妊娠高血压疾病的诊治

妊娠高血压疾病 首都医科大学附属北京妇产医院 范 玲 妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压（Gestational hypertension，含以往的pregnancy-induced hypertension or transient hypertension） 子痫前期（Preeclampsia） 子痫（Eclampsia） 慢性高血压并子痫前期（Preeclampsia superimposed on chronic hypertension） 慢性高血压并妊娠（chronic hypertension） 妊娠期高血压 血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现 于产后12周恢复正常 尿蛋白（-） 可伴有上腹不适或血小板减少 产后方可确诊 子痫前期 孕20周后出现的以高血压和蛋白尿为特征的疾病。孕32周后发病多见 轻度：BP≥140／90mmHg，尿蛋白≥300mg／24小时或（+），可伴有上腹不适、头痛等症状 重度：BP≥160／110mmHg，尿蛋白≥2g／24小时或（++），可伴有血小板减少、转氨酶升高，或持续性头痛或视觉障碍，或上腹部不适 蛋白尿的定义是24小时尿蛋白≥0.3g，与随机尿样尿蛋白≥30mg/dl（或尿试纸≥1＋）是符合的,建议采用24小时尿蛋白分析以减少测定的误差。 水肿，曾经作为诊断依据之一，由于不少正常妊娠的孕妇也存在水肿，现已不再作为一个诊断的依据。 子痫前期 下列情况增加对重度先兆子痫诊断的肯定 收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg 24h尿蛋白≥2.0g（+＋或+++）孕期首次出现，产后消失 血清肌酐升高（>1.2mg/dl） 血小板<10万/ul，存在微血管内溶血证据（LDH↑） 肝酶（ALT和/或AST）升高 持续头痛或视力下降、脑功能受损 持续性上腹痛 子痫 先兆子痫的孕妇抽搐不能用其他原因解释 血压常升高，但 20%患者血压不高（舒张压＜90mmHg） 分娩前(71%)、分娩时(常是分娩前的延续)、或产后（29%） 慢性高血压 孕前或孕20周前有血压升高的现，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg 孕20周后首次发现有血压升高，但产后12周未恢复到正常 慢性高血压合并子痫前期 孕20周前出现有高血压，尿蛋白（-）， 孕20周后出现了蛋白尿，24小时≥0.3g 孕20周前即有高血压和蛋白尿，以下情况也应怀疑： 尿蛋白突然增加 原来血压控制满意，后来突然出现血压升高 血小板减少（<10万/ul） ALT或AST升高，出现异常 实验室检查意义 血色素及血球压积：血液浓缩是疾病严重程度的指标。若合并有溶血，数值也可能会下降 血小板计数：血小板减少提示重症先兆子痫 尿蛋白定量：（+）提示先兆子痫（单纯性的或是叠加的），除非证实是由其它原因造成 血清肌酐：异常或升高，尤其是合并少尿时，提示重度先兆子痫 孕中期后出现高血压的患者：以下检查应每2周一次。