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痔病

2017-07-01 50页 ppt 8MB 75阅读

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痔病痔一、痔的定义二、病因病理三、临床表现四、诊断和鉴别诊断五、治疗六、预防本次课时主要内容一、痔的定义 痔分为内痔、外痔、混合痔。内痔是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理行改变或移位。外痔是齿状线远侧表皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合。临床主要表现为便血、脱出、肛门不适、疼痛。痔发病率很高,据1977年全国肛肠病调查,痔的发病率为51.53%,占肛门直肠疾病的87.19%,各种年龄均可发生,但随年龄的增长而逐渐上升。 痔的分类(一)、西医学的认识1、肛垫下移学...
痔病
痔一、痔的定义二、病因病理三、临床表现四、诊断和鉴别诊断五、治疗六、预防本次课时主要内容一、痔的定义 痔分为内痔、外痔、混合痔。内痔是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理行改变或移位。外痔是齿状线远侧表皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合。临床主要表现为便血、脱出、肛门不适、疼痛。痔发病率很高,据1977年全国肛肠病调查,痔的发病率为51.53%,占肛门直肠疾病的87.19%,各种年龄均可发生,但随年龄的增长而逐渐上升。 痔的分类(一)、西医学的认识1、肛垫下移学说2、静脉曲张学说二、病因病理1、肛垫下移学说1975年Thomson首次提出了对痔本质的新认识,即有名的肛垫学说。该学说认为:肛垫实际上是肛管正常的解剖结构。在齿线上方有宽1.5~2.0cm的环状组织带,即原来称为痔区的部分,在右前!右后和左侧形成厚而柔软且高度特化的血管性衬垫,简称肛垫。肛垫内含血管、平滑肌和弹力结缔组织,在协助括约肌维持肛管的正常闭合以及精细控便等方面起着重要的作用。肛垫的平滑肌又称Treitz肌,其功能是防止肛垫滑脱。Treitz肌随着年龄增长退行性变加重,变得扭曲松弛,自然断裂,肛垫下移,从而导致痔的发生,这就是1994年Londer等提出的肛垫下移学说。Hyams和Philpott认为排便努挣和不规则的排便习惯是造成肛垫下移和淤血的原因。二、病因病理肛垫下移学说2、静脉曲张学说:19世纪以来,Gallen和Hippocrates提出的静脉曲张学说曾经在痔发病学上占有主导地位,该学说认为:痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下痔静脉丛淤血、扩张和屈曲形成的柔软静脉团。解剖发现痔内、痔外静脉丛的静脉壁本身的抗力较弱,容易淤、曲张,是形成痔的主要原因。另一原因是医生在对痔患者的询问中,发现以便血症状为多。有时在痔切除的标本中肉眼也能够清楚地看到曲张的血管及其内含的血栓,所以相信静脉曲张学说的正确性。但许多学者研究证明,从初生婴儿到健康成人,痔静脉丛扩张现象是恒定存在的,并指出此处的扩张静脉是正常结构。因此此学说尽管流行很久,已逐渐不为人们所重视。直肠静脉属门脉系统,无静脉瓣,血液受重力作用不易回流。