鲍红光产科出血的麻醉与处理解析

围手术期危急处理模拟训练南京第一医院麻醉科鲍红光*围手术期危急处理模拟：系列九Lecturing产科出血麻醉与处理南京第一医院麻醉科鲍红光*产科出血预防与处理指南(2014)*内容概要 凶险型前置胎盘的围手术期处理 子宫外翻围手术期处理一、凶险型前置胎盘定义 胎盘绒毛侵入子宫肌层导致的部分、完全植入和穿透子宫肌层异常胎盘附着。 临床胎盘剥离困难、产后大出血、膀胱及肠道损伤、子宫切除、成人呼吸窘迫综合征、急性输血反应、电解质紊乱和肾衰等并发症。 高危因素:孕妇高龄、多产，有剖宫产史、子宫肌瘤挖除史、过度刮宫所致宫腔粘连、热消融及子宫动脉栓塞史等 发生率为0.4%，死亡率高达7%，随着剖宫产率的增加，胎盘植入的发生率呈平行增长趋势。 凶险型前置胎盘≈宫腔手术史┼前置胎盘┼胎盘植入既往有宫腔手术史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，伴有胎盘植入。ChattopadhyaySK,etal.Placentapreviaandaccretaafterpreviouscesareansection.EurJObstetGynecolReprodBiol,1993,52:151-156.二、凶险型前置胎盘诊断影像学诊断： 磁共振成像胎盘后血管侵入子宫肌层导致膀胱浆膜面界限不清胎盘内异常静脉血流凶险型前置胎盘的影像学诊断子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植入 可清楚地显示子宫胎盘的关系 评价子宫后壁前置胎盘优于超声 能区分轻微的胎盘滞留与粘连 反映植入性胎盘子宫外侵犯情况凶险型前置胎盘的影像学诊断三、凶险型前置胎盘的处理策略 充足的血源供应 胜任复杂性子宫切除术手术人员 胜任复杂性泌尿外科手术人员 胜任复杂性普外科手术人员 胜任介入治疗医师 胜任血液系统检查人员 胜任救治新生儿儿科医师 胜任危重症处理麻醉医师和ICU医师综合实力强、具备高水平医疗中心在什么医院治疗？麻醉前访视？仔细评估术前患者病情（血常规，凝血常规，血气生化及器官功能） 胎儿的综合情况（36周后胎肺成熟）超声情况（对周围器官影响） 认真的沟通充分备血（配红细胞悬液6-10U，新鲜冰冻血浆（FFP）800-1000ml，保证第一时间供血）领导协调、合理分工、周密、充分准备（抢救设备，必要时介入）凶险型前置胎盘的处理策略医疗团队：胎盘植入患者需要多学科与个性化的医疗服务，包括产科医生、妇科医生（盆腔外科医生）、麻醉科医生、介入治疗医生、新生儿科医生、血液科医生、检验科医生及护理团队，多科会诊，制定详细的手术方案，以减少术中失血、术后出血。科医师充分备血，常规配红细胞悬液6～10U，并通知血库准备新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma,FFP）800～1000ml，保证第一时间提供配合性血液成分；（2）产科医生尽早通知检验科工作人员作相应的血液检测并实时监测，包括术前、术中血常规，凝血功能，血液生化等，及时了解凝血功能情况，结合临床情况对拟输注的血液成分及血液制品作相应调整。**凶险型前置胎盘的处理策略 有效知情同意 由于术中大出血及产后凝血功能障碍概率很高，麻醉选择谊采用全身麻醉 使用短效麻醉药物（笑气、司可林、硫喷妥钠） RSI控制气道（“7P’s”）P=Preparation------------------------------10minutesP=Preoxygenation--------------------------5minutesP=Pretreatment-----------------------------3minutesP=Paralysiswithinduction---------------0minutesP=Protection---------------------------------30secondsP=Placementofthetube--------------45secondsP=Post-Intubationmanagement--------90secondsAmericanCollegeofEmergencyPhysicians(ACEP)RSIpolicystatement(1997):-Reaffirmed,2000麻醉诱导处理术中管理和监测常规监测外，还应注重： 有创动脉血压+中心静脉压监测+体温监测+尿量，有条件无创连续血红蛋白浓度监测和心排量监测或TEE 建立2条以上大口径外周静脉通路（下肢静脉不宜）＋双腔中心静脉通路，同时准备回收式自体输血 血管活性药物（肾上腺素，去氧肾上腺素，微泵用去甲）、除颤仪 输血输液加温，注意保暖术中实验室检测管理：项目：血常规：红细胞计数、血细胞比容及血小板计数；凝血常规：血浆PT，国际化比值，血浆APTT，凝血酶时间，纤维蛋白原，必要时检测血浆D-二聚体。