结核菌素试验使用指导概述

结核菌素试验使用指导贺弘前言结核菌素试验是诊断结核感染的特异方法，是结核病流行病学调查、卡介苗接种、化学预防对象的筛选、临床医学诊断与鉴别诊断等不可缺少的应用技术之一。结核菌素试验是用结核菌素来测定机体能否引起皮肤迟发超敏反应的一种实验，以判定机体对结核分枝杆菌有无免疫力。一、结核菌素的简史1890年首先公布发现结核菌素。该年4月4日罗伯特·柯赫在第10届世界医学会上讲演发表发现一种可以预防豚鼠结核病，并有治疗作用的物质。1891年柯赫明确这种液体是结核菌的培养滤液，并命名为结核菌素。1908年发现结核菌素试验方法(C.Mantoux)。一、结核菌素的简史1928年美国P.B.Seibert从结核菌培养液中制成了一种纯蛋白衍生物结核菌素(PPD)。1941年美国研制成功一种纯蛋白衍生物结核菌素(PPD-S)。1958年丹麦研制成了更纯、更浓的纯蛋白衍生物结核菌素(PPD-RT23)，为WHO推荐制剂;注：日本生产的PPD称为PPDS二、目前我国常用的结核菌素种类1、旧结核菌素（OldTuberculinOT）：是从生长过结核菌的液体培养基中提炼出来的结核菌代谢产物，经过灭菌、浓缩形成原液，使用时再稀释成一定倍数（通常是2000倍）。主要成分有：（1）结素蛋白；（2）菌体自溶成分；（3）菌体代谢产物；（4）培养基成分。2、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）：更为精纯，为纯结素，不产生非特异性反应。其制作过程：菌株→培养→灭菌、滤过→浓缩→盐析、脱盐→干燥、保存→分装。PPD-RT23是由丹麦制造供应世界许多国家使用，已经取代OT。我国从人型结核菌制成PPD（PPD-C），又从卡介苗制成卡介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD），0.1ml为5IU用于临床诊断。三、适用范围1、结核分枝杆菌感染率调查2、结核病患者的辅助诊断3、结核病公共卫生事件中肺结核患者密切接触者筛查4、特殊人群的健康体检5、预防性治疗对象的筛查：为了降低结核病发病率，对结核感染者进行化学预防性治疗是一个重要举措。6、卡介苗接种者的筛选及接种后的阳转率考核：如出生时没有接种卡介苗，其补种原则是：未能在出生时接种卡介苗的小于3个月龄儿童可直接补种卡介苗；3月龄-3岁儿童需进行结核菌素皮肤试验，阴性者补种卡介苗；满4岁及以上儿童不予补种卡介苗。四、发生机制其发生机制主要是由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围，分泌TH1类细胞因子IFN—r，诱发炎症反应血管通透性增高，在注射局部形成硬结所致。结素反应属于迟发型变态反应（IV)。所谓迟发型变态反应（IV）：结核杆菌侵入人体后4—8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应。此时做结核菌素试验即呈阳性反应。五、结核菌素试验方法1、试验方法分类皮上划痕法（Pirquet）软膏粘贴法（Moro）皮上多刺法（Heaf）皮内注射法(C.Mantoux)结核菌素皮内注射法操作 结核菌素皮肤试验的方法为皮内注射法（Mantoux法）。这是国际通用的标准结核菌素皮肤试验方法。该方法反应比较敏感，注射剂量准确。 操作前制备 1、物品准备 1）、测量卡尺（或小塑料尺）； 2）、标记硬结边缘的圆珠笔； 3）、1毫升一次性蓝芯注射器；4-5号针头； 4）、75%消毒酒精及消毒棉签； 5）、结核菌素试剂； 6）、携便式冰桶或冰包；健康教育材料； 7）、结核菌素测试记录表等； 8）、应急处理器材及药品等。2、操作者准备 核对结核菌素试剂品名、剂量及有效期，如有沉淀、安瓿破损及过期者不得使用； 操作者洗手并戴上手套； 确认受试者信息，向受试者解释进行结核菌素皮肤试验的目的； 告知受试者不要在注射后在注射部位洗、擦，并保持局部干燥、清洁； 告知受试者局部出现瘙痒、红肿、水疱时的处理方法，在注射后48到72小时返回看结果。 皮内注射操作步骤 1.注射部位选择：位于左前臂掌侧中下1/3交界处，避开疤痕，血管和皱褶。如近期（2周内）已做过结核菌素皮肤试验，则选择在第一次注射部位斜上方3-4cm处，或取右前臂。 2.局部消毒：用75%酒精消毒皮肤。 3.