人体在站立或坐位时,肛门直肠位于下部,受重力和内脏器官压迫,静脉回流易受障碍。直肠血管在不同高度穿过肌层,受粪块压迫及直肠肛门肌肉收缩,影响血流回流。痔静脉位于粘膜下层的疏松组织内,直肠壶腹常处于空虚状,周围缺乏支架固定,容易淤血。二、病因病理静脉曲张学说 3、诱发因素: (1)、职业因素: (2)、饮食因素: (3)、疾病因素: (4)、肛垫缺损: (5)、遗传因素:二、病因病理(二)、中医学认识1.饮食不节:《疮疡经验全书》:“饮食不节,醉饱无时,恣食肥腻,胡椒辛辣,炙博酽酒,禽兽异物,任情醉饮……乃生五痔”。2.便秘:《疮疡经验全书》:“恣意耽者,又忍大便,遂致阴阳不合,关格雍塞,风热下冲,乃生五痔。”3.久泻、久痢、久咳:孙思邈说:“久泻久痢,多生此病”。《医宗金鉴》:“有久泻久痢而生痔者”、“久病咳嗽而后生痔者”。二、病因病理4.妊娠分娩、月经失调:《外科启玄》:“痔曰肠风是也,妇因难产久坐或经行时气怒、受冷、受湿,余血渗入肛内而生”。5.脏腑虚衰:《丹溪心法》:“痔者,皆因脏腑本虚,外伤风湿,内蕴热毒,醉饮交接,多欲自戕,以致气血下坠,结聚肛门,宿滞不散,而冲实为痔也。”6.感受外邪:《内经》:“少阳之交,燠热内作……病瘫疹疮疡痈疽痤痔”。《东垣十书》:“善为病者,皆是湿热风燥四气所伤,而热为最多也”。二、病因病理7.其它:《薛氏医案》:“喜则伤心,怒则伤肝,喜怒无常,气血侵入大肠致谷道无出路,结积成块,生血生乳”。《外科正宗》:“夫痔者,乃素积湿热、过食炙,或因久坐而血脉不行,又因七情而过伤生冷,以及担轻负重,竭力远行,气血纵横、经络交错,又或酒色过度,肠胃受伤,以致浊气瘀血、流注肛门,俱能发病。”二、病因病理(一)症状1、便血2、脱出3、疼痛4、肿块脱出5、肛门不适6、肛门坠胀7、潮湿瘙痒三、临床表现(二)、体征1.视诊:外痔一般有形可见。赘皮外痔可见肛缘大小不等的柔软皮垂,常见于女性肛门前侧,严重时合并肛管下移,肛缘呈环状突起。血栓性外痔可见肛缘限局性肿突,皮下有淤紫色血栓,如破溃可见血栓外露。炎性外痔可见肛缘局部充血红肿。静脉曲张性外痔平时看不到肿突,但肛缘皮肤较松驰,在便后或用力、下蹲时,痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块。内痔肛门外观一般无异常,有时可见痔核脱出,内痔嵌顿时可见痔核外翻脱出,充血水肿,粘膜瘀紫色,常有血栓、溃疡形成,同时肛缘水肿明显。三、临床表现 2.肛门镜检:内痔可见直肠末端粘膜隆起,呈樱桃状,大小不等,表面红润,或充血、水肿、糜烂、渗血,或纤维化颜色灰白。多发生在右前、右后及左侧三个部位,即截石位3,7,11点位,临床上把这几个位置称为母痔区,所发生的内痔称为母痔,邻近继发的称为子痔。三、临床表现3.指检,又名指“指诊眼”:炎性外痔、血栓性外痔可触及肿结,中等硬度,触痛明显;结缔组织性外痔柔软无痛;静脉曲张性外痔只有在充盈时可触及柔软肿块。内痔柔软,直肠指检不易与正常粘膜区分;当痔核反复脱出表面纤维化时,可触及隆起的柔软肿块;有时可在痔核上方触及明显的动脉博动。三、临床表现(三)、并发症1、嵌顿性内痔2、贫血3、肛门湿疹、瘙痒4、肛门松弛三、临床表现 四、诊断及鉴别诊断(一)诊断一般根据病史、症状、体征即可做出。注意排除其它肛门直肠疾病,特别要防止直肠癌的误诊和漏诊。肛裂:肛裂可有便血及皮赘外痔。易与内痔及皮赘性外痔相混。其鉴别要点是肛裂的皮赘外痔及便血伴有肛门疼痛,且疼痛多呈周期性,检查时在肛门后正中或前正中可见肛管全层皮肤有纵型裂口或溃疡形成,肛管括约肌较紧,肛乳头肥大等变化。