健康症状自检表

健康症状自检 姓名： 性别： 年龄：岁 体重：kg 身高：cm 腰围：cm 血压：mmHg 血糖：mmol/l 电话： 住址： 时间： 头疼/头晕 花眼/白内障 嗓子异物感 肥胖/将军肚 脚后跟疼 乳头凹陷/流脓 头麻/脑鸣 近视/远视 声音嘶哑 身体异味 容易扭伤 乳房肿块/增生 嗜睡/易醒 眉毛脱/睫毛脱 牙齿松动 大便不成形 四肢乏力 不孕不育 失眠/多梦 耳内潮湿/脓 牙痛/虫牙/磨牙 便溏不净/便秘 平衡差/易摔跤 流产/死胎 偏头痛/健忘 耳屎多/痛/痒 牙龈出血/肿 手足麻木/发青 脚臭/脚气 月经少/有块 懒语/结巴 耳鸣/耳聋 咳嗽/哮喘 甲亢/甲低/甲状腺结节 皮肤易青/红点 经量多/子宫肌瘤 晕车/晕机 听力下降 痰多/黄/凉 手脚热/凉/胀/出汗 手/足脱皮/冻疮 经期提前/推后 头部怕冷 感冒时间长 痰白/黑/血 手脚抽搐/抖 皮肤痒/后背痘 经期烦躁/胸胀 思维断电 不感冒/易感冒 支气管炎 指甲易断 皮肤干燥/皮炎 经期厌食/浮肿 反应迟钝 低热37-38℃ 低血压/高血压 指甲倒刺 牛皮癣/白癜风 经期腰痛/头痛 易打哈欠 鼻塞/鼻炎 低血糖/高血糖 指甲凹/竖纹 黑痣变大/多 经期困倦/失眠 头发稀少 鼻流涕/流血 贫血/高血脂 半月痕无/少 蜘蛛痣/鱼鳞癣 经期腹胀/痛经/子宫肌腺病 头发干/脱发 打喷嚏/打鼾 心绞痛 血管瘤/脂肪瘤 各种过敏/湿疹 白发/斑秃 过敏性鼻炎 心跳快/慢 胆结石/肾结石 淋巴肿大 经期小腹怕凉 头/面油腻 酒糟鼻 心慌/心律失常 纤维瘤/粉瘤 形体消瘦 经期小腹下坠 面颊泛红 嗅觉不灵 胸闷/胸痛 扁平疣/寻常疣 个头矮/发育慢 月经暗/淡/黑 面黄/白/黑 口苦/口干 右肝区闷痛 皮赘/鸡眼 体重突增/减100% 经期长痘 痤疮/痘/斑 口臭/腥/口气重 心烦狂躁 小腿浮肿 起夜/尿频/尿急 外阴瘙痒/异味 唇白/唇青/唇麻 口咸/甜/酸/辣 性情急/易怒 关节痛/肿 自汗/多汗/盗汗 白带血丝/宫颈息肉 眼痒/胀/凸/痛 口/舌溃疡 叹气/气短/喘 易落枕/脖子硬 性欲低 白带多/宫颈肥大 眼怕光/流泪 舌苔厚/黄/腻 抑郁症/无激情 肩酸/麻/痛 尿不净/尿床 白带色黄/宫颈囊肿 眼干涩/飞影 地图舌/舌白点 胃痛/酸/胀/凉 冒冷汗/后背凉 尿痛/尿血 白带粘稠/稀水 眼屎多/麦粒肿 舌质紫暗 打嗝/恶心/嗳气 颈部水牛背 尿分叉/尿等待 白带腥臭 眼圈黑/脂肪粒 舌边锯齿 消化不良 颈疼痛/凉 脓尿/怪味 产后脱发 眼仁黄/眼骨痛 舌硬/颤 食欲差/易饱 腰酸痛/凉 尿混浊/多沫 产后抑郁 眼圈浮肿/斜视 口/舌歪斜 偏食/厌食 游走性疼痛 尿道口灼烧 产后色斑 视力模糊/无泪 唇裂/咽干 食欲过旺 脊椎僵硬/疼痛 尿道发炎 小腹闷痛/卵巢囊肿 眼盲症/眼疲劳 喉痒/痛 腹胀/屁多/臭 静脉曲张 睾丸肿块/疝气 经期时长/子宫内膜息肉 肛门瘙痒/便血 脱肛/痔疮/肛裂/肛瘘 你是否有其他症状/手术史/其他疾病： 症状合计：【一张就是一个生命，请您认真对待】