医学综合(2)

长骨： 有骨髓腔，骺软骨使长骨长长，（指骨。锁骨、肋骨不是长骨） 不规则骨：含气骨，耳骨、顶骨、上颌骨、筛骨 骨质、骨膜（包裹于除关节面以外的骨质，鼓膜使长骨增粗）、骨髓（位于骨髓腔和骨 松质的间隙内，髂骨、胸骨和椎骨等处终生保存红骨髓）骨穿的部位是髂后上嵴 椎骨：向后方延伸一个棘突 颈椎：有横突孔，第七颈椎叫隆椎，临确定椎骨的序数 胸骨：有肋凹 骶骨：骶管裂孔两侧有骶角，麻醉点 胸骨：分胸骨柄、胸骨角体、剑突。柄体相连处，向前微突为胸骨角，侧端与第 2 肋 相连，骨性标志。 颅骨： 脑颅 8 块（不成对： 额骨、 筛骨和枕骨； 成对的： 颞骨、 顶骨） ，面颅 15 块（成 对的：上颌骨、颧骨、鼻骨、泪骨、下鼻甲、腭骨，不成对的：犁骨、下颌骨、舌骨） 颅底的内外面相通的孔裂：卵圆孔、棘孔、破裂孔、枕骨大孔、舌下神经管、颈动脉孔 圆孔是不通的 颅的侧面有翼点：额骨，顶骨，颞骨，蝶骨汇合出， “H”容易受伤。 颅前眶：经眶上裂和视神经管通颅中窝 四肢骨： 肩胛骨：下角对应第 7 肋深面，第 8 肋，肋骨角数骨计数 髋骨：由髂骨、耻骨和坐骨融合而成，融合的位置是髋臼 关节：骨连接的形式有：直接连接（纤维连接、软骨连接、直接连接）和间接连接。 关节构造：关节面，关节囊，关节腔（为密闭的负压结构，腔内有少量的滑液） 辅助结构：韧带、关节盘、关节唇 有囊内韧带的有：髋关节，膝关节 有肌腱的关节：肩关节 有半月板的关节：膝关节 有关节盘的关节：胸锁关节，下颌关节 有关节唇的关节：肩关节，髋关节 锥体之间的连接：前纵韧带，后纵韧带，椎间盘 锥间之间的连接：结上韧带，结间韧带，黄韧带（在相近锥间板之间） 锥间盘：相邻两个锥体之间，纤维软骨构成，中央部为髓核，起连接和缓冲作用 胸廓：上口小，由第 1 胸椎，第 1 肋，和胸骨柄的上缘围成。 四肢骨的连接 肩关节：关节盂和肱骨头构成，运动最灵活 肩关节特点：头大盂小，有关节唇；囊松腔大；有肱二头肌长腱穿过；前下放松弛 肘关节：肱骨下端，尺骨，桡骨上端构成的复合关节。包括：肱桡关节，肱尺关节，桡 尺近侧关节。三个关节共包在一个囊内 桡腕关节（腕关节） 特点： 尺骨下端没有参与桡腕关节； 尺骨下方的关节盘不是真正的 关节盘 盆骨：左右髋骨，骶骨和尾骨构成，分为：上为大盆骨，下为小盆骨 髋关节：髋臼和股骨头构成，可做屈伸收展旋转和环转运动， 特点： 头大窝深， 有关节唇； 囊紧腔小； 有股骨头韧带 （囊内韧带） ；囊的后下方薄弱； 股骨颈有内外之分。 膝关节：股骨下端，胫骨上端，髌骨构成（没有腓骨）周围有韧带加强：髌韧带，胫侧 副韧带，腓侧副韧带，前后交叉韧带，有半月板：内侧和外侧半月板。可做屈伸运动 距小腿关节（踝关节） 肌学背肌：斜方肌（使肩胛骨向脊柱靠拢，耸肩作用）；背阔肌（使肱骨内收，旋内和 后伸 —背手状）；竖直肌 胸肌： 胸大肌 （使肱骨内收， 旋内和前屈） 膈肌（胸腹腔内， 止于中心键， 有三个裂孔， 第 12 胸椎前有主动脉裂孔：主动脉和胸导管。第 10 胸椎有食管裂孔：食管和迷走神经。 第 8 胸椎有腔静脉孔：下腔静脉。）肋间外肌、肋间内肌 + 膈肌 —呼吸肌（平静） 胸大肌、 背阔肌 —引体向上的肌 腹肌：腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹直肌鞘（由腹外侧壁 3 层扁肌的腱 膜构成，在脐下 4— 5cm 以下为弓状线。 