血气相关项目以准确反映患者体内血凝及内环境状态频率：每隔1-2h检测1次血常规、凝血常规及血气相关项目凶险型前置胎盘的处理策略三专（专人负责实验室检测、专人负责静脉通道、专人评估出入量）凶险型前置胎盘的处理策略大出血的处理产后止血的机制-三变化 子宫血液量变化：妊娠期子宫血流量可达1000ml，胎盘循环停止，大血管闭合。 子宫胎盘剥离面的变化：时创面同胎盘大小，子宫收缩后使胎盘剥离创面缩小到7-8cm直径，创面的血管、静脉窦因肌纤维收缩压迫止血。 凝血物质的变化：妊娠期增加的各种凝血物质，形成凝血块覆盖创面。子宫收缩、血管闭合、凝血功能*凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘出血来源-3F胎盘植入盆腔充血，血管丛怒张，血管最粗直径可达2-3cm植入胎盘破损面开放的血管及静脉窦胎盘植入影响子宫收缩导致血管及静脉窦开放胎盘植入邻近器官破损开放的血管及静脉窦凶险型前置胎盘大出血出血量＞5000ml*加强宫缩：手法宫缩剂宫腔填塞手术凶险型前置胎盘的处理策略急性失血>3000ml容量复苏？问输注成分？输注速度？凶险型前置胎盘的处理策略目标：（1）容量复苏--通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；（2）凝血复苏--止血；（3）并发症---合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC等。方法：第一,开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积(血容量)第二,输入红细胞以恢复氧气运送量第三,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血BurtelowM,RileyE,DruzinM,etal.Howwetreat:managementoflife-threateningprimarypostpartumhemorrhagewithastandardizedmassivetransfusionprotocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572输血治疗在抢救凶险型前置胎盘的产后出血中至关重要凶险型前置胎盘患者平均出血量约为3000-5000ml。40%患者输血超过10U红细胞悬液。大量输血后凝血功能障碍、酸中毒以及低体温等并发症的发生，造成接受大量输血患者的死亡率亦较高。因此，合理、及时和充足的大量输血，对降低凶险型前置胎盘患者的死亡率具有重要意义。凶险型前置胎盘的处理策略Fick公式：DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10  WHO产后出血指南（2012）：容量复苏首选，晶体液∶胶体液=2∶1（或3∶1） 英国皇家妇产科医师协会产后出血指南（2009）当失血达500ml时即需液体替代治疗，当失血达到1000ml时，快速予2000ml晶体液，1500ml胶体液，早期容量复苏治疗的目标:2个“100”，即收缩压＞100mmHg，心率＜100次/min；2个“30”，即尿量＞30ml/h，血细胞比容＞30％。液体复苏治疗DO2：氧输送；SaO2：动脉血氧含量；CO：心输出量 影响氧输送（DO2）的因素主要是心输出量CO）和血红蛋白浓度（Hb），而CO减少对病人的威胁要大于Hb浓度的降低。 对于急性失血病人的首要目标是维持心输出量（CO），其次才是纠正贫血。要维持CO，输血就不是有效途径，Hb可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血。因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，选择液体复苏。血液复苏-大量输血方案（MTP）红细胞、血浆和血小板按6:4:1的比例输注(从450ml全血分离制备)发达国家将MTP预先设定，随时并快速应用于大出血的患者凶险型前置胎盘的处理策略凶险型前置胎盘的处理策略启动MTP时机: 急性失血>3000ml，致命性的出血没有得到控制 输入RBC>5U，存在明显的出血性休克和进行性出血的证据； 预计总需求RBC>10U（如Hb≤4g/dl）。