四、诊断及鉴别诊断直肠脱垂:直肠脱垂有脱出症状需与内痔脱出相别。直肠脱垂多见于儿童。脱出的直肠粘膜或直肠呈圆柱状,不能分颗,有环形沟,表面光滑柔软,为正常粘膜色,有时表面有少量粘液,很少出血,可回纳肛内。四、诊断及鉴别诊断肛乳头肥大:较大的肛乳头肥大虽肛内也有肿物隆起,或有脱出,擦破时也可见有便血,但其位于齿线部,呈乳头状或三角形,上覆上皮,色灰白或黄白,质稍硬,有触痛,无出血,可回纳。四、诊断及鉴别诊断低位直肠息肉:息肉的特点是多见于儿童,息肉体隆起于直肠粘膜面,附着在肠壁上。单发息肉多带细长的蒂,或呈乳头状,紫红色,易出血,质较软,指诊可扪及;多发息肉则个体较小,呈颗粒状突起于直肠粘膜,易出血,散在分布。四、诊断及鉴别诊断肛管直肠癌:肛管及低位直肠癌因有便血及齿线上或下方肿块隆起,易被误诊为内痔。但肛管直肠癌时的便血多为暗红色或果酱色,肿块质硬,表面不光滑,常呈菜花状,表面常有溃疡,且多与周围组织粘连,推之不能移动。四、诊断及鉴别诊断克隆病性皮赘外痔:克隆病时的皮赘外痔多为水肿和糜烂的皮肤皱折,比一般皮赘大、厚而硬,并有特征性的蓝色。活体组织检查时可见有典型的肉芽肿。四、诊断及鉴别诊断肛周尖锐湿疣:单个或群集分布,湿润柔软,表面凹凸不平,呈乳头样、鸡冠状或菜花样突起。红色或污灰色。根部常有蒂,且易发生糜烂渗液,触之易出血。皮损裂缝间常有脓性分泌物郁积,致有恶臭,且可因搔抓而引起继发感染。四、诊断及鉴别诊断 四、诊断及鉴别诊断内痔分四期(全国中医肛肠学术会议分类1992)一期内痔二期内痔三期内痔嵌顿性内痔 四、诊断及鉴别诊断外痔分四种(全国中医肛肠学术会议分类1992)结缔组织性外痔静脉曲张性外痔炎性外痔血栓性外痔四、诊断及鉴别诊断静脉曲张性外痔炎性外痔血栓性外痔(一)、治疗原则1.无症状的痔无需治疗。2.有症状痔的治疗的目的重在消除、减轻痔的主要症状,而非根治。3.一般治疗对各类痔的治疗都是必要的。4.非手术治疗主要适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔。5.手术治疗主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成在内的非手术疗效无效者。手术治疗应注意避免术后并发症。五、治疗(二)、保守治疗1、中医辨证施治:1)、大肠实热:便时出血较多,滴血或射出,内痔脱出、灼热疼痛;口渴喜饮,唇燥咽干,大便秘结,小便短赤;舌质红,苔黄,脉洪数等。治宜清热泻火,凉血止血,方用凉血地黄汤合槐角丸加减。大便秘结者,可用小承气汤加地榆、槐角、荆芥炭。五、治疗2)、湿热下注:肛门部红肿胀痛,下坠疼痛,坐卧不安,大便干燥,内痔脱出;或腹泻,便痛,便血;舌质红,苔黄腻,脉沉或滑数等。治宜清热利湿消肿,方用止痛如神汤加减。3)、气滞血瘀:肛门肿胀,肿块色紫,疼痛剧烈;或内痔嵌顿,表面紫暗,糜烂;便秘溲黄,或胁痛心烦;舌质紫暗,苔黄,脉弦数等。治宜活血化瘀,行气消肿,方用活血散瘀汤加减。五、治疗4)、气虚下陷:肛门坠胀难受,内痔脱出,便血色淡;少气懒言,面色无华;舌质淡,苔薄白,脉缓无力等。治宜补气升陷,方用补中益气汤加地榆。5)、阴虚肠燥:大便秘结,肛门疼痛,痔核脱出,滴血;头晕咽干,烦热盗汗;舌红,苔薄黄,脉细数等。治宜养阴润燥,方用润肠丸加地骨皮、阿胶。五、治疗2.口服药物:口服药物具有清热解毒、消肿止痛、改善局部微循环等作用。适应证:内痔、外痔、混合痔。