侵袭性C:边缘不清、无硬化→侵袭性｛（一）病灶边缘1.地图样骨质破坏A:边缘清楚锐利、有硬化→良性病变跟骨脂肪瘤1.地图样骨质破坏B:边缘清楚锐利、无硬化→非/弱侵袭性骨髓瘤1.地图样骨质破坏C:局限性病灶，边缘模糊→侵袭性病变骨巨细胞瘤2.虫蚀状骨质破坏：边缘不清→侵袭性骨髓腔斑片状溶骨性破坏，并有多层骨膜反应骨肉瘤3.渗透性骨质破坏：边缘不清→侵袭性弥漫性小斑点状骨质破坏，病灶无明确边界尤文肉瘤表现为虫蚀状或渗透性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变年龄良性：朗格罕细胞组织细胞增生症化脓性骨髓炎恶性：神经母细胞瘤（等）骨转移白血病尤文肉瘤、PNET骨肉瘤淋巴瘤骨髓瘤5～15岁任何年龄5岁以下10岁以下5～20岁10～25岁＞20岁＞40岁表现为虫蚀状或渗透性骨质破坏的肿瘤病灶边缘清楚的骨肿瘤、瘤样病变Fibrousdysplasia任何年龄，无骨膜反应Osteoblastoma﹤30岁，好发于脊柱Giantcelltumor紧靠关节面，骨骺闭合，无硬化边Metastasismyeloma﹥40岁ABC﹤30岁，膨胀性Chondroblastoma骨骺病灶，无钙化CMF考虑NOF时要想到Hypoparathyroidism甲旁亢其他症状Infection鉴别诊断时不能遗漏NOF﹤30岁，皮质旁EosinophilicGranuloma﹤30岁，Enchondroma钙化SBC﹤30岁，中心性Fogmachines病灶边缘清楚的骨肿瘤、瘤样病变（二）病灶密度1.溶骨性、成骨性或混合性2.囊性、实性或囊实性3.有无钙化、骨化4.是否膨胀成骨、硬化性病变骨肉瘤骨肉瘤骨纤嗜酸性肉芽肿骨样骨瘤骨母细胞瘤内生软骨瘤骨样骨瘤骨岛皮质旁骨肉瘤愈合病灶转移瘤骨岛感染CT或MRI进一步判断肿瘤基质钙化或骨化软骨性基质：钙化骨性基质：骨化、瘤骨形成软骨基质钙化：斑点状棉絮样环状、弓状内生软骨瘤，斑点状及弓状钙化软骨基质钙化内生软骨瘤软骨肉瘤（继发于骨软骨瘤）肋骨软骨肉瘤骨样基质的骨化斑片致密骨化云层状骨化象牙样骨化骨样基质的骨化骨肉瘤骨样骨瘤是否膨胀性生长？良性恶性动脉瘤样骨囊肿非骨化性纤维瘤软骨粘液性纤维瘤甲旁亢棕色瘤血友病性假瘤转移瘤（肾癌、甲状腺癌）浆细胞瘤毛细血管扩张性骨肉瘤表现为膨胀性骨质破坏的肿瘤、瘤样病变软骨粘液样纤维瘤巨细胞瘤骨肉瘤尤文肉瘤（三）骨膜反应单层骨膜反应肥厚性骨关节病骨样骨瘤多层（葱皮样）骨膜反应股骨近端骨肉瘤Codman三角放射状骨膜反应拱壁样骨膜反应骨膜软骨肉瘤骨肉瘤尤文肉瘤骨髓炎（四）周围软组织具有软组织肿块的肿瘤：骨肉瘤尤文肉瘤淋巴瘤骨肉瘤（五）单发或多发多发骨病灶成骨性骨斑点症（多发骨岛）成骨性转移瘤：前列腺癌、乳癌、肺癌、结肠癌、分泌粘液的腺癌溶骨性溶骨性转移瘤骨髓瘤非何杰金淋巴瘤良性血管性病变：血管瘤、囊性血管瘤病恶性血管性病变：血管内皮瘤、血管肉瘤、血管外皮瘤甲旁亢棕色瘤多发内生软骨瘤（OllierandMaffuci综合征）骨纤维异常增殖症五、小结原发骨肿瘤占全身肿瘤0.2％病灶边缘清楚，30岁以下，提示良性病变大于40岁，鉴别诊断必须包括转移瘤、骨髓瘤骨髓炎和嗜酸性肉芽肿影像表现常类似恶性肿瘤有骨膜反应可排除骨纤、内生软骨瘤、非骨化性纤维瘤、单纯性骨囊肿，除非并发骨折。动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿动脉瘤样骨囊肿造釉细胞瘤造釉细胞瘤软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤软骨粘液样纤维瘤年龄：20－40岁部位：胫骨干骺端、股骨、足骨病灶：偏心性、膨胀性、溶骨性，多无钙化MR：T2WI可见明显高信号（粘液）鉴别诊断：ABC,NOFfibrousdysplasiachondrosarcoma软骨粘液样纤维瘤软骨粘液样纤维瘤软骨肉瘤软骨肉瘤软骨肉瘤继发于骨软骨瘤的软骨肉瘤内生软骨瘤内生软骨瘤Ollier'sdiseaseMafucci'sSyndrome（内生软骨瘤病＋血管瘤）嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿尤文肉瘤尤文肉瘤尤文肉瘤尤文肉瘤骨纤维异常增殖症骨纤维异常增殖症多骨型骨纤维异常增殖症巨细胞瘤巨细胞瘤巨细胞瘤还有一些肿瘤……OsteoidosteomaOsteoblastomaOsteosarcomaPlasmacellmyelomaMalignantlymphomaMalignantfibroushistiocytoma谢谢！