咀嚼肌：咬肌、颞肌（闭口肌）、翼内肌、翼外肌（张口肌）。 颊肌 —— 表情肌 斜角肌：前、中斜角肌与第 1 肋之间的间隙称斜角肌间隙，有锁骨下动脉和臂丛通过。 上肢肌：三角肌（肩关节外展）、肱二头肌（肱肌 —屈肘）、肱三头肌（伸肘）。 前臂旋前肌 —— 旋前圆肌，旋前方肌。 前臂旋后肌 —— 旋后肌，肱二头肌 前臂肌：前群 —— 屈腕、屈肘、旋前 后群 —— 伸腕、伸肘、旋后 下肢肌：臂大肌（使髋关节后伸和旋外）、股四头肌（股直肌、股内侧肌、股外侧肌。 髌韧带作用伸膝。）股二头肌（半腱肌、半膜肌，作用：屈膝关节和伸髋关节）、小腿三头 肌（腓肠肌和比目鱼肌，二肌合一条跟腱：踝关节趾屈、屈膝） 伸膝的关节肌 —— 股四头肌 屈膝的关节肌 —— 缝匠肌、半腱、半膜肌 屈大腿的肌 —— 小腿肌 + 屈膝关节的肌 足外翻 —— 腓骨长肌、 腓骨短肌 足内翻 —— 胫 骨前、后肌 消化系统： 消化管（十二指肠以上的消化管为上消化道， 空肠以下为下消化道）和消化 腺（口腔腺 —— 口腔腺，下颌下腺，舌下腺、肝、胰）组成， 口腔：分为口腔前庭和固有口腔。 腭扁桃体：腭舌弓和腭咽弓之间的窝内。 咽峡分界 —腭舌弓，腭垂，舌根 舌：舌体、舌根、舌尖。 舌的黏膜：丝状乳头（最多） —— 感受触觉；菌状乳头、叶状乳头、轮廓乳头 —— 含有 味觉感受器（味蕾） 颏舌肌：两侧的颏舌肌同时收缩 —— 舌头前伸，一侧收缩 —— 舌间伸向对侧 一侧瘫痪 —— 偏向患侧 口腔腺（唾液腺）：腮腺（腮腺管：开口于平对上颌第 2 磨牙的峡粘膜处）、下颌下 腺（颌体的内面，腺管开口与舌下阜）、舌下腺（开口于舌下阜） 咽：上起颅底，下至第 6 颈椎下缘水平。鼻咽不是消化通道，鼻咽侧壁上有咽鼓管咽 口，口咽处有腭扁桃体，喉咽处有梨状隐窝。 食管：颈部、胸部、腹部。三个生理狭窄：咽与食管相续处， 15cm ；食管与左主支气 管交叉处， 25cm ；食管穿膈的食管裂孔处， 40cm. 胃：上缘 —— 胃小弯（最低处称胃切迹）； 下缘 —— 胃大弯 上口 —— 贲门 下口 —— 幽门 医学伦理学发展的三个阶段 1. 传统医学伦理学 ：即医务伦理学 2. 现 代( 生物 ) 医学伦理学 3. 生命伦理学 生命伦理学的具体任务是：面对道德难题，为人们的行为作出合理的选择 伦理学的基本任务是： 1. 做人道理的感悟 2. 面对困惑的选择 3. 幸福和谐道路的寻 求 作为科学的医学其任务是解决 “能”或者 “不能 ”的问题， 而伦理学的任务是面对医学技术 在实际中的应用，提出 “应该 ”还是 “不应该 ” 的问题。 医学伦理学是一门研究医学中的各种关系， 以解决现实医学中种种道德难题和冲突的综 合性交叉性学科。又称道德哲学，核心是医患关系问题 临床生命伦理学的核心内容：医学人道主义 医学人道主义的核心内容 ： ①尊重病人的生命及其价值 最基本的。 ② 尊重病人的人格与尊严 最本质的。 ③尊重病人平等的医疗权利 尊重的具体体现。 ④ 对社会利益及人类健康利益的维护。 医学伦理学原则 (一 ) 生命神圣与价值原则 ( 伦理学的最基本原则 ) 1. 尊重人的生命 —— 道德义务 2. 尊重生命的价值 —— 道德责任 (二 ) 有利无伤原则 1. 有利与无伤的关系。 2. 医疗伤害的种类 ①技术性伤害 ②行为性伤害 ③经济性伤害 (三 ) 尊重与自主原则 (四 ) 公正与公益原则 医学伦理学原则的应用的主次序列 ：首位是生命价值原则，其次是有利无伤原则、尊 重与自主原则、公正与公益原则。 