皮内注射：待酒精蒸发干燥后，用1ml注射器吸取0.1毫升PPD，刻度和针孔斜面一致向上；托住被试验者的前臂并绷紧皮肤；将针尖平放在绷紧皮肤上，稍向下压，呈5°-10°角刺入皮内，不见针孔即可；一手固定针头，一手推药，缓慢准确地注射0.1ml（含5IUPPD或2IUPPD），呈直径约为6-10mm大小白色隆起，不要揉摩，将针稍捻转后退出。 4.注射后观察：注射后嘱受试者原地休息，观察30分钟后，如无不适方可离开。（三）结果检查与记录 1.观察时间：根据结核菌素皮肤试验反应过程，一般于注射后8-12小时局部开始出现红肿，48-72小时反应达高峰，试验局部出现硬结。因此，以注射后72小时观察结果最佳。 2.硬结的测量：测量前首先找到注射针眼，然后用食指从红晕周边向中心轻轻触摸，找到硬结边缘，确定横径和纵径测量点，并用透明的毫米尺测量。如果硬结边缘不清楚，需要轻触确定边缘后，用笔作标记，再进行测量。 3.记录：首先记录硬结的横径，再记录硬结的纵径，以毫米数表示。局部有水疱、坏死、溃疡、双圈、淋巴管炎等记录在硬结毫米数的后面。如：硬结横径为16mm，纵径为18mm，有水疱，则记录为“16×18，水疱”。 4.PPD硬结反应：以硬结平均直径表示。硬结平均直径=（横径+纵径）÷2。如上例：PPD反应大小为：（16+18）÷2=17mm，我国和英国PPD测量均采取此种方法。荷兰和美国采取最大横径法。在阅读人技术稳定，不同阅读人技术水平相当前提下，两种方法测量结果具有一致性和可比性。然而，对于不同阅读人技术有差异的情况下，以针眼为中心的横竖平均直径法，操作规范，可以减少误差，且更方便和简易。因此，历年来我国一直采取横竖平均直径法测量PPD的大小。 5.将结果记录在结核菌素皮肤试验记录表中。PPD皮肤试验记录需要包括几方面的内容： （1）PPD批号、有效期； （2）注射时间（应精确到小时）、皮肤试验人员； （3）查验反应时间（也应精确到小时）、硬结大小（记录横径和纵径）、皮肤强反应需要分别记录水疱、溃疡、坏死、淋巴管炎等； （4）查验反应人员等。结核菌素皮肤试验记录表见表 （四）结果判断 目前我国PPD试验阴性和阳性反应不同等级的判断标准为： 阴性（－）：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5毫米以下者。 阳性（＋）：硬结平均直径5-9mm者为一般阳性； 阳性（＋＋）：硬结平均直径10-19mm为中度阳性； 阳性（＋＋＋）：硬结平均直径大于或等于20mm（儿童≥15mm）为强阳性； 阳性（＋＋＋＋）：硬结平均直径大于或小于20mm，但有水疱、坏死、溃疡、双圈、淋巴管炎等任意一项者为强阳性。硬结示意图平均直径=横径+纵径/2六、结核菌素皮肤试验的影响因素从理论上讲，感染结核菌的人结核菌素皮肤试验会产生迟发型超敏反应。但在人体皮肤试验中，有许多因素可以削弱结核菌素皮肤试验的反应强度。故在进行结核菌素皮肤试验和结果判断时要引起注意。（一）影响结核菌素皮肤试验结果减弱的个体因素1.微生物感染：病毒感染，如麻疹、腮腺炎、水痘等；细菌感染、如伤寒、布鲁氏菌病、重症结核病等；霉菌感染，如南美芽生菌等；2.活病毒疫苗预防接种：如麻疹、脊髓灰质炎等；3.代谢紊乱，如慢性肾炎；营养不良，如严重蛋白质缺乏；4.淋巴系统疾病，如何杰金氏病、淋巴瘤、结节病等；5.药物，如皮质类固醇、免疫抑制剂等；6.年龄，如新生儿、老年人；7.应激状态，如外科手术、烧伤、精神病人、移植物抗宿主反应等。 （二）结核菌素试剂的影响 1.试剂生产质量不符合要求，稀释不当、污染； 2.没有在冷藏条件运输和保存，化学变性。 （三）注射和查验反应的影响 1.抗原注入剂量不足 2.PPD试剂开瓶后放置时间过长、试剂吸入针管后放置时间过长； 3.查验反应与记录错误。如查验反应的技术不熟练、不标准，或记录错误等。 为此，在结核菌素皮肤试验中，要注意从试剂的生产、运输、存储、使用等各方面做好质量控制工作，在现场操作时要做好人员的工作，使注射和查验反应标准化。七、PPD试验阴性的临床意义 （一）机体未受结核菌感染； （二）卡介苗接种不成功； （三）感染时间段，免疫及变态反应尚未形成。假阴性反应机体虽已受结核菌感染，但结核菌素皮肤试验为阴性反应，称为假阴性反应，可能的原因有： 1.机体处于变态反应窗口期。机体在感染结核菌或接种卡介苗后4-12周内，细胞免疫尚未建立，这段时间称为“变态反应窗口期”。此时结核菌素皮肤试验可能出现假阴性反应。 2.结核菌素的复强作用。自然感染结核菌或接种卡介苗后，随着时间的推移，结核菌素皮肤试验反应可以减弱或呈阴性，2周后重复结核菌素皮肤试验时，结核菌素皮肤试验会恢复阳性反应。第一次反应成为假阴性。 3.