保持体温：低体温将增加患者器官衰竭和凝血功能障碍的风险。英国大出血输血指南（2006）大出血抢救的血液成分主要目标：（1）维持血红蛋白水平在80g/L以上；（2）血小板计数在75×109/L以上；（3）凝血酶原时间（prothrombintime,PT）低于参考值的1.5倍；（4）活化部分凝血酶时间（activepartialthromboplastintime,APTT）低于参考值的1.5倍（5）纤维蛋白原水平在1.0g/L以上防治DIC我国大量输血指导方案（2012）指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L以上，其余目标与英国指南相同。凶险型前置胎盘患者有活动性出血时,在血红蛋白水平＜100g/L，就应及时进行输血治疗。我国大量输血指导方案（推荐稿）（2012）指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L以上，其余目标与英国指南相同。但是对于产科出血而言，失血早期血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量，且胎盘植入患者止血困难，因此我们建议在血红蛋白水平＜100g/L，仍有活动性出血时，就应及时进行输血治疗。成分输血治疗1．红细胞悬液：失血量达到血容量的30%-40%时输注（1U红细胞悬液容量为120ml)。2．FFP：当PT/APTT＞1.5倍正常值，和（或）输注红细胞悬液4U后，FFP：红细胞悬液为1：1（或1：2）（15-30ml/kg）,(1U血浆为100ml)3．血小板悬液：血小板计数＜50×109/L时输注血小板。输注红细胞悬液＞18U时应维持血小板＞75×109/L。(1个治疗量血小板为10-12U，相当于2000-2400ml全血中的血小板)4．冷沉淀：DIC且纤维蛋白原＜1g/L时输注，纠正纤维蛋白原和FVIII等因子缺乏(1U冷沉淀相当于200ml全血中的纤维蛋白原150-250mg及FVIII-100U)。5．rFVIIa：结合血小板，调节凝血过程，促进凝血。当已输注足量FFP、血小板、冷沉淀，且止血困难应输注rFVIIa（30-90mcg/kg），2-3h后可再次输注。注意血栓形成并发症。重组活化Ⅶ因子*凶险型前置胎盘的处理策略 优化手术前准备，周密方案 合适终止妊娠时机（考虑胎儿和母亲） 有效的医患沟通 合理的人员配备（手术人员、麻醉医师、新生儿医师、检验科医师、介入医师、血液科医师、巡回护士、联络员、沟通员、外勤工人等） 物资准备（血源、抢救物资、手术器械（必要时介入）、静脉通道、准确估计出血量及监测）和保温设备 手术技巧（腹壁切口选择、子宫切口选择、粘连的处理、出血处理等） 合理输血管理高度协调、周密方案、团队合作 临床处理关键围手术期危急处理：系列九Lecturing子宫外翻围手术期处理*子宫外翻 子宫外翻是指子宫内膜面向外翻出,是一种罕见的严重的产科并发症。 按时间分急性和慢性；按程度分为完全性、不全性子宫外翻及子宫脱。 临床表现疼痛、产后出血、休克及感染。子宫外翻治疗 经阴道徒手复位术 经腹部手术复位术 子宫切除术子宫外翻复位术前准备备血、备抢救物资、备手术器械（必要时介入）建立恰当静脉通道准确估计术前、术中及术后出血补液、补血、保温等抗休克治疗。 麻醉与镇痛完全。 “不打无准备的仗”产道松弛方法 椎管内麻醉使会阴子宫松弛 硝酸甘油使子宫松弛（400μg为1单位，每50~100μg/ml静脉推注50~200μg或舌下喷服400μg） 1∶1000肾上腺素0.5-1.0ml或阿托品0.5mg肌肉注射，使宫颈放松。吸入麻醉2MAC使子宫松弛在一个大气压下，50％的动物在伤害性刺激不发生体动时肺泡气中吸入麻醉药的浓度。病例讨论 患者，32岁，G8P5AB2，体重87kg。患者完成第二产程，顺利分娩新生儿，胎盘娩出时子宫外翻，手法复位失败，失血量大于400ml。 无手术、麻醉及药物过敏史，无特殊家族病史。 手术要求全身麻醉，试行手法复位，如果失败，子宫切除手术. 麻醉检查：心率110次/分，心律齐，血压105/65mmHg，气道评估无特殊，无任何实验室异常,饱胃。