医—患关系的概念： 医—患关系是指在医疗过程中， 医务人员与病人为了诊断和治疗的 需要所建立起来的相互间特定的医治关系。 医—患关系包括技术关系与非技术关系 技术化、商业化、民主化、法律化，这就是医 —患关系的现代特征。 建立人道医患关系的原则： 1、确立临床医学人的价值原则。 2、坚持对患者全面负责。 3、发扬人类应有的同情心。 4、避免 “科学主义 ”的影响。 5、努力学习人文科学知识 6、提高人际关系交往能力 适合我国国情的病 **** 利的基本内容： 1、病人的医疗权 2 、病人的参与医疗权 3、 病人的医疗自主权和知情同意权 4 、病人的隐私保密权。 5 、病人的拒绝治疗和拒绝实验权 6 、病人的医疗监督权 干涉权： 是指在一些特定情况下， 医生用来限制病人自主权， 以达到完成医生对病人的 与义务的权利。 医生干涉权使用的两个特点： 1. 医生的行为是善的，一切都是为了病人的利益。 2. 有关决定由医生代替病人作出，而不是由病人作出。 但是，医生行使干涉权必须合 理且有所监督。 医患权利与义务的关系 ①医生权利与医生义务的关系：义务是权利的前提 ; ②医生权利与病 **** 利的关系：医生权利服从病人医疗权 ; ③医生义务与病 **** 利的关系：医生义务与病 **** 利是统一体。 知情同意的含义： 在医疗中， 医务人员 ( 医方 ) 向病人提供有关诊疗方案及与此方案相关 的足够的信息，由病人作出选择和决定 知情同意具有以下特征：①义务性 ②意向性 ③自愿性 ④形式多样性 知情同意的四个要素：①信息的揭示 ②信息的理解 ③自愿的同意 ④同意的能力 知情同意的意义： ①知情同意是自主原则的集中体现。 ②知情同意有利于建立合作的医 —患关系。③知情同意可以减少民事和刑事责任。 讲真话的原则与艺术 医疗上讲真话的艺术应该在维护病人利益的原则前提下，考虑对 什么人、在什么地方、什么时候讲真话。 医疗保密是指医务人员在医疗中，不向他人泄露能造成不良医疗后果的疾病有关信息的 “信 托行为 ” 保密的意义： ①是尊重病人自主权、 病人人格尊严的重要形式。 ②是医 —患关系维护的 重要保证。 人体实验的原则： 1. 知情同意原则 2. 有利无伤原则 3. 为医学目的原则 4. 实验对照原 则 高医学技术的价值： ①科学价值 ②社会价值 ③道德价值 高技术运用的现实道德问题 1) 影响医疗资源的分配 (2) 治疗代价与生命质量的矛盾 临床技术运用的最优化原则：① 积极获取最佳疗效 ② 确保诊疗安全无害，提倡微创 医疗 ③ 竭力减轻病人痛苦 ④ 力求降低医疗费用 器官资源的分配 ⑴ 医学 ⑵ 非治疗标准 ⑶ 综合因素标准 人的生命的本质特征：具有意识和自我意识。人是具有意识和自我意识的实体。 正是人的意识和自我意识， 使人在从受精卵开始到最后死亡的发展过程中， 从生物人的 特征发展到具有人格人的特征。 人的自我意识产生需要两个条件： 第一，人的大脑结构和功能的正常，这是自我意识产生的物质基础。 第二，人的社会关系是自我意识产生的源泉 ( 社会环境条件 )。 人的生命价值由两个因素决定： 一是生命自身的质量价值。 这是生命的内在价值， 这种质量越高， 可体现的价值就越大。 二是生命对他人对社会的意义和影响。 这是生命的外在价值， 外在价值是人生命存在的 目的。 