常用药物:槐角丸、脏连丸、痔血胶囊等。 3.塞药法:将药物作成栓剂直接塞入肛门,具有止痛、消炎、粘膜保护或修复等作用。 适应症:内痔,外痔,混合痔。 常用药物:熊珍栓、吲哚唑酮栓、太宁栓、麝香痔疮栓等各种痔疮栓剂。五、治疗4.敷药法:以膏剂、散剂敷于患部,具有消肿止痛、活血化瘀等作用。适应症:炎性外痔、血栓性外痔、嵌顿性内痔。常用药物:熊珍膏、黄连膏、马应龙麝香痔疮膏、金黄散、活血散、鱼石脂油膏等。 5.熏洗法:用药物加水煮沸,取药水先熏后坐浴,具有活血、止痛、收敛等作用。 适应症:炎性外痔、血栓性外痔、嵌顿性内痔。 常用方药:苦参汤、活血散瘀汤、熏痔汤等。热重者加黄苓、蒲公英、大黄、野菊花;水肿重者加皮硝、枯矾等。五、治疗4.敷药法:以膏剂、散剂敷于患部,具有消肿止痛、活血化瘀等作用。适应症:炎性外痔、血栓性外痔、嵌顿性内痔。常用药物:熊珍膏、黄连膏、马应龙麝香痔疮膏、金黄散、活血散、鱼石脂油膏等。5.熏洗法:用药物加水煮沸,取药水先熏后坐浴,具有活血、止痛、收敛等作用。适应症:炎性外痔、血栓性外痔、嵌顿性内痔。常用方药:苦参汤、活血散瘀汤、熏痔汤等。热重者加黄苓、蒲公英、大黄、野菊花;水肿重者加皮硝、枯矾等。五、治疗五、治疗(三)、枯痔疗法适应症:二、三度内痔,环状混合痔、嵌顿性内痔等。(四)、套扎法适应症:二、三度内痔、混合痔的内痔部分。1.止血钳套扎法:五、治疗2.钳夹式套扎器套扎法:五、治疗3.负压套扎器套扎法:五、治疗套扎术注意事项:(1)套扎部位应在齿线上方0.3cm以上,过低可能引起剧烈疼痛。(2)胶圈应套扎在痔核根部,使其完整坏死脱落。每次可套扎2-3个内痔。(3)牵拉内痔时,应适度用力,以免撕裂直肠粘膜。(4)痔体相互融合或过大时,疗效不佳,不宜选此法。(5)套扎当天应休息并控制大便,避免用力使胶圈滑落。(6)保持大便通畅,特别是在术后7~14天的痔核脱落期。便秘患者可服聚乙二醇4000散、麻仁丸等润肠通便,必要时可给予灌肠。五、治疗(五)注射疗法内痔注射疗法最早由英国医师Morgan于1869年应用硫酸铁注射内痔,因多种因素未被推广;1871年Mitchell用石碳酸橄榄油溶液作内痔注射取得较好效果;还有用石碳酸甘油、硫酸镁等注射都取得一定的效果。但早期因所用药物、浓度、剂量等方面的问题,曾发生较多的并发症和后遗症,如坏死出血、感染、直肠狭窄等。我国从20世纪50年代末开始,内痔注射疗法逐渐替代枯痔疗法,并研制出许多以中药为基础的注射液,如消痔灵、603消痔液,黄连枯痔液、新六号枯痔液等,取得较好的效果。五、治疗原理:根据其性质注射的药物可分为硬化剂和坏死剂两类,相应的注射方法被称为硬化注射和坏死注射。硬化剂现多采用硫酸铝钾(明矾)为主要成分,以消痔灵为代表。硬化剂中的铝离子与局部组织结合,刺激产生化学性炎症,纤维蛋白渗出,促进纤维化粘连,从而使痔核萎缩而治愈。坏死剂现多采用氯化钙(石灰、硇砂)为主要成分,以新六号枯痔液为代表。坏死剂使注射区血管内膜发炎,形成血栓,阻断血液供应,使痔核逐渐变性坏死脱落,粘膜修复而治愈。五、治疗1.硬化注射法:适应症:一、二度内痔,混合痔的内痔部分。常用药物:消痔灵注射液、6%明矾溶液、5%石碳酸橄榄油、2%石碳酸甘油等。五、治疗2.坏死注射法:适应证:适用于一、二度内痔,混合痔的内痔部分。常用药物:新六号枯痔液、黄连枯痔液。五、治疗3.消痔灵四步注射法:适应症:二、三度内痔或伴静脉曲张性外痔,环状混合痔等。常用药物:消痔灵注射液。