孤立性肺小结节的CT诊断ppt课件

孤立性肺小结节的CT诊断前言 经每年的低剂量CT扫描检查，85%的肺癌可以在非常早期阶段被发现，如果能够及时手术，10年生存率可以上升到92%。国际早期肺癌行动项目 这组数据是由7个国家38家研究机构从1993年以来共同研究结果。 国际早期肺癌行动项目：theInternationalEarlyLungCancerActionProject(I-ELCAP). 该项目是历史上最大、最长期的研究，以期决定每年CT扫描的作用。早期肺癌行动 为了充分认识扫描的优点，必须实行扫描流程的化。 早期肺癌行动计划中CT扫描采用的是用单排CT，一次产生30幅图像，它的参数被成为可用于随访；随着多排CT引入(1.25mm)，产生了600幅以上的图像，随访内容增加了。当前状况 全球肺癌行动项目：网络系统的开发应用已经成为质量的保证(PACS)。 同时，扫描草案升级了，最新的版本在国际早期肺癌行动项目网站刊登出来。为了能够完成网络CT标准评估格式，诞生了CT扫描术语辞典。一．肺结节 传统定义：影像特征为直径2-30mm、边界清楚、圆形不透明区，与肿块的区别在于后者更大。 新的定义：任何被证实为局灶性非线性密度的病变。二．新病灶？/变化？ 为了前后CT比较，需明确结节是新出现的还是以前见到的。 如果是以前看到的，是否有变化：轻度缩小、明显缩小、吸收；轻度增大或明显增大。 如果以前没看到的，在回顾性比较中，病灶没变化、轻度增长、明显增长。 该分类中其它选择还包括：非结节病变。三．支气管内的分类包括 无 气管 右主支气管，左主支气管，气管分叉 右上叶，右中叶，右中叶，左上叶，左下叶四．定位 首先考虑肺叶相对位置：右上叶，右中叶，右下叶，左上叶，左下叶。 其次考虑结节边缘到最近的肋膈胸膜表面的距离。五．大小 大小定义为平均长度和宽度。 长度：在CT图像上沿病灶主轴测量病灶最长径，采用肺窗窗中心-650，窗宽1600。 宽度垂直于长度。六．非钙化结节 直径<5mm：骨窗和肺窗均表现为均匀的低于肋骨密度； 直径5-20mm：密度测量钙化面积不到一半、钙化形态不同于传统良性钙化模式(完全性、中央性、板层状、爆米花样钙化）、和/或边缘细刺状。 直径>20mm：除完全钙化外,均归为非钙化结节。分析 在CT扫描发现的很小结节，很难识别钙化的方式，只能注意到有或无钙化。 单排机器，层厚厚（10mm），一次屏气扫描全部肺野。其体积和密度测量结果不可靠。 多排机器，层厚薄（1.25mm），螺距宽，同样降低了结节密度。 因此，从不同窗宽和窗位观测可疑钙化结节、比较肋骨密度、高分辨成像非常重要。七.分类 结节分为实质性或亚实质性。  完全屏蔽肺实质的病灶称为实质性结节；否则称为亚实质性。亚实质性 以往称为磨玻璃影，进一步分为: （1）部分实质性结节：内有斑片状、完全不透光的实质性部分；部分实质性结节在实性部分周围可以有非实质性的晕环、线样延伸段，和/或同时有非实质和实质部分（常伴扩张的支气管）。 （2）非实质性结节：不含这样的区域。非实质性结节可以均质或含囊腔。结节边缘 结节边缘光滑：边缘清楚，容易与周围实质分开，有锐利的边界。 不光滑。毛刺 定义为结节向外放射状细线样延伸。周围结构 结节周围直径1cm范围内有无异常。 有。 无。状态 每次证明结节的状态很重要，包括： 不确定、良性、良性可能、癌可能。 已经吸收、正在吸收、两年无变化。 PET阳性、阴性、不确定。 