住院患者频率增加 实验室检查意义 血清尿酸：升高提示先兆子痫的诊断 血清转氨酶：升高提示有肝脏的累及 对于重症患者，以下指标说明 - 内皮细胞受损的程度（低蛋白血症） - 是否存在溶血（乳酸脱氢酶升高、有细胞碎片及球形红细胞症） - 是否存在凝血功能异常（血小板减少症） 对于重症患者，以下指标（血清白蛋白、乳酸脱氢酶、血涂片、凝血功能检查）说明： 实验室检查意义 不仅有助于鉴别先兆子痫和慢性高血压、一过性高血压，而且有助于评估疾病的严重程度及进展情况 先兆子痫患者即便血压升高的程度不重，也可能存在一项或多项化验的异常 若存在凝血功能异常或肝功能异常时，即便血压不是很高，有必要终止妊娠 认识子痫前期临床表现 复杂性问 不平行性问题 不典型性问题 临床防范和监控要点 重视体重的异常增加问题 重视孕妇血压变化-收缩压130-139mmHg/舒张压81-89mmHg问题 注意子痫前期亚临床阶段的潜在水肿、尿蛋白变化问题 注意妊娠期低蛋白血症的亚临床阶段问题 超声多普勒的监测 注意血压变异性-24小时血压的多点监测（临床检测或动态血压仪监测） 早警觉 早识别 早阻断 避免和延缓重度子痫前期发生时间 孕妇的评估与监测—孕早期 重视基础血压测量 ≥130/80mmHg，严密监测动态观察 两次间隔4小时 血压≥140/90mmHg 诊断 重视尿蛋白监测，晨尿、中段尿 尿蛋白≥0.3g／24小时 或随机尿蛋白≥30mg／dl 或定性≥（+） 血压≥130/80mmHg，建议孕妇在家每日自测。 孕早期必须测尿蛋白， 苟文丽 2011年10月济南全国围产年会 孕妇的评估与监测—孕中、晚期 施行个体化原则 高危孕妇： 24-32周 每2周一次，32周后每周一次 孕22-24周，脐血流S/D比值测定 每次监测内容： 血压、尿蛋白、肝、肾功能、血常规、凝 血功能 有助于预测子痫前期 苟文丽 2011年10月济南全国围产年会 孕妇的评估与监测 体重增长过快以及面部水肿可能说明是先兆子痫的水钠潴留，需要密切监测血压和尿蛋白的情况 持续头痛或视物模糊，是一不良征兆-脑功能受损 持续性上腹痛，提示肝细胞坏死、缺血、水肿；伴有转氨酶升高：警惕肝被膜下出血或肝破裂 蛋白尿的出现是疾病进展一个非常重要的步骤 临床诊断主要通过临床可见的症状和体征来作出 孕妇的评估与监测 尿蛋白是子痫前期病情发展最重要的一个标志 血球压积＞35%、血浆黏度＞3.6,提示血液浓缩 血小板减少是子痫前期病情加重的重要特征 乳酸脱氢酶增加是能较早预示溶血和肝功能异常的敏感指标 血清肌酐升高（>1.2mg/dl）反映肾功能受损 眼底视网膜小动脉变化正常2:3——1:2或1:3，视网膜水肿、渗出或脱离 孕妇的评估与监测 以下情况建议1周内评估 √头痛和/或视物不清但舒张压≤90mmHg无蛋白尿或有微量，加强监测 √孕20周后首次出现尿蛋白（+）无高血压 苟文丽 2011年10月济南全国围产年会 孕妇的评估与监测 以下情况建议48小时内住院评估 √孕20周后首次出现高血压，舒张压90-100mmHg无尿蛋白 √孕20周后首次出现尿蛋白（++）无高血压 苟文丽 2011年10月济南全国围产年会 孕妇的评估与监测 以下情况建议当日住院评估 √舒张压90-100mmHg，有自觉症状 √血压≥ 160/100mmHg √孕20周后首次出现舒张压≥ 90mmHg，尿蛋白≥（+） √孕20周后首次出现尿蛋白≥（+）无高血压，但伴有明显自觉症状 √上腹部疼痛但舒张压≤90mmHg，无蛋白尿或有微量 苟文丽 2011年10月济南全国围产年会 孕妇的评估与监测 以下情况建议立即住院评估 √舒张压≥ 110mmHg，尿蛋白≥（+） √收缩压≥ 170mmHg，尿蛋白≥（+） √舒张压≥ 90mmHg，尿蛋白≥（+）并伴有明显自觉症状 苟文丽 2011年10月济南全国围产年会 重度子痫前期住院监测 重度子痫前期应住院监测病情变化 临床症状：有无头痛、视觉异常、上腹部不适 每4小时测量血压一次 每2天测尿蛋白一次 每周1～2次检查血小板计数、血细胞容积、肝肾功能、凝血功能 每周1次胎心监护，异常时酌情增加 定期超声检查胎儿大小、成熟度及羊水量 重度子痫前期住院监测 是否继续妊娠要每日作评估，行严密的母婴监护 定期进行实验室检查，包括血小板计数、血清肝酶、肾功能、尿蛋白检查 对于血压恶化的患者，应严密监测神经系统损伤的证据包括：重度头痛、定向障碍、视物模糊，肝脏受累包括上腹痛和压痛 胎儿的评估与监测 妊娠期高血压 （仅有高血压无蛋白尿，实验室检查正常，无症状） 诊断时评估胎儿的生长情况及羊水量。