疑难病例讨论骨肉瘤

疑难病例讨论----骨肉瘤骨一胡英2014.6讨论目的：1.更深入了解骨肉瘤的相关知识。2.为患者提供更优质的护理。主要内容1.相关知识介绍2.病情简介3.五项重点评估4.主要护理5.护理难点6.现有措施相关知识介绍一、定义二、流行病学三、病理四、病理组织学分类五、临床表现六、预后七、骨肉瘤诊疗拟诊骨肉瘤病例骨肿瘤科门诊继续随诊体检、血生化检查影像学及骨扫描等检查活检病理学检查确定诊断排除诊断术前化疗化疗效果评估骨肉瘤诊疗流程化疗效果好，可切除化疗效果差，肿瘤继续生长保肢手术截肢手术术后化疗，沿用术前化疗术后化疗，加用二线化疗方案随访复发或肺转移肺转移手术局部切除或截肢手术切除或放疗改用二线化疗方案或放疗八、骨肉瘤的分期（Enneking分期）I期是低度恶性肿瘤II期是高度恶性肿瘤I、II期肿瘤在根据解剖间室分为间室内（A）和间室外（B）发生转移的病例都属于III期。骨肉瘤Enneking外科分期分期分级部位转移IAG1T1M0IBG1T2M0IIAG2T1M0IIBG2T2M0IIIG1-2T1-2M1．分级(G)：是肿瘤的良恶性分度。G1属低度恶性G2属高度恶性部位(T)：是指肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊和间室为分界。T0为囊内；T1为囊外但仍在间室内；T2为囊外和间室外九、治疗原则 骨肉瘤的治疗以大剂量个体化新辅助化疗和手术为主。 目前，在新辅助化疗和正确的手术方案的基础上，5年无瘤生存率为50％－70％。 手术的方案应根据术前化疗的效果及肿瘤的外科分期而定。 此外，还要参考病人、家庭的意愿，病人的年龄、心理状态，肿瘤的部位、大小，软组织、神经血管束的情况，可预见的术后功能等。手术治疗：手术治疗原则 手术切除是骨肉瘤的主要治疗手段，分为保肢手术和截肢手术。 现在90%以上的肢体骨肉瘤患者可成功保肢。 保肢术，患者的生存率并未下降，局部复发率为5-10％，与截肢治疗的生存率，局部复发率相同。 骨肉瘤广泛性切除术为在肿瘤周围正常肌肉和软组织内切除，截骨在MRI确定的髓腔内肿瘤侵犯范围上3-5cm，肿瘤切除各外科边界均为阴性。保肢手术的适应症重建方法 四肢和部分中轴骨的肿瘤，软组织内的侵犯中等程度。 主要神经血管束未被侵犯，肿瘤能获得最佳边界切除。 无转移病灶或转移灶可以治愈。 病人一般情况良好，无感染征象，能积极配合治疗。 瘤骨骨壳灭活再植术 异体骨半关节移植术 人工假体置换术（最常用） 关节融合术床号：39床姓名：武妍年龄：10岁性别：女诊断：左股骨下段骨肉瘤入住骨二转肿瘤科化疗一疗程后回家按约入住肿瘤科行二疗程化疗转骨一病程简介2014.3中旬发现包块4.103.244.185.15.126.1行肿瘤切除+人工膝关节置换术3.26行左股骨肿瘤活检术，病理示：中心型骨肉瘤5.9行保留导尿，皮肤牵引术患者按约于5.1入住肿瘤科，左下肢可自主活动，5.9左下肢疼痛明显，予皮肤牵引，小便不能自解，予保留导尿，5.12转入骨科，5.14拔除尿管。6.1在全麻下行“左股骨下段骨肉瘤切除+人工膝关节置换术”，术后返回病房，术区置引流管2根，通畅，引出中等量血性液体，留置尿管，尿色量正常，右颈内静脉置管处无渗出，医嘱予抗炎、止痛、营养补液治疗。6.2拔除尿管和右颈内静脉置管，6.4、6.5各拔除一根引流管，在医生指导下行功能锻炼，6.10左下肢肢具保护下下床活动。异常检查结果 尿常规 5.20 5.25 5.27 5.30 参考值 隐血 3+ 2+ 2+ 1+ — RBC 137 0-15 WBC 340 261.3 906.7 155.9 0-18 血常规 5.22 5.25 6.1 6.3 6.6 参考值 RBC 2.73 2.74 2.86 3.5-5.0*1012/L WBC 2.66 3.32 11.97 9.05 4-10*109/L HB 105 102 83 83 85 110-150g/l五项重点评估能力评估入院评估皮肤评估心理状态评估疼痛评估检查化验评估刚入科5.12-5.156.5至今疼痛评估中度轻度中度轻度术前5.16-6.1术后6.1-6.46.5-至今刚入科5.12-5.15术前5.16-6.1术后6.1-6.46.5-至今皮肤评估高危低危中危低危饮食能顺利交流活动能力沟通自理能力自主进食有纳差活动受限能力评估五项重点评估部分自理社会史性格特点理解水平精神状态心理评估父母离异偏内向较差较差尿常规血液化验心电图胸片隐血3+,白细胞升高贫血正常检验评估正常主要护理措施1.