病理不明确、良性、恶性、不典型细支气管肺泡增生、转移。   处置 评价过结节特性后，应给出处理： 每年重复CT。 随访CT。 抗生素治疗+随访CT。 PET。 增强CT。 CT-guided活检。 支气管镜。 胸腔镜。 切除手术。注意 相关发现非常重要。 如结节内“脂肪”是良性肿瘤（错构瘤）的重要标志，尽管少见，也应重视。 肺门和纵隔淋巴结钙化也和结节状态有关。 其它如叶间裂牵拉等。病理诊断 穿刺或手术取得细胞或组织学诊断。  非实质性结节5-10mm肺泡细胞癌(5x7mm)腺癌(12×8mm)右上叶不规则结节肺泡细胞癌(11×5mm)右上叶不规则结节腺癌(9×9mm)右下叶分叶状结节腺癌(7×5mm)左下叶不规则结节腺癌12×7mm黏液嵌塞左上叶小斑片1年后变小非实质性结节10-15mm左下叶结节不典型增生(10×10mm)右上叶结节，随访2月无变化腺癌15×13mm腺癌14×10mm腺癌(18×10mm)一年后25×15mm右中叶结节炎症16×14mm抗炎后一月少许残留部分实质性结节5-10mm左下叶结节腺癌6×6mm腺癌10×9mm腺癌9.6×7.5mm部分实质性结节10-15mm2个月随访（同前）腺癌12×11mm部分实质性结节>15mm腺癌20×14mm实质性结节0-5mm5×5mm5×5mm1.4月：49.2 mm32.4月：56.4 mm3体积增加11%倍增时间291天容积成像的适用范围 直径5~10mm的实性结节(占肺结节80%)。 直径超过10mm的结节推荐PET-CT和/或CT导引下穿刺活检。 显著差异标准：体积增加30%。实质性结节5-10mm非小细胞肺癌9×8mm实质性结节10-15mm腺样囊性癌12×11mm钙化PET-CT：SUV=10.2 鳞癌31×30 mm随访间隔时间二随访时间为8周的情况 体检发现结节：通过生长速度帮助定性。 明确或高度怀疑恶性肿瘤：判定倍增时间。 恶性肿瘤放疗后：疗效判定。腺癌痰检：腺癌8周随访6mm3-7.8mm3增加30%可疑肺癌—手术证实：腺癌性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考＜5mm：12个月5~7mm：6个月8~10mm：3个月＞10mm：密切随访甚至活检二随访时间为＞或＜8周的情况二随访时间＞或＜8周的情况 性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考：★＜5mm：12个月★5~7mm：6个月★8~10mm：3个月★＞10mm：密切随访甚至活检。肺气肿随访1年(1.25mm)肺气肿随访1年(1.25mm)（同上病例）肺腺癌良性结节动态增强CT在肺结节定性中的价值扫描范围 根据病灶大小和部位确定扫描范围。 包括整个病灶并留有余地。 训练患者呼吸，尽量使每次屏气扫描时病灶都在同一部位。 对近膈面病灶和较难训练患者，应留有较大余地。层厚 结节大于3cm者，扫描层厚5mm。 结节大小1－2cm者，扫描层厚2－3mm。造影剂 350mgI/ml,100ml。 或300mgI/ml,120ml。 注射速度3－3.5ml/秒。动态增强扫描 先平扫； 平扫后即刻开始注射造影剂，于注射造影剂后30、60、90和120秒及4、5、9、12和15分钟各扫一次。进入度和洗脱度 结节造影剂进入度（washin)：即最大增强度，也即平扫CT值与增强最大CT值之差。 