如果结果正常，只在母亲情况发生明显改变时重复检查 诊断时应行NST，如果NST为无反应型，行BPP，如果BPP值为8或NST为反应型，只在母亲情况发生明显改变时重复检查 胎儿的评估与监测 轻度先兆子痫 （轻度高血压、血小板及肝功正常，无症状） 诊断时评估胎儿的生长情况及羊水量，如结果正常，每3周重复检查 诊断时应NST和/或BPP；如果NST为反应型，或BPP 8分，每周重复检查 根据超声估计胎儿体重小于第10百分位或有羊水过少（AFI≤5cm），应至少每周两次进行检查 胎儿的评估与监测 重度先兆子痫 胎心监护 羊水量 S/D比值 治疗原则 * 解痉、镇静、降压等住院治疗 * 最终选择对母儿损害最小情况下终止妊娠 早发型重度子痫前期常因胎龄较小，围产儿预后不良，选择终止妊娠时机尤为重要。 硫酸镁 用于抗抽搐 减慢神经肌肉的传导、降低中枢神经系统的激惹性 预防抽搐 与苯妥英钠、安定相比，防止反复抽搐效果更强 降低胎盘早剥的危险 对血压无明显的效果 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放 阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛 硫酸镁用量 依照血液中镁离子浓度 四个治疗 硫酸镁浓度（mg/dl） 正常 1.3～2.6 治疗浓度 4 ～8 膝腱反射消失 8 ～10 嗜睡 10 ～12 呼吸窘迫 12 ～17 麻痹 15 ～17 心跳骤停 30 ～35 硫酸镁监测 正常肾功能者毒性少见 以下情况需核对硫酸镁的水平 尿量<30ml/小时 血清肌酐上升 发生有毒性的症状:如呼吸减慢深沉 葡萄糖酸钙1g缓慢（＞3分钟）静脉注射 负荷量与身高、体重有关---主要是体内分布；而总量与肾功能有关---能否排出 镁离子中毒表现：四肢肌无力、咀嚼肌无力、膝键反射消失 降压 舒张压>110mmHg时 理想的药物 √能够快速地降压、控制血压 √不影响心脏输出量、肾血流量 √能够逆转子宫胎盘的血管收缩 √不会给母胎造成不利的影响 不用缓释药，不能将血压降得太低（影响胎盘功能） 降压药物 硝苯地平： 钙离子通道阻滞剂 √全身血管扩张，血压下降 √ 10mg 口服 3次/日 √若同时使用了硫酸镁应注意，有药物协同作用 √短效的硝苯地平尚未得到FDA的批准用于高血压的治疗 降压药物 拉贝洛尔：α、β-受体阻滞剂 √100mg＋葡萄糖250-500ml 静点 20-40滴／分（1-2 mg/分）×5天 √血压稳定后改口服 100mg 2-3次／日 √恶性高血压：20mg、40mg 、80mg、80mg，静推，总量200mg/日 拉贝洛尔(柳胺苄心定)：恶性高血压：20mg、40mg 、80mg、80mg，总量200mg/日 始量 : 20mg iv推注，如血压在10分钟不降，再给40mg之后,10分钟后仍无效，给80mg静滴或1~2 mg/分速度静滴，共二次。 降压药物 硝酸甘油 5-10mg+5%GS100-250ml中静滴,或用泵 开始10μg/min,每5min增加5-10μg,至症状缓解 硝普钠 50mg+5%GS100ml内静滴, 10μg/min 开始速度可略快,血压下降后渐减慢 用药不宜超过72小时 硝普钠；每分钟1-3μg/kg. 