强调生命的价值就是强调生命对社会、他人以及对人类的意义。 生命质量概念在临床上的应用： ①当维护生命需要必然要牺牲生命的某些质量时，应满足维护生命的需要。 ②当有可能谋求一定的生命质量， 但又有可能对生命构成威胁时， 应在保证生命的前提 下，绝不放弃谋求提高生命质量的努力。 ③有益于维护 “生命 ”，但不能保持最低的生命质量的治疗，应予停止。 ④对严重残疾儿的处理要考虑生命质量与代价。 大脑不再有功能或已经没有功能的可能性，这实际上就是死亡。 指标是： 1. 对外部刺激或内部需要完全无知觉、无反应。 2. 没有自主运动或自主呼吸。 3. 反射缺失。 4. 脑电波平坦。 确定和推广脑死亡标准的实际意义 1. 使死亡标准更科学化。 2. 有利于卫生资源的合理分配。 3. 使更多的人得以新生。 4. 对于人寿保险、遗产继承、民事、刑事等各领域的工作都有实际意义。 安乐死概念： 患不治之症处于频死状态下的病人， 由于精神和躯体的极端痛苦， 提出理 智而一贯的要求， 经过医生的认可， 用人为的方法使其在无痛苦的状态下度过死亡阶段而终 结生命的过程。 安乐死的两个前提条件， 1. 患不治之症处于频死状态的病人， 2. 肉体和精神极端痛苦。 安乐死人道和伦理原则的： 从医学伦理学的生命价值原则， 自主原则， 社会公益原 则，维护生命尊严等出发。 医学生理学 1、试述神经 —— 肌肉接头的兴奋传递过程。 电—— 化学 —— 电传递过程： 运动神经兴奋 ( 动作电位产生 )→接头前膜去极化→ Ca2+ 通道开放， Ca2+ 内流→接头前膜内囊泡前移， 与前膜融合→囊泡破裂释放 ACh( 量子释放 ) →ACh 经接头间隙扩散到接头后膜→与接头后膜上的 ACh 受体亚单位结合→终板膜 Na+ 、 K+ 通道开放→ Na+ 内流为主→终板电位→达阈电位→肌膜暴发动作电位。 2、ACh 的消除：在胆碱酯酶的作用下分解成胆碱和乙酸，其作用消失。 3、试述影响动脉血压的因素。 影响动脉血压的因素有心脏每搏输出量、 心率、 外周阻力、 主动脉和大动脉的弹性贮器 作用及循环血量和血管系统容量的比例等 5 个因素。 1) 心脏每搏输出量：在外周阻力和心率变化不大的情况下，每搏输出量增大，动脉血 压升高，主要表现为收缩压升高，脉压增大。 2) 心率：在外周阻力和每搏输出量变化不大的情况下，心率增加，动脉血压升高，但 舒张压升高幅度大于收缩压升高幅度，脉压减小。 3) 外周阻力：在每搏输出量和心率变化不大的情况下，外周阻力增加，阻止动脉血流 流向外周，在心舒期末存留在主动脉内的血量增多，舒张压升高幅度大于收缩压升高幅度， 脉压减小。 4) 大动脉弹性贮器作用：大动脉弹性贮器作用主要起缓冲动脉血压的作用，当大动脉 管壁硬化时，弹性贮器作用减弱，以至收缩压过度升高和舒张压过度降低，脉压增大。 5、 循环血量和血管系统容积的比例： 在正常情况下， 循环血量和血管系统容积是相适应的， 血 管系统充盈程度的变化不大。 任何原因引起循环血量相对减少如失血， 或血管系统容积相对 增大，都会使循环系统平均充盈压下降，导致动脉血压下降。 4、试述动脉血中 PCO2 升高， [H] 增加或 PO2 降低对呼吸的影响及各自的作用机制。 一定范围内， 缺氧和 CO2 增多都能使呼吸增强， 但机制不同。 CO2 是呼吸生理性刺激 物，是调节呼吸最重要的体液因素。 血液中维持一定浓度的 CO2 是进行正常呼吸活动的重要条件。