结节造影剂洗脱度（washout)：即结节增强高峰与其后增强下降相差程度，也即增强高峰CT值减去其后增强下降至最低时之CT值。曲线图Ⅰ型（恶性结节） 特点：快进缓出。 结节造影剂进入度≥25HU。 结节造影剂洗脱度=5-31HU。Ⅰ型（恶性结节）男，63岁。峰值82HU。平扫38HU-44HU；延迟67HU-15HU。左下叶腺癌Ⅱ型：良性结节 特点：不增强或增强度很小。 结节造影剂进入度＜25HU。Ⅱ型：良性结节右上叶结核瘤男，58岁。峰值49HU。平扫46HU-3HU；峰值49HU-延迟48HU-1HU。Ⅲ型（良性结节） 特点：持续增强。 结节造影剂进入度≥25HU。 结节造影剂洗脱度≤4HU。Ⅲ型（良性结节）男，58岁。峰值118HU。平扫49HU-69HU；延迟118HU=0HU。右下叶机化性肺炎Ⅳ型（良性结节） 特点：快进快出。 结节造影剂进入度≥25HU。 结节造影剂洗脱度＞31HU。Ⅳ型（良性结节）女，45岁。峰值165HU。平扫32HU-133HU；延迟75HU-90HU。左下叶平滑肌瘤PET/CTPET/CT原理 同位素18F-FDG（氟代脱氧葡萄糖）作为示踪剂注入人体，参与体内的生理生化代谢过程。利用它们发射的正电子与体内的负电子结合释放出一对伽玛光子，被探头的晶体所探测，得到活体断层图像，以显示肿瘤组织的生理和病理的功能及代谢情况。 CT显示解剖结构。 PET反映糖代谢过程。PET/CT原理PET/CT特点 PET-CT可同时显示PET图像、CT图像及PET-CT的融合图像。 可分别显示其三个方向的三维断层图像。 结合标准摄取值（standarduptakevalue，SUV）进行定量分析，可对肺癌进行精确定位及定性诊断。PET/CT图像肺癌显像原理 绝大多数肺癌具有高代谢的特点，癌细胞的异常增殖需要葡萄糖的过度利用，导致肿瘤细胞内能大量聚集18F-FDG，同时其转移灶与原发灶具有相似的代谢特性，故18F-FDGPET-CT全身显像对肿瘤的诊断及了解其累及范围具有独特的应用价值。PET/CT肺癌诊断关键 CT：斑片状、结节状、团块状实性密度影，可出现分叶征，毛刺、棘状突起及胸膜凹陷征等。病灶与周围组织、器官的关系亦可得到精确显示。 PET显示点状、结节状、圆形或类圆形异常放射性浓聚灶，SUV≥2.5。 融合图像上两者可比较精确的融合在一起，两者的体积大小可显示不等。鳞癌伴炎症 68岁 PET：结节部分显示SUV=16.9. CT：周围细长毛刺，支持炎性渗出。淋巴瘤PET正常浓聚脏器灰质心肌肌肉骨髓胃假阳性 结核瘤、炎性假瘤、真菌性肉芽肿、曲菌球、结节病、寄生虫（如肺吸虫）等糖代谢异常的病灶SUV:0.4-6.8,平均1.61±1.45。 以SUV≥2.5为恶性肿瘤标准，假阳性占10%-25%。结核 51岁。 PET：SUV=6.8。 CT：无分叶、毛刺或胸膜侵犯。炎症显像(1)血流量增加(2)由于炎症介质的作用，血管通透性升高(3)炎症病灶粒细胞和巨噬细胞的葡萄糖代谢相当高，18F－FDG可沉积大量在炎症病灶。炎症显像 血流量增加。 由于炎症介质的作用，血管通透性升高。 炎症病灶粒细胞和巨噬细胞的葡萄糖代谢相当高，18F－FDG可沉积大量在炎症病灶。假阴性 肺癌:SUV1.5~17,平均5.88±3.38。 以SUV＜2.5为良性标准，有些低度恶性的肿瘤：如低分化鳞癌、中分化和高分化腺癌、细支气管肺泡癌、类癌、非小细胞肺癌成骨硬化性转移灶或小于7mm的病灶呈现假阴性。