疼痛护理2.心理护理3.牵引护理4.保留导尿护理5.管道护理6.压疮的预防7.下肢静脉血栓的预防护理难点123家属及患者的心理支持饮食指导功能锻炼家属及患者的心理支持 护理研究2013.10《骨肉瘤病人父母照护体验的质性研究》采用深度访谈法收集12例骨肉瘤病人父母的资料，并用现象学分析法进行分析。从个案的照护体验中提取出4个主要的结构概念： ①心理负担过重； ②经济负担过重； ③以病人为中心导致无自我决定权； ④健康信息需求。护理人员应为骨肉瘤病人的父母提供充足的心理、社会、经济及专业技术支持，使他们能更好地配合护士对病人实施治疗和护理。家属及患者的心理支持当代护士2012.7《心理干预对骨肉瘤患者心理健康状况的影响》心理干预对骨肉瘤患者负性心理状况有明显改善作用。家属及患者的心理支持以热情周到的服务消除患者的陌生感，为护患交流打下良好的基础。准确评估患者信息需求内容，及时为患者讲解骨肉瘤的相关知识，提高患者治疗的依从性，以减少患者由于缺少信息带来的焦虑恐惧等不良情绪。1家属及患者的心理支持护士要经常耐心诚恳地与患者交谈，并以熟悉的护理技术操作取得患者的信赖和配合。收集患者存在的问题，在与患者沟通过程中应用“八心”：热心、耐心、细心、真心、留心、尽心、精心、诚心，来建立患者的信心，聆听患者心中的苦闷，使患者宣泄焦虑的情绪，给予其同情和理解，使患者心理得到放松。2家属及患者的心理支持实施有效的健康教育大多患者及家属在得知患者患上骨肉瘤后，心里特别恐惧。护士应介绍骨肉瘤目前的治疗进展及前景使他们树立信心，安心治疗，利用典型病例介绍骨肉瘤的病因发病机制，治疗及护理方法，让患者及家属面对现实，促进其对疾病的理解，减少负性心理可能导致的副作用。向患者讲解骨肉瘤手术的必要性手术的方法及麻醉方式，增加患者对手术的信任感和安全感。术后加强巡视，向患者和家属讲解术后的注意事项，尽量满足患者的合理需要，用言行、表情去影响患者的感受和认识增强其信心。可采用多种多样形式的健康教育,如介绍患者家属互相认识、交流护理经验及体会、进行口头讲解、书面资料、集体讲座演示等。3家属及患者的心理支持放松疗法具体如下，在建立良好的护患关系的基础上，护士应主动帮助患者分析引起焦虑的原因，白天多听舒缓音乐，看电视，鼓励他们与他人交流，使患者白天处于一种自然清醒的状态。晚间护理时，督促家属每晚睡前为患者用热水洗脚，水温40℃~50℃。值班护士可为其做背部按摩1次/晚5min/次，按摩力度以患者感觉舒适为宜。4饮食指导 宜多吃具有抗骨髓病、骨肉瘤的食物，如海带、紫菜、淡菜、海蛤、裙带菜、杏仁、桃仁、李。 骨痛宜吃龟板、鳖肉、穿山甲、牡蛎、蟹、虾、核桃。 脾脏肿大宜吃甲鱼、泥鳅、海鳗、毛蚶、海带、裙带菜。 贫血宜吃猪肝、香菇、芝麻、蜂乳、黄鱼、花生、海参、鲩鱼、鲍鱼。 化疗期间宜吃甲鱼、黄鳝。补白细胞的，化疗需要足够白细胞，不够就不能化疗。冬虫夏草，可以减轻化疗副作用。饮食指导 忌烟酒及辛辣刺激食物 忌霉变、腌制、油煎、肥腻食物。 忌鸡肉、羊肉、鹅肉、猪头肉等发物。功能锻炼1.肌力及关节训练膝关节功能锻炼。全麻清醒后即可指导足部背伸及踝关节练习。拔引流管后可行膝关节锻炼及直腿抬高。第1周膝关节的活动角度在0～45°，屈曲度逐渐由小到大，用被动手法和主动活动相结合的方法增加患肢关节的活动范围，使膝关节在无痛范围内有节律地进行屈伸运动。膝关节锻。功能锻炼锻炼方法：①床上屈膝练习：俯卧，伸直下肢，主动或由他人尽量屈曲患肢，使足跟尽量靠近臀部，并在最大角度维持10—20s。②床边屈膝练习：坐于床边，双下肢下垂，健侧腿放到前方，帮助向后压患肢，或由他人弯曲膝关节，同时做双下肢伸直锻炼。直腿抬高锻炼方法：使足跟抬离床面20°。患肢抬高时尽量维持10s后放松，每次重lO～20个，3~7次／d。继续加强股四头肌等长收缩及踝关节旋转活动。膝关节及直腿抬高锻炼2周，逐渐加大患肢的伸屈度。功能锻炼患肢负重和行走训练术后2～4周，根据的具体情况，术后2周扶拐下床练习行走，嘱坐于床边，双手扶拐，健侧肢体伸直着地，用力站起，站稳后患肢着地，行走时先迈患肢，再将患肢移至健肢同一水平，须家属在旁协助，护士予以指导，lO～20min／次，3—4次/天。术后3周进行站立位屈髋屈膝练习以及双拐部分负重练习10～20min／次，3～4次／天。术后4周单拐部分负重练习缓慢行走，10～20min／次，3～4次／d。指导上楼时，健侧先上，下楼患侧先下。最终使在不借助外力自行行走，膝关节屈曲90—98°，伸直达180°。