但当吸入空气中 CO2 含量超过 7% 时，肺通气量的增大已不足以将 CO2 清除，血液中 PCO2 明显升高，可出现 头昏、头痛等症状 ; 若超过 15% —— 20% ，呼吸反而被抑制。 CO2 兴奋呼吸的作用是通过 刺激中枢化学感受器和外周化学感受器两条途径实现的，但以前者为主。 CO2 能迅速通过 血—— 脑屏障，与 H2O 形成 H2CO3 ，继而解离出 H+ ，H+ 使中枢化学感受器兴奋。 血液中的 CO2 也能与 H2O 形成 H2CO3 ，继而解离出 H+ ，与 CO2 共同作用于外周 化学感受器，使呼吸兴奋。血液中 PO2 降低到 8.0KPa 时，才有明显的兴奋呼吸的作用。 低氧对呼吸的兴奋作用完全是通过外周化学感受器实现的。 低氧对呼吸中枢的直接作用是抑 制，并且随着低氧程度加重抑制作用加强。轻、中度低氧时， 来自外周化学感受器的传入冲 动对呼吸中枢的兴奋作用能抵消低氧对呼吸中枢的抑制作用， 使呼吸加强。 但严重低氧， 即 PO2 低于 5KPa 以下时，来自外周化学感受器的兴奋作用不足以抵消低氧对中枢的抑制作 用，导致呼吸抑制。 5、 试述胃液的主要成分及其生理作用。 胃液中的主要成分及生理作用为： 1) 、盐酸：杀死入胃细菌，激活胃蛋白酶原，提供胃蛋白酶分解蛋白质所需的酸性环 境，促进小肠对铁和钙的吸收，入小肠后引起促胰液素等激素的释放。 2) 、胃蛋白酶原：被激活后能水解蛋白质，主要作用于蛋白质及多肽分子中含苯丙氨 酸和酪氨酸的肽键上，其主要产物是月示和月东。 3) 、黏液：覆盖在胃黏膜表面形成一凝胶层，减少食物对胃黏膜的机械损伤 ; 与胃黏膜 分泌的 HCO3- 一起构成 “黏液 —— 碳酸氢盐屏障 ”，对保护胃黏膜免受胃酸和胃蛋白酶的侵 蚀有重要意义。 4) 、内因子：与维生素 B12 结合形成复合物，保护它不被小肠内水解酶破坏，当复合 物运至回肠后，便与回肠黏膜受体结合而促进维生素 B12 的吸收。 6、大量出汗而饮水过少时，尿量有何变化 ? 汗为低渗溶液，大量出汗而饮水过少时，尿液排出量减少，其渗透压升高。 大量出汗： 1) 、组织液晶体渗透压升高，水的渗透作用使血浆晶体渗透压也升高，下丘脑渗透压 感受器兴奋。 2) 、血容量减少，心房及胸内大静脉血管的容积感受器对视上核和室旁核的抑制作用 减弱。 上述两种途径均使视上核和室旁核合成和分泌 ADH 增加，血液中 ADH 浓度升高，使 远曲小管和集合管对水的通透性增加，水重吸收增加，尿量减少，尿渗透压升高。 此外， 大量出汗，还可能使血浆胶体渗透压升高，肾小球有效滤过压降低，原尿生成减 少，尿量减少。 7 、3kg 体重的家兔， 耳缘静脉注射 20% 葡萄糖溶液 5ml ，尿液有何变化 ?简述其变化机 制。 尿量增加，尿液渗透压变化不明显。 3kg 的家兔，血液量约 240ml ，注入血中的葡萄 糖为 5ml*20%=1(g) ，将使血糖升至约 27.6mmol/L ，明显超过肾糖阈，导致远曲小管 和集合管小管液内含大量的葡萄糖， 阻碍水的重吸收，产生渗透性利尿，尿量增加，出现糖 尿，但尿液渗透压变化不明显。 8、何谓突触 ?试述突触传递的过程。 神经元之间相互接触，并进行信息传递的部位称为突触。 一个神经元的轴突末梢与其他神经元的胞体或突起相接触， 并进行信息传递的部位， 称 为突触。 