CHRISTHORPEYsbytyGwyneddAnInvertedUterusandotherAvoidableEventsSoIwascalledinat01.30…. PreviousCaesarianSection Fullydilated-prolongedsecondstage Placentastuckinvaginaandthereforetractionapplied Uterusinvertedintovagina PatientstartedtogointoshockThereisalotofbloodaround… RushedtotheatreandgivenaGA Uterusrevertedtonormalmanuallyandwithpressure Ergometringivenandsyntocinoninfusionstarted However: Bleedingcontinues Andthereisnosignofitstopping Managedwithcontinuousuterinemassageandmanualcompression Thenightdrawson……Coagulopathy 0230:Stillcompressing Everythingreasonablystablebutneedingcontinuedresuscitation 0330:Stillcompressing EverythingstillOKbutawaitingresultsandfeelingabitconcerned 0400:9unitsblood,4unitsFFP,+Cryogiven Hb5.7 Platelets43,000PT40APTT100 Probablyneedsacentralline…… Experiencedoperatorifplatelets>50,000 Justwhatyouneedat0430 Centrallineinsertedfirstpass Sewingitinuneventful ButnowIcan’tfindthewire…… Itmustbeonthetray Itmustbeonthefloor Hasitbeenputinthesinbin? HaveIlostitdowntheline? Nursesuggestsclampingthecatheter Callfortheimageintensifier….. AlwayskeepholdoftheguidewireLosingtheguidewire Overtiredstaff Inattention 当心！Becarefol！请勿疲劳工作！ 感谢楼主给以这么好的交流机会 这一行真的不易。。。****医疗团队：胎盘植入患者需要多学科与个性化的医疗服务，包括产科医生、妇科医生（盆腔外科医生）、麻醉科医生、介入治疗医生、新生儿科医生、血液科医生、检验科医生及护理团队，多科会诊，制定详细的手术方案，以减少术中失血、术后出血。科医师充分备血，常规配红细胞悬液6～10U，并通知血库准备新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma,FFP）800～1000ml，保证第一时间提供配合性血液成分；（2）产科医生尽早通知检验科工作人员作相应的血液检测并实时监测，包括术前、术中血常规，凝血功能，血液生化等，及时了解凝血功能情况，结合临床情况对拟输注的血液成分及血液制品作相应调整。***输血治疗在抢救凶险型前置胎盘的产后出血中至关重要凶险型前置胎盘患者平均出血量约为3000-5000ml。40%患者输血超过10U红细胞悬液。大量输血后凝血功能障碍、酸中毒以及低体温等并发症的发生，造成接受大量输血患者的死亡率亦较高。因此，合理、及时和充足的大量输血，对降低凶险型前置胎盘患者的死亡率具有重要意义。DO2：氧输送；SaO2：动脉血氧含量；CO：心输出量 影响氧输送（DO2）的因素主要是心输出量CO）和血红蛋白浓度（Hb），而CO减少对病人的威胁要大于Hb浓度的降低。 对于急性失血病人的首要目标是维持心输出量（CO），其次才是纠正贫血。要维持CO，输血就不是有效途径，Hb可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血。因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，选择液体复苏。我国大量输血指导方案（推荐稿）（2012）指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在70g/L以上，其余目标与英国指南相同。但是对于产科出血而言，失血早期血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量，且胎盘植入患者止血困难，因此我们建议在血红蛋白水平＜100g/L，仍有活动性出血时，就应及时进行输血治疗。重组活化Ⅶ因子**在一个大气压下，50％的动物在伤害性刺激不发生体动时肺泡气中吸入麻醉药的浓度。*