患重症结核病时，如患血行播散性结核病、结核性脑膜炎、干酪性肺炎时，免疫反应受到抑制结核菌素皮肤试验可呈假阴性。4.在有HIV（人类免疫缺陷病毒）感染、ADIS（艾滋病）及急性传染病，如麻疹、猩红热、伤寒、水痘、腮腺炎、风疹、病毒性肝炎等疾患是，机体免疫机能受到抑制，结核菌素皮肤试验为假阴性。5.患某些疾病，如霍奇金病、白血病、结节病或其它恶性肿瘤等疾病时，结核菌素皮肤试验反应可因免疫系统受干扰而呈阴性反应。6.药物因素。凡服用免疫抑制剂，如激素类（可的松、泼尼松等），结核菌素可呈似阴性反应，服用抗癌药物等亦可使结核菌素反应减弱或呈阴性反应。八、PPD试验阳性的临床意义（1）接种卡介苗后；（2）结核病病人；（3）无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；（4）婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；八、PPD试验阳性的临床意义（5）强阳性反应者，表示体内有活动性结核病；（6）由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染。由于广泛推行卡介苗接种，结核菌素试验的诊断价值受到一定限制。接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别见表1；（7）技术误差及其他原因引起的假阳性反应（二）假阳性反应 机体没有受结核菌感染，但结核菌素皮肤试验为阳性反应，称为假阳性反应，可能的原因有： 1.感染者受非结核分枝杆菌感染，由于结核分枝杆菌与其他分枝杆菌存在部分交叉抗原，对结核菌素皮肤试验有交叉反应，可能显示结核菌素皮肤试验阳性； 2.卡介苗接种后的变态反应。但卡介苗接种后结核菌素皮肤试验的反应强度明显弱于结核菌自然感染。表1接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别 接种卡介苗 自然感染 硬结直径 多为5—9mm 多为10—15mm 硬结颜色 浅红 深红 硬结质地 较软，边缘不整 较硬，边缘清楚 阳性反应持续时间 较短，2—3天即消失 较长，可达7—10天以上 阳性反应的变化 有较明显的逐年减弱倾向，一般3—5年内逐渐消失 短时间内反应无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身九、结核菌素皮肤试验不良反应及处理 （一）晕厥：结核菌素皮肤试验注射时，极个别受试者会出现头晕、心慌、面白、出冷汗，甚至突然失去知觉。此时应立即起针，让受试者躺下，头部放低，松解领扣及腰带，保持安静，注意保暖。此时即刻测量患者血压脉搏等生命体征，判明是否为过敏性休克。如为心因性晕厥，多与精神紧张、恐惧有关，一般不需特殊处理，在短时间内即可恢复正常。受试者结核菌素皮肤试验前应加强宣教，空腹、劳累、体质衰弱常易发生晕厥现象者，尤需注意，应做好既往病史询问与检诊工作。 （二）过敏反应：过敏反应可表现为全身皮肤瘙痒，部分患者可出现皮疹，极少数患者出现过敏性休克反应。全身皮肤瘙痒和皮疹可以服用抗组胺药对症处理。如果发生过敏性休克，需要按照过敏性休克程序及时处理，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5-1.0ml。（三）发热首先需要与其它引起发热的疾病鉴别。如确为结核菌素皮肤试验所致，轻度发热无需特殊处理，可休息，重度和重度发热者，要进行对症治疗，并做好观察，直到发热改善。局部不良反应及处理 结核菌素皮肤试验后出现一般阳性的局部红肿、硬结，不需处理，几天后即可自行消退。局部出现水疱、溃疡、坏死及淋巴管炎等强烈反应时，应做适当处理。 （一）水疱：小水疱时保持局部清洁、干燥，避免抓挠；注射部位出现大水疱，用消毒过的空针将水疱内液体抽出，保持局部清洁，用消毒纱布包扎，以免污染。 （二）溃疡或坏死：保持局部清洁，涂擦外用地塞米松（0.05%）或肤轻松软膏（0.025%），并覆盖无菌纱布，以防感染。 （三）淋巴管炎患肢限制活动，早期可采取热敷，缓解症状。 （四）个别肺结核患者注射结核菌素后肺部病灶周围毛细血管扩张，通透性增加，浸润渗出增多，发生反应性病灶周围炎，一般不必特殊处理，随诊观察，一周内多可自行消退。十、结核菌素试验的禁忌症1、各种传染病的恢复期，结素试验可能发生不良反应，使病情加重。2、有器质性病变，如心血管、肾脏病、胃肠病的急性期。3、有过敏反应史者，特别是对其它预防注射有过敏史及免疫缺陷的婴儿。4、体弱及严重衰竭者。5、高热患者。