突触传递的过程可概括为：动作电位传导到突触前神经元的轴突末梢→突触前膜对 Ca2+ 通透性增加→ Ca2+ 进入突触小体，促使突触小泡向突触前膜移动，并与突触前膜融 合，破裂→神经递质释放入突触间隙， 神经递质与突触后膜上受体结合→突触后膜对 Na+ 、 K+ 、CL- 等小离子的通透性改变→突触后电位。 9、什么是特异和非特异投射系统 ?它们在结构和功能上各有何特点 ? 特异性投射系统是经典感觉传导通路经过丘脑感觉接替核换元后投射到大脑皮质特定 感觉区的投射系统。它具有点对点的投射关系，其投射纤维主要终止于大脑皮质的第四层， 能产生特定感觉，并激发大脑皮质发出传出神经冲动。 非特异性投射系统是指经典感觉传导通路的第二级神经元轴突发出侧支， 在脑干网状结 构中向大脑皮质广泛区域投射的系统。 向大脑皮质无点对点的投射关系， 投射纤维在大脑皮 质终止区域广泛，因此，其功能主要是维持和改变大脑皮质的兴奋状态。 10 、何谓突触后抑制 ?简述其产生机理。 突触后抑制也称之为超极化抑制， 是由抑制性中间神经元活动引起的。 当抑制性中间神 经元兴奋时， 末梢释放抑制性递质， 与突触后膜受体结合， 使突触后膜对某种离子通透性增 加(K+ 、CL- ，尤其是 CL-) ，产生抑制性突触后电位，出现超极化抑制现象，表现为抑制。 这种抑制是由于突触后膜出现抑制性突触后电位所造成的， 因此， 称为突触后抑制。 根据抑 制性神经元的功能和联系方式的不同，突触后抑制可分为传入侧支性抑制和回返性抑制。 11 、试述 parkinson 氏病的临床症状及可能的发病机制。 12 、碘缺乏病患者为何会出现甲状腺肿 ? 碘是合成甲状腺激素的原料。 缺碘时， 甲状腺合成和分泌甲状腺激素减少， 甲状腺激素 对下丘脑和腺垂体的负反馈作用减弱， 下丘脑分泌促甲状腺素释放激素增多， 作用于腺垂体， 引起促甲状腺激素分泌增加， 刺激甲状腺增生， 导致甲状腺肿大， 形成单纯性甲状腺肿或称 地方性甲状腺肿。 13 、长期使用糖皮质激素为何不能突然停药 ? 长期使用糖皮质激素会使糖皮质激素对下丘脑和腺垂体的负反馈作用增强， 导致腺垂体 分泌的促肾上腺皮质激素减少，引起肾上腺皮质逐渐萎缩，自身分泌的糖皮质激素量减少。 如果突然停药， 将会出现肾上腺皮质功能不全的症状。 因此， 长期使用糖皮质激素不能骤然 停药。 1 、伦理学的基本任务有这么几个层次： 一是做人道理的感悟 ; 二是面对困惑的选择 ; 三是幸福道路的寻求。 2、医学伦理学伴随着医学的发展，经历了三个阶段： 即医务伦理学→生物医学伦理学→生命伦理学 3、“全球伦理学 ”或“底线伦理 ”： 就理论层面说， 生命伦理学的基本指导思想应该是传统的人道主义与现代的 **** 思想。 就学科意义说， 生命伦理学的基本出发点就是要坚持人性原则， 维护人的价值以及人的完整 性。就实践性来说， 生命伦理学的具体任务是面对道德难题， 为人们的行为做出合理的选择。 4、临床判断中的医学技术判断解决的是 “是什么 ”的问题， 而伦理学的判断解决的是 “应 该不应该 ”的问题。 “应该与不应该 ”问题在医学日益社会化的今天表现得更为突出，更需迫 切予以解决。因此，伦理判断在临床判断中有着极其重要的作用和地位。 5、科学的任务是解决 “能够 ”或“不能 ”的问题，伦理学的任务则是面对 “应该 ”或“不应 该”。生命科学能够 “让男人怀孕 ”、“女人非性生育 ”，甚至可以 “克隆人 ”，伦理学难道可以 回避这些问题吗 ?