血尿、少尿、无尿与多尿

血尿、少尿、无尿、多尿 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 第一节 血 尿 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 血尿的定义 正常人尿液中无红细胞或偶见红细胞（0-3个/高倍视野） 镜下血尿： 尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后 的尿液镜检每高倍镜视野有红细胞3个以上。 肉眼血尿： 尿液中含血量较多（>1ml/1000ml尿），肉眼呈洗肉水色 或血色。 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 血尿的分类 真性血尿 与 假性血尿 肾源性血尿 与 非肾源性血尿 镜下血尿 与 肉眼血尿 持续性血尿 与 一过性血尿 症状性血尿 与 孤立性血尿 痛性血尿 与 无痛性血尿 血尿常是泌尿系统疾病的警报，因此，即使血尿轻微，也应引起足够 的重视并查明病因，及时处理，以免贻误治疗的最佳时机。 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 判断血尿的真假 真性血尿与假性血尿 　 血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：  摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或药物如 大黄﹑利福平﹑苯妥因钠等也可引起红色尿；  血红蛋白尿或肌红蛋白尿；  卟啉尿；  初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。 但以上尿检查均无红细胞可资鉴别. 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 判断血尿的来源 尿红细胞相差显微镜 肾小球源性血尿： 红细胞大小不一，形态多样（红细胞畸形率>80%） 红细胞通过肾小球滤过膜时，受到挤压伤，在肾小管中受到不同PH和渗透压变化的影 响，使红细胞出现三种形态学改变：①大小变化；②形态异常；③血红蛋白含量变化。 非肾小球源性血尿： 红细胞形态单一，均一型血尿（红细胞畸形率<50%） 尿三杯试验 取三只透明无色洁净玻璃杯  第一杯（初始）血尿 —— 病变在前尿道；  第二杯（终末）血尿 —— 病变在膀胱底部、后尿道或前列腺；  第三杯均为血尿（全程血尿）——— 病变在膀胱或膀胱以上。 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 判断血尿的来源 均一性 非均一性 混合性 红细胞大小均一约8μm ,双凹圆盘状 棘形红细胞百分率＜5% 尿液红细胞平均容积（MCV）大于静脉血MCV 红细胞大小不一，体积相差3～4倍 可见大红、小红、棘形、皱缩、面包 圈样、新月形、颗粒形红细胞等棘形 红细胞百分率≥5%, 尿液红细胞平均容积（MCV）小于静脉血MCV 以上两种情形血尿的混合 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 判断血尿的来源 肾小球源性与非肾小球源性 isomorphic erythrocyte 均一性红细胞 dysmorphic erythrocyte 非均一性红细胞 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 在判断血尿时还应注意几种情况 假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴性。　　　 假阳性：在某些情况下，其他器官出血可混入尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病出血等。 伪血尿：某种动机人为制造血尿。　 红色尿：摄入某些食物或服用某些药物可使尿液变红。食用某些食物：如甜菜根、黑酱果、红色尿呈红色透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，显微镜检查无红细胞，潜血试验阴性。 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 在判断血尿时还应注意几种情况 血红蛋白尿： 呈暗红色，含量大时呈酱油色。在发生溶血时或体内的红细胞大量 破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过150—250mg/L 时，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。 常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错 型输血、CO中毒、体外循环手术后、器官移植后的排异反应、前列 腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。 特点：均匀透明，静置无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无红细 胞或很少红细胞，潜血试验阳性。 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 在判断血尿时还应注意几种情况 肌红蛋白尿： 挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致２00ｇ以上肌肉严重受损等情况，因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放，经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白尿呈红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细胞,潜血试验阳性。 紫质尿： 血朴啉病、铅中毒，由于朴啉代谢障碍所致的朴啉尿，尿液放置后或日晒后可呈红色、棕红色、或葡萄酒色。尿液均匀透明，静置后无沉 淀，镜检无红细胞，潜血试验阴性，尿紫胆原试验阳性。 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 血尿的病因 泌尿系统疾病 占血尿的98%以上，其中以肾小球肾炎、尿路感染、结石、结核、肿瘤为主。 1、肾小球疾病  原发性肾小球疾病：IgA肾病、急慢性肾小球肾炎  继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、 乙肝相关性肾炎等  其他：Alport综合征、薄基底膜肾病 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 血尿的病因 2、肾小管-间质疾病  感染性  间质性肾炎  肾脏囊性病变 3、肾血管病变 肾梗塞、肾静脉血栓形成 4、其他 肿瘤、结石、感染、息肉、损伤、憩室、异物等。 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 血尿的病因 全身性疾病 严重的全身性感染、风湿病、血液病、中毒最为多见。 