481颈动脉狭窄l临床路径

颈动脉狭窄临床路径（2016年版）一、颈动脉狭窄临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颈动脉狭窄（ICD-10：I65.202）颈内动脉闭塞和狭窄（ICD-10：I65.203）或颈内动脉狭窄（ICD-10：I65.205）。（二）诊断依据。根据《中国脑血管病一级预防指南》（中华医学会神经病学分会，2015年）、《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年）、《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》（中华医学会神经病学分会，2015年）。1.临床表现：（1）症状性颈动脉狭窄：出现病变颈动脉系统供血区TIA/脑梗死表现：可表现为单眼盲；病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍；优势半球病变伴不同程度的失语，非优势半球病变伴失用或体像障碍等；其他少见表现为意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等）。（2）无症状性颈动脉狭窄：患者可不出现临床症状2.辅助检查：颈动脉超声、TCD、CTA、MRA和DSA证实颈动脉存在明确的不同程度的狭窄。（三）选择治疗方案的依据。根据《中国脑血管病一级预防指南》（中华医学会神经病学分会，2015年）、《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年）、《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》（中华医学会神经病学分会，2015年）。1.提倡健康生活方式，积极控制危险因素2.药物治疗：抗血小板、降压及他汀等药物治疗，3.根据患者病情及颈动脉狭窄程度，可选择颈动脉内膜剥脱术或血管内支架成形术。（四）标准住院日为7～10日。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合第一诊断为颈动脉狭窄（ICD-10：I65.202）颈内动脉闭塞和狭窄（ICD-10：I65.203）或颈内动脉狭窄（ICD-10：I65.205）疾病编码。2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施。（六）住院期间检查项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、纤维蛋白原水平、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）X线胸片、心电图；（4）头颅MRI/CT、颈动脉血管超声和TCD。2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）化验检查：同型半胱氨酸、抗“O”、类风湿因子、抗核抗体、可提取性核抗原（ENA）、CRP、ESR、血管炎性标记物（ANCA）等；（2）影像学检查：CTA、MRA、灌注CT、灌注MRI及DSA等。（七）治疗方案与选择用药。颈动脉狭窄内科治疗（不需/不能行CEA或CAS手术患者）。1.抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。2.调脂治疗：他汀类药物。3.病因和危险因素治疗，提倡健康生活方式（八）出院标准。患者病情稳定，无需要住院治疗的并发症。（九）变异及原因分析。1.符合手术或介入治疗者按相关路径进行。2.住院期间发现其他合并症或发生并发症需要进一步检查治疗，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。3.住院期间出现脑出血或脑梗死等转入相应临床路径。4.住院期间原发疾病加重或出现严重并发症，需转入ICU诊治，从而导致住院治疗时间延长和住院费用增加。二、颈动脉狭窄临床路径表单适用对象：第一诊断为颈内动脉狭窄或颈总动脉狭窄（ICD-10：I65.201\I65.202\I63.201\I63.202）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-10天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3–5天 主要诊疗工作 □询问病史，体格检查□查看既往辅助检查：头颅CT或MRI□初步诊断，确定药物治疗方案□向患者及家属交待病情□开化验单及相关检查单□神经功能状态评价□完成首次病程记录和病历记录 □上级医师查房□评估辅助检查结果，分析病因□向患者及家属介绍病情□根据病情调整治疗方案□评价神经功能状态□必要时相应科室会诊 □上级医师查房□根据患者病情调整诊断和治疗方案□评价神经功能状态□根据患者病情及辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊，有手术指征者转科治疗□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 重点医嘱 长期医嘱：□神经科护理常规□二级护理□既往基础用药□抗血小板药物□他汀类药物临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查□纤维蛋白原水平□X线胸片、心电图、头颅MRI或CT颈动脉血管超声、TCD□根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR及血管炎性标记物 长期医嘱：□神经科护理常规□二级护理□既往基础用药□抗血小板药□他汀类药物临时医嘱：□必要时复查异常的检查□根据特殊病史选择相应检查□相关科室会诊□根据情况可选择：CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI 长期医嘱：□神经科护理常规□二级护理□既往基础用药□抗血小板药□他汀类药物临时医嘱：□必要时复查异常的检查□依据病情需要下达 主要护理工作 ·入院宣教及护理评估·正确执行医嘱·观察患者病情变化 ·正确执行医嘱·□观察患者病情变化 ·正确执行医嘱·观察患者病情变化· 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名 时间 住院第6-9天 住院第9-10天（出院日） 主要诊疗工作 ·上级医生查房·评估辅助检查结果，评价神经功能状态·有手术指征者转科行血管内成形术或血管内支架成形术·抗血小板及对症治疗 ·向患者及家属介绍病愈出院后注意事项·病情稳定患者办理出院手续·转科病人办理转科手续 重点医嘱 长期医嘱：·神经科护理常规·既往基础用药·抗血小板药·他汀类药物·神经保护及对症药物 出院医嘱：·出院带药 主要护理工作 ·正确执行医嘱·观察患者病情变化 ·出院带药服用指导·特殊护理指导·告知复诊时间和地点·交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 病情变异记录 □无□有，原因：1.2. □无□有，原因：1.2. 护士签名 医师签名