池田大作 《展望二十一世纪 —— 汤因比与池田大作对话录》 一书中说： “医 学越是具有直接左右人的生命的力量， 医生如何运用它就越成为大问题。 医学的力量如果妥 善应用，就可以给人类带来无量的幸福。但若滥用就很容易破坏人的生命。 ” 6、生命科学的发展与医疗失人性化现象并存 7、临床生命伦理涉及道德难题： 1) 医学目的 2) 知情同意 3) 拒绝治疗 4) 医疗保密 5) 讲真话 6) 医疗伤害 7) 生育控制 8) 生殖技术 9) 脑死亡 10) 安乐死 11) 临终病人医疗 12) 残废新生儿处置 13) 医疗公正 8、人的生命之所以神圣，就在于它是有价值的，即有价值的生命是神圣的，毫无价值 的生命，即使延长一小时，也并不神圣。 9、生命质量论主张以生命质量的优劣来确定生命存在有无必要。所谓生命质量是就个 体的躯体、 心理及认知能力等方面而言的。生命质量可有三个标准，即主要质量标准、 根本 质量标准、操作质量标准，只有符合一定质量标准的人或患者才有得到治疗的必要和意义 10 、生命价值论主张以生命的价值来衡量生命存在的意义，强调生命对他人、对社会、 对人类的贡献 11 、道义论又称义务论，是指以道义、义务和责任作为行动依据，以行为的正当性、 应当性作为道德评价标准的伦理学理论： 12 、医学人道主义一直就是医学界坚持的最基本的道德思想 13 、人道主义的核心内容：重视人的价值，视每个人的自由、平等、幸福为最高价值 14 、临床伦理学的核心是尊重人的生命，尊重人的人格，尊重人的权利 15 、人道主义的核心内容： “不论称作什么，人道主义不外是这样一种主张，即认为人 生只有一次， 人们应当充分利用它去进行创造性的工作和追求幸福， 人的幸福本身就是对它 自身的确证，而不必通过超自然的途径去寻求许可和支持 ; 通常以上帝或天神的形式想象出 来的超自然的东西，无论如何是不存在的 ; 人类能够利用自己的智慧和相互间的自由协作， 在这个地球上建立起和平美好的永久城堡。 ” 16 、尊重病人体现在三方面 1) 尊重病人生命 2) 尊重病人人格 3) 尊重病人平等的医疗权利 17 、人道主义的生命观在承认人的生物属性的基础上发展和完善了理性人的观点，强 调了人和人的发展的自然性和社会性的统一 18 、人的本质与生命特征 人的生命与动物的生命其根本的区别点在于他们以不同的生活方式与他们所生存的客 观世界发生关系。 19 、人的本质特征是意识或自我意识，人是具有意识和自我意识的实体 20 、现代科学研究揭示，人的自我意识的产生必须同时具备两个条件： (1) 自我意识产生的生物学基础，即人的大脑结构和功能的健全 ; (2) 自我意识产生的源泉，即社会关系。 21 、“人的本质是一切社会关系的总和 ”这一英明论断。自我意识和社会关系是判断人 的人格生命的出现和消失的基本标准，也是人的人格生命的两大组成要素 22 、对人的生物学生命和人格生命有了一个基本的了解之后，我们就可以这样去理解 人的生命： 人的生命是人的生物学生命发展到出现了人的人格生命时期， 实现了人的生物学 生命和人的人格生命这两者的高度统一的有机实体。 同时，我们也就可以这样去表述人的概 念：人是在一定的社会关系中扮演一定社会角色的有意识或自我意识的实体 23 、生命质量论 (quality of life) 是在认同生命神圣的基础上，把注意力集中在对生命 质量的考察， 主张医学不仅在于保存人的性命， 更重要的是要努力提高、 增进人的生存质量 的观念 24 、生命质量论伦理观一个基本道德信条是：尊重人的生命，接受人的死亡。