静脉使用抗高血压药物者,无论反复使用或持续输注, 都提示病情不稳定,应连续监测,谨慎处理。 降颅压 脑水肿 √ 20%甘露醇 250ml/静脉点滴 脑水肿加肺水肿 √地塞米松10mg 静脉小壶 √速尿20mg 静脉小壶 利尿 不主张理由： 孕晚期出现的水肿70%属生理性水肿 此患血液浓缩、血容量减少不宜利尿 过度利尿导致电解质平衡紊乱 应用指征：全身水肿 潜在肺水肿、心功能不全 扩容 反对理论： 此患体内已有过多液体潴留 且细胞外液在血管内外分布不均 扩容可加重此分布不良，增加心肺负担，增加肺水肿、脑水肿的危险 现不主张， 扩容 严格掌握扩容指征： √血球压积＞35～37% √尿比重＞1.020 √心率＜100次／分 终止妊娠指征 *终止妊娠是治疗先兆子痫唯一明确有效的方法 *需综合考虑母亲和胎儿的情况及孕周大小 母亲方面 孕周* 血小板计数＜10万/ul 肝、肾功能进行性受损 怀疑胎盘早剥 持续重度头痛或视力改变持 续性上腹痛、恶心、呕吐 胎儿方面 重度胎儿宫内生长受限 羊水过少、胎心率曲线不确定 S/D比值升高 * 孕32周之前，延长孕周保守治疗对于某些患者或许是可能的，延长孕期，降低围产期的病率和死亡率 分娩时机 所有诊断为先兆子痫者均在孕40周前分娩 宫颈条件成熟者也可在孕38周时进行引产 重度先兆子痫，可在32～34周后终止妊娠 使用皮质激素胎儿可能会受益 分娩方式 阴道分娩较剖宫产佳，可避免手术应激对生理产生的影响。处理得当，等待数小时不会增加母亲危险 一旦决定需要终止妊娠，要积极进行引产。如果胎儿孕周较早，母胎情况稳定，可等待48小时，使用糖皮质激素促进胎肺成熟 一旦决定终止妊娠，通常要在24小时内，大多专家推荐无论宫颈条件如何，可先尝试引产，如失败或有其它产科指征，行剖宫产 对于先兆子痫的患者， 早发型重度子痫前期终止妊娠指征 血压控制不稳定低蛋白血症加重 尿蛋白增多 持续头痛或视觉改变 肺水肿征象 HELLP综合征持续上腹部疼痛 胎盘早剥 基线变异消失、频发晚减或重度变异减速 估计胎儿体重≤第五百分位且连续1-2周不增长 舒张期血流反向或消失 妊娠不足23周之重度子痫前期，建议终止妊娠。 HELLP综合征无上腹部疼痛可期待治疗。 产后管理 产后48-72小时甚至产后1周内病情可反复甚至加重，加强监护 硫酸镁继续应用24-48小时 *丁桂凤：延长硫酸镁的使用时间，对患者的治愈率明显增加，恢复时间明显缩短， * Fontenot报道：以产后出现利尿现象（连续2小时尿量>100mL/h）作为确定终止硫酸镁治疗的临床参考指标 丁桂凤认为：产后用硫酸镁治疗2天后停药组比产后5天停药组重度子痫前期患者病情反复率明显增高。新疆医学，2011，41（1）：23-25． Fontenot MT等[2]一项硫酸镁治疗重度子痫前期的前瞻性随机试验表明， Fontenot MT, Lewis DF, Frederick JB, et al. A prospective randomized trial of magnesium sulfate in severe preeclampsia: use of diuresis as a clinical parameter to determine the duration of postpartum therapy. Am J Obstet Gynecol. 2005, 192(6):1788-1793. 