高血脂

血脂异常的调脂治疗举例及其合理用药中国协和医科大学阜外心血管病医院例1患者男，61岁，阵发性胸痛1年，持续1小时平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转，ECG正常，平板运动试验阳性（＋）。1小时前，患者胸痛持续1小时不缓解，吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。入院查体：血压138/90mmHg，HR88bpm心、肺（-）ECG示：V1-V4ST段弓背向上抬高急查血（距胸痛2小时）：TC4.8mmol/L(186mg/dL),TG2.6mmol/L(230mg/dL),HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL),ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常诊断：冠心病急性心肌梗死（前壁）血脂异常（混合型）极高危患者（ACS,吸烟，男，61岁）治疗：（1）再灌注：LAD堵塞PCI,支架1（2）阿司匹林300mgQd，氯吡格雷300mgSt,次日后75mgQd，卡托普利12.5mgBid,倍他洛克25mgBid,阿托伐他汀20mgQn，消心痛15mgTid1周时无不适感觉,血压110/70mmHg，HR60bpmECG:V1-V4QR，T倒置血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，TG140mg/dL(1.58mmol/L)出院6周时无不适感觉,血压120/70mmHg，HR64bpm,ECG:V1-V4QR，T倒置变浅血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。继前治疗，定期复查6月时有时心悸,血压120/70mmHg，HR74bpmECG:V1-V4QR，T倒置变浅，Holter无心律失常，平板运动（-）血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L)继前治疗，其中倍他乐克50mgBid,定期复查,长期坚持上述ABCDE二级预防例1分析：（1）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标:血LDL-C应<70mg/dL(1.8mmol/L)（2）尽早开始用药，不要等血脂结果，AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果可信（3）他汀类是“ABCDE”二级预防的要药，入院时即启动。越高危病人越应强化治疗例1分析：（4）他汀类调脂，首先LDL-C达标，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG,20mgQn可使LDL-C降50%左右（5）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少1/3。其机理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）（6）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病，每3-6月复查GPT,CK,血脂例1分析：（7）调脂幅度较大的他汀类：阿托伐他汀10-20mgQn辛伐他汀20-40mgQn待上市：罗苏伐他汀5-10mgQn匹伐他汀2-4mgQn（8）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布）调脂幅度较大冠心病与血脂关系LDL-Cvs.CHD:1%vs.1%HDL-Cvs.CHD:1%vs.-2%TG伴随LDL-C/HDL-C异常:强RFCHD的ABCDE疗法AspirinAnti-anginaACEIB-受体阻滞剂/抗高血压(B-receptorblocker)Bloodpressurecontrol调脂疗法(Cholesterollowering)饮食Diet、Diabetescontrol锻炼教育Exercise&Education危险分层对号入座危险导向性强化调脂：使LDL-C(TC)HDL-CTGATPIII补充报告心血管危险分层极高危(Veryhighrisk)存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重/控制不良的危险因子，尤其继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脉综合征高度危险(Highrisk)冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史、或有临床显著缺血证据冠心病等危症：非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病[PAD]、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危险因子和10年危险>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危险因子(10年危险10-20%)中度危险(Moderaterisk)2+危险因子(10年危险<10%)低度危险(Lowrisk)0-1危险因子GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239中国高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值(2006)危险等级TLC开始(mg)药物治疗开始(mg)治疗目标值(mg)低危:（10年危险性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危险性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:CHD或CHD等危症,或10年危险性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100极高危TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160(120)LDL-C<100(70)*极高危病人＝心血管疾病+1)多个主要危险因素（特别是含糖尿病）2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是继续吸烟）3)代谢综合症的多重危险因素(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL伴有HDL-C<40mg/dL)4)急性冠脉综合征病人当前调脂主则针对高危人群首选他汀类药物LDL-C低比高好例2患者女性58岁多饮多尿半年体检：BP140/87mmHg、HR70次/分，腰围84cm，BMI25.3kg/m2空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，HbA1c8.0%血脂：血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG190mg/dL(2.15mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)例2诊断：糖尿病2型(冠心病等危征)代谢综合征高危患者例2处方：阿司匹林100mgQd，辛伐他汀20mgQn，替米沙坦80mgQd，阿卡波糖50mgTid，二甲双胍0.25Tid配合改善生活方式4周后血压126/80mmHg，HR72次/分，腰围82cm，BMI23.3kg/m2，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L血脂：血LDL-C95mg/dL(2.46mmol/L),TG140mg/dL(1.58mmol/L),HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)。例2分析：（1）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使LDL-C达标（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C（>1.29mmol/L）全面达标。（2）口服降糖药，并改善生活方式，使血糖达标(<6.1mmol/L)。（3）替米沙坦80mgQd，既使血压达标，又改善胰岛素敏感性等。例2分析：（4）糖尿病患者，降压、降脂比降糖更重要。