(1)痔上动脉区注射:(2)痔区粘膜下注射:(3)痔区粘膜固有层注射:(4)窦状静脉区注射:五、治疗4.注射治疗注意事项:(1)严格无菌操作。(2)严格掌握药物的浓度和剂量。不同药物的注射浓度与剂量各不相同,应严格参照说明书使用。(3)一般注射点应距齿线上方0.3cm以上,过低易引起肛管水肿,疼痛。(4)注射部位不宜过深或过浅。过深注入肌层,有可能引起肌层硬化,导致直肠狭窄。过浅可能引起粘膜溃疡出血。(5)注射后肛门有坠胀感,当天不宜排便,避免内痔脱出嵌顿。(6)保持大便通畅,避免剧烈活动。(7)术后可适当使用抗生素预防感染。五、治疗(六)手术治疗:1.血栓剥离术:适应证:血栓性外痔。五、治疗2.外痔切除术:适应证:赘皮外痔、炎性外痔、静脉曲张外痔。五、治疗3.内痔结扎术:适应证:二、三、四度内痔。五、治疗单纯结扎法贯穿结扎法4.外剥内扎(硬注)术: 适应证:三、四度内痔伴外痔、混合痔、环状混合痔、嵌顿性内痔。五、治疗外剥内扎术操作方法:腰俞麻醉,截石位,会阴部常规消毒铺巾。消毒肛管直肠下端,暴露内痔。钳牵外痔顶部,从外痔外缘向肛管内作梭形切口,切开皮肤至齿线。血管钳提起皮瓣,剪刀剥离痔外静脉丛至齿线。提起已游离外痔,用中弯血管钳钳夹相对应的内痔基底部。钳夹时需注意对合外痔切口,使之平整呈放射状。圆针7号丝线在血管钳下作“8”字缝合,双重结扎。如结扎内痔较大,可剪除部分残端。同法处理其它部位的痔核,一般一次可剥扎1~3处(图8-11)。检查无活动性出血,对合创面,术毕肛内置入凡士林油纱,塔纱压迫胶布固定。术中可对内痔先行硬化剂注射,或在已扎内痔的基底部少量注射硬化剂,以提高疗效和减少术后出血。如发现母痔动脉搏动明显,可给予缝扎或注射硬化剂。如外痔大而不规则,除梭形切口外可适当进行修剪,使肛缘平整。五、治疗五、治疗5.痔上粘膜环切订合术(PPH手术):适应证:环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔,反复出血的Ⅱ度内痔。五、治疗(七)仪器治疗:目前有很多新技术应用于肛肠疾病的治疗,常用的有激光、微波、红外线、冷冻、射频、铜离子电化学、电子治疗仪以及用于理疗的TRM多源频谱仪,TDP等。这些技术多数采用物理或化学方式,对内痔有一定治疗效果,其特点是简便快捷。但对外痔、混合痔不适用,对较大的内痔也有一定的局限性。处理不当,可导致出血、感染、肛门直肠溃疡、肛门直肠狭窄等并发症和后遗症,而且远期疗效不确定。五、治疗(八)评价:痔的治疗方法很多,一般治疗对各类痔的治疗都是必要的。保守疗法应用广泛,适用于早中期患者,或年老、多病、体弱不宜手术者,或拒绝接受手术者,但对中晚期效果不佳。套扎疗法方法简便,适用于单个突出的内痔,痔核较大、互相融合的应慎用。枯痔疗法已基本不用。注射疗法操作简便,近期疗效较好,应注意适应证选择。手术疗法是中晚期痔的主要治疗方法,根据病情选择适当的术式,可获得较好的远近期疗效。仪器治疗通常仅对早期内痔有效,操作不当或扩大适应证可能导致严重的并发症和后遗症。在对痔的治疗方法的选择上,应遵循个体化原则,根据医师的临床经验和病人的具体情况选择对患者最有利的治疗方法,以消除症状和保护肛门直肠的正常功能为原则。五、治疗 1.注意起居饮食,不过劳,不酗酒,少食辛辣刺激及肥甘厚味食物。 2.保持大便通畅,防止便秘或腹泻。 3.注意肛门清洁卫生。六、预防图片展示图片展示图片展示图片展示图片展示
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