1、感染性疾病 败血症、伤寒、猩红热、流行性脑膜炎、丝虫病、 钩体病等。 2、血液病 血小板减少性紫癜、再障、白血病、TTP、多发性 骨髓瘤、过敏性紫癜等。 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 血尿的病因 3、免疫系统性疾病 SLE、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿关节炎、系统性硬化症、混合结缔组织病等。 4、心血管疾病 恶性高血压、动脉硬化症、充血性心衰、感染性心内膜炎等。 5、内分泌代谢疾病 痛风、糖尿病、甲亢、淀粉样变等。 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 血尿的病因 尿路邻近器官疾病 炎症：急慢性前列腺炎、急性阑尾炎、盆腔炎或脓肿、 附件炎或脓肿、子宫或阴道炎症等。 肿瘤：直肠结肠肿瘤、宫颈或卵巢肿瘤等。 化学物品或药品对尿路的损害  如磺胺类、吲哚美辛、甘露醇及汞、铅、镉等重金属  环磷酰胺引起的出血性膀胱炎  抗凝剂如肝素过量引起出血 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 确定真性血尿 除外肌红蛋白尿、血红蛋白尿、药物与食物色素的影响 症状性血尿者 肾炎综合征者 肾活检 尿路刺激征者 细菌学包括TB 尿路梗阻征者 影像学检查 无症状性血尿者 过敏反应与药物史 间质性肾炎 RBC形态 形态均一者 B超 IVP、CT、MRI、膀胱镜 阳性发现者 无阳性发现 找TB、肿瘤细胞学 形态多形性 肾功能、B超、肾活检 随访观察 仍不能明确诊断者 血尿的诊断思路与程序 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 血尿的问诊要点 1、确定是否为真性血尿 2、判断出血部位 （1） 肾源性与非肾源性血尿 （2） 前段、终末、全程血尿 3、注意凝血块 4、血尿与上呼吸道感染的时间及全身疾病的时间 * 链球菌感染后肾小球肾炎——感染后10-14天出现血尿 * IgA肾病上呼吸道感染与血尿同时发生 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 血尿的问诊要点 5、伴随症状  伴疼痛——泌尿系结石  无痛全程肉眼血尿——肿瘤  伴尿路、尿急、尿痛——泌尿系感染  伴高热、寒战、腰痛——肾盂肾炎  伴水肿、高血压——肾小球肾炎  伴乳糜尿——丝虫病 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 第二节 少尿、无尿与多尿 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 少尿、无尿、多尿的定义 健康成人昼夜（24小时）尿量为1000～2000ml，平均1500ml左右。 少尿（oliguria） 24小时尿量小于400ml，或每小时尿量少于17ml。 无尿（anuria） 24小时尿量少于l00ml，12小时完全无尿 多尿（polyuria） 24小时尿量超过2500ml。 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 少尿与无尿的病因 肾前性：肾血流量减少、肾小球滤过率降低。 休克、大出血、重度失水、心功能不全、肾病综合征、烧伤等 肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损。 急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等 肾后性：尿路梗阻。 结石、血凝块、前列腺肥大、肿瘤压迫等 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 少尿与无尿的发病机制 每日原尿180L---肾脏---终尿1500ml 影响肾小球滤过因素： 1 肾小球滤过膜的通透性和滤过面积 2 有效率过压 3 肾血流量 尿液生成减少 —— 真性少尿 尿液排出障碍 —— 假性少尿(尿潴留) 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 少尿与无尿的发病机制 肾血流量减少、血流阻力增大 肾缺血 肾小球滤过率减少 少尿或无尿 　肾血管收缩、血管内皮肿胀 肾小管阻塞 肾小囊内压升高 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 肾前性和肾性少尿的鉴别诊断 少尿与无尿的诊治图 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 少尿与无尿的急诊处理 紧急处置 应优先处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血钾 如果血容量不足，应进行补液治疗 在上述治疗基础上，应进一步处理酸中毒、低钠血症、高磷血症、营养不良、脓毒症等 病因治疗 对症治疗 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 少尿与无尿的问诊要点 1 询问、记录尿量 2 原因、诱因：失血、失水、药物、肾脏病、心衰、肝硬化 3 起病病程：突然 —— 急性肾衰竭 逐步 —— 心力衰竭 4 内环境紊乱：K+、Na+、代谢性酸中毒 5 伴随症状： 伴皮肤干燥、脱水 —— 严重失水 重度贫血 —— 失血 心衰、肝硬化 —— 有效血容量不足 伴高血压、血尿 —— 肾小球肾炎 重症感染、败血症 —— 中毒性休克 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 多尿的病因与发病机制 暂时性多尿： 多量饮水以及大量静脉输液 使用利尿剂后 饮用含咖啡因的饮料（咖啡、茶、酒类） 粘液性水肿应用甲状腺激素治疗时 充血性心力衰竭病人在使用洋地黄时 病理性多尿： 内分泌-代谢功能障碍 肾小管功能障碍 神经精神因素 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 病理性多尿的分类 分 类 疾 病 主要机制 内分泌功能 中枢性尿崩症 抗利尿激素（ADH）缺乏或分泌减少 障 碍 糖尿病 尿内葡萄糖致溶质性利尿 原发性甲旁亢 原发性醛固酮增多症 肾脏疾病 肾性尿崩症 肾小管上皮细胞对ADH敏感性减低 慢性肾盂肾炎 肾间质受损影响肾小管重吸收功能 慢性肾炎后期 肾浓缩稀释功能障碍 　　 急性肾功障碍　　　　 肾小管重吸收及浓缩功能未恢复 　　　　　　 高血压肾损害　　　　 肾小管缺血导致其功能障碍 　　　　　　 失钾性肾病　　　　　 肾小管空泡变性 精神性烦渴　 神经性烦渴 　　　 癔病性多尿 血尿、 少尿、无尿与多尿——林沁 多尿的问诊要点 确定多尿：连续3天收集尿量均大于2500ml/日。 原因、诱因： 用药饮水史、慢性肾病史、糖尿病、原发性醛固酮增多 病史、多尿前一过性少尿史。 伴随症状： 伴口干、多饮、多食、消瘦 —— 糖尿病 伴视力障碍、偏盲、颅内高压 —— 继发尿崩症 伴高血压、低血钾 —— 原发性醛固酮增多症 伴肌软弱、周期性瘫痪、代酸 —— 肾小管酸中毒 谢 谢！