（5）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（6）调脂治疗达标的同时，还应使血压、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。冠心病危险增加的百分比(%)LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L -15收缩压10mmHg 15HbA1c水平1% 11吸烟也是冠心病的主要危险因素AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.这些数据支持在糖尿病患者中通过降低LDL-C来减少CHD危险;血糖控制对降低微血管并发症也是重要的在UKPDS中:LDL-C是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子在UKPDS中强化血糖控制显著降低微血管病变 比率*  一般血糖控制 强化血糖控制 %危险下降 p (n=2729) (n=1138) 大血管病变 心梗 17.4 14.7 16 0.052 中风 5.0 5.6 -11 NS 周围血管疾病 1.6 1.1 35 NS糖尿病相关死亡 11.5 10.4 10 NS所有原因死亡 18.9 17.9 6 NS微血管病变 11.4 8.6 25 0.0099全部病变** 46.0 40.9 12 0.029糖尿病患者有大量冠心病事件,多人首次心梗后死亡LDL-C在UKPDS中被证实，同时被所有的主要治疗指南确认为降低糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标在UKPDS中,强化血糖控制虽然可以显著降低微血管事件(如视网膜病变)，但是却不能显著减少大血管事件(如心梗和中风)的发生由于有效的血糖控制仅轻度改善LDL-C或HDL-C，这种改善通常不能达到临床指南建议的水平要求糖尿病患者需要调脂治疗AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S33-S49;MiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:2486-2497;UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroupLancet1998;352:837-853;AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S74-S77;WoodDetalAtherosclerosis1998;140:194-270.糖尿病患者调脂治疗结论例3患者男性76岁高血压30年，最高BP190/116mmHg,吸烟40年、已戒烟10年,正服“复降片”2片Bid体检：BP160/60mmHg、HR80次/分，BMI20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L血脂：血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L)TG260mg/dL(2.0mmol/L)HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)例3诊断：高血压3级中危患者血脂异常混合型中危患者例3处方：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd6周后血压150/60mmHg，HR76次/分，血脂：血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L)TG150mg/dL(1.7mmol/L)HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)例3分析：（1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（<3.1mmol/L），其次使TG和HDL-C均达标。（2）并使血压接近达标(150/60mmHg)。例3分析：（3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。例3分析：（5）长期用药的安全性较好的他汀：氟伐他汀40mgQn血脂康0.6Bid(Qn)普伐他汀20-40mgQnASCOT研究的重要性：证实阿伐他汀10mg降胆固醇治疗可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中降压治疗阿伐他汀10mg降脂治疗40%脑卒中16%冠心病27%脑卒中36%冠心病综合调脂净效应（1）有效性疾病危险（2）安全性药物不良反应风险药物不良反应他汀重要不良反应：肝酶升高(0.5-2%)肌病(肌痛,CK,<2/万)横纹肌溶解,肾衰致死(<2/百万)不良反应分类：1类：剂量过大引起2类：机体过敏所致其他（3类？）：药物之间相互作用PRIMO:小结大剂量他汀类药物治疗出现肌肉症状有多个危险因素：使用另一种降脂药物时出现肌肉疼痛的病史高CK史或常规体力活动强度增加使用或不使用降脂药物时出现肌肉症状的家族史不能解释的肌肉痉挛甲状腺功能减低(未治疗)合用药物的数量增加或相同代谢途径的合并用药对这些因素的评价有助于检出高危病人对有肌肉症状的高危患者选择合适的他汀References1.NCEPExpertPanel.JAMA2001;285:2486–97他汀药物不良反应>50%药物通过细胞色素(CY)P4503A4代谢25%药物通过CYP4502D6代谢18%药物通过CYP4502C9代谢药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导致其血浆药物浓度升高，不良反应的危险性增加他汀类药物及其他药物的代谢途径CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4对乙酰氨基酚 氟伐他汀 安定 阿米替林 氯胺 阿托伐他汀咖啡因 二氯芬酸 布洛芬 可待因 乙醇 西立伐他汀氯氮平 N-去甲安定 苯巴比妥 丙咪嗪 氟烷 红霉素非那西丁 华法令 奥美拉唑 美托洛尔 非洛地平苯妥英 去甲替林 利多卡因奋乃静 洛伐他汀鹰爪豆碱 辛伐他汀普萘洛尔 奎尼丁硫利达嗪 维拉帕米 华法令 环孢素 硝苯吡啶Emst,M.etal.Pharmacotherapy1998;18:463-48Hoffman,HS.(1992).Conn.Med56,107;ModifiedfromBrouweretal.(1994)ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议他汀类药物应避免使用或减少剂量：高龄（尤其80岁以上老人）瘦弱体型多系统疾病（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭）围手术期（即外科手术前后）酗酒同时使用对他汀类药物影响的药物，包括吉非贝齐、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、胺碘酮和维拉帕米。开始服用他汀类药物后，如出现无法解释的肌肉疼痛或无力，应当及时就医作进一步检查。调脂趋向：危险导向性：高危—强化他汀首选降LDL-C的幅度30-40%低比高好lower,better调脂趋向他汀强化降LDL-C：探索新药剂量加大联合用药提高LDL-C达标率综合调脂——降LDL-C——升HDL-C调脂总则危险分层科学评估合理用药综合调整长期坚持安全有效目标防治长治久安合理用药体会（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血脂变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。（2）治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化调脂，尽快达标，摸索、维持方案。合理用药体会（3）提高达标率，防治结合，配合改善生活方式。（4）不但血脂、血压及血糖达标，而且有效保护靶器官结构和功能。合理用药体会（5）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。（6）治疗高血脂，同时全面控制心血管病的多重危险因素。合理用药体会（7）牢记4个目标：a血脂水平达标;b保护心脑肾等靶器官；c最高目标为防治心脑血管病；d减少不良反应，提高生活质量！调脂问题高危—低危之间危险动态变化?用药个体化？LDL-C肯定有底线？调脂问题主要—次要目标之间综合调脂？效益/风险与效益/价格？调脂问题试验—指南—实践合理用药：品种,剂量,时间配伍,顺从性,价格谢谢