转运 评估母婴状况，权衡利弊 急诊处理后病情稳定 与接受单位紧密协作 √有条件的三级医院 √有新生儿救治能力 再发风险评估 前次妊娠发病孕周与再发风险呈负相关 再发风险随初次分娩孕周的增加而降低 疾病严重程度，尤其早发型重度子痫前期 首次妊娠FGR是再次妊娠发生子痫前期的独立危险因素 再次妊娠时间间隔<2年或≥5年,再发风险增加 许多数据均显示：有子痫前期病史者，再次妊娠时子痫前期发病风险明显增高（6.8%-14.7%） ，尤其是前次妊娠为重度子痫前期者（50% ） 。无子痫前期病史 者0.7%-1.8% 。 目前观点认为宫内生长受限和子痫前期均为胎盘源性疾病，两者在基因表达方面有共同性 谢谢 蛋白尿的定义是24小时尿蛋白≥0.3g，与随机尿样分析尿蛋白≥30mg/dl（或尿试纸≥1＋）是符合的,建议采用24小时尿蛋白分析以减少测定的误差。 水肿，曾经作为诊断依据之一，由于不少正常妊娠的孕妇也存在水肿，现已不再作为一个诊断的依据。 孕中期后出现高血压的患者：以下检查应每2周一次。住院患者频率增加 对于重症患者，以下指标（血清白蛋白、乳酸脱氢酶、血涂片、凝血功能检查）说明： 注意血压变异性-24小时血压的多点监测（临床检测或动态血压仪监测） 血压≥130/80mmHg，建议孕妇在家每日自测。 孕早期必须测尿蛋白， 苟文丽 2011年10月济南全国围产年会 有助于预测子痫前期 苟文丽 2011年10月济南全国围产年会 临床诊断主要通过临床可见的症状和体征来作出 苟文丽 2011年10月济南全国围产年会 苟文丽 2011年10月济南全国围产年会 苟文丽 2011年10月济南全国围产年会 苟文丽 2011年10月济南全国围产年会 早发型重度子痫前期常因胎龄较小，围产儿预后不良，选择终止妊娠时机尤为重要。 负荷量与身高、体重有关---主要是体内分布；而总量与肾功能有关---能否排出 镁离子中毒表现：四肢肌无力、咀嚼肌无力、膝键反射消失 不用缓释药，不能将血压降得太低（影响胎盘功能） √短效的硝苯地平尚未得到FDA的批准用于高血压的治疗 拉贝洛尔(柳胺苄心定)：恶性高血压：20mg、40mg 、80mg、80mg，总量200mg/日 始量 : 20mg iv推注，如血压在10分钟不降，再给40mg之后,10分钟后仍无效，给80mg静滴或1~2 mg/分速度静滴，共二次。 硝普钠；每分钟1-3μg/kg. 静脉使用抗高血压药物者,无论反复使用或持续输注, 都提示病情不稳定,应连续监测,谨慎处理。 现不主张， 对于先兆子痫的患者， 妊娠不足23周之重度子痫前期，建议终止妊娠。 HELLP综合征无上腹部疼痛可期待治疗。 丁桂凤认为：产后用硫酸镁治疗2天后停药组比产后5天停药组重度子痫前期患者病情反复率明显增高。新疆医学，2011，41（1）：23-25． Fontenot MT等[2]一项硫酸镁治疗重度子痫前期的前瞻性随机试验表明， Fontenot MT, Lewis DF, Frederick JB, et al. A prospective randomized trial of magnesium sulfate in severe preeclampsia: use of diuresis as a clinical parameter to determine the duration of postpartum therapy. Am J Obstet Gynecol. 2005, 192(6):1788-1793. 许多数据均显示：有子痫前期病史者，再次妊娠时子痫前期发病风险明显增高（6.8%-14.7%） ，尤其是前次妊娠为重度子痫前期者（50% ） 。无子痫前期病史 者0.7%-1.8% 。 目前观点认为宫内生长受限和子痫前期均为胎盘源性疾病，两者在基因表达方面有共同性