这里， 尊重人的命强调的是尊重有价值的、有质量的人的生命 ; 同时，把接受人的死亡看成是尊重 人的生命的基本内容。这是与生命神圣论的最大区别点。 25 、判断生命价值的高低或大小可从两个方面因素考虑 1) 生命的内在价值，它是由生命的质量所决定的，它是判断生命价值的前提和基础 2) 生命的外在价值，它是由人格生命来体现的，即某一生命对他人、对社会和人类的 意义它是对生命价值做出判断的目的和归属。 26 、生命的内在价值与生命的外在价值并非一定呈现出正比例发展的趋势 27 、衡量一个人的生命价值大小只能从生命的生物属性和社会属性相统一的原则出发， 依据生命价值是一个价值过程的特性去判断。 只有这样我们的行为才不偏离道德的轨迹， 我 们的职业才不偏离人道主义的航线。 28 、现代医患关系的特点 1) 医患关系的技术化 2) 医患关系的商业化 3) 医患关系的民主化 4) 医患关系的法律化 29 、生物医学最大的道德问题是临床医学的 “失人性化 ”。如前所述，医患关系的物化、 分解与分离等技术化的影响是临床医学失人性化的基础， 而主要表现在临床活动的医患交往 方面。 30 、建立生物医学中的人道的医患关系必须坚持以下一些原则 1) 确立临床医学人的价值原则。 2) 坚持对患者全面负责 3) 发扬人类共有的同情心。 一个医生既要做能够与病人交流情感的朋友，同时又要做超脱情感的冷静的科学家 4) 避免 “科学主义 ”的影响 5) 努力学习人文科学知识 6) 提高人际关系交往能力 31 、医患权利与义务的关系 1) 医生权利与医生义务的关系 首先，应该肯定的是医生的义务是医生行使其权利的前提， 即医生行使其权利是为了尽 一个医务工作者对病人和社会应尽的义务。 其次，要对病人尽义务需保护医生的权利的完整 性，任何医疗之外的因素都不能干扰医生独立、自主地行使其权利。 2) 医生权利与病 **** 利的关系 首先，医生的权利和病人医疗权利应该是一致的， 而且医生的权利服从于病人的医疗权 利。其次，医生的权利与病人的权利也可能不一致，这种不一致性是由于病 **** 利与医生 义务冲突时造成的。 3) 医生义务与病 **** 利的关系 医生义务与病 **** 利在总体上讲应该是一致的，病人的基本权利也就是医生的义务。 如病人享有医疗的权利， 医生有治疗的义务， 病人有知情同意的权利， 医生有解释与说明的 义务，病人有要求为其保守秘密的权利，医生有不把病人隐私泄露给他人的义务等。 32 、概括医疗伤害主要有以下一些种类 1) 技术性伤害 2) 行为性伤害 3) 经济性伤害 33 、不伤害 —— 医学伦理的底线伦理 不伤害原则即 “临床诊治过程中不使患者受到不应有的伤害的伦理原则，是一系列临床 伦理原则中的底线原则。 34 、从原则优先序列来说，在医学生命伦理学的众多原则中， “一般主次序列是：生命 价值是最基本的， 其次是有利与无伤原则， 再次是公正的与公益原则， 最后是病人自主原则 ”。 35 、我们认为，适合我国国情的病 **** 利基本内容可归纳为以下几个方面 1) 病人享有必要的和相应的医疗与护理的权利 2) 病人参与医疗和对疾病认知的权利 3) 病人享有医疗自主和知情同意的权利 4) 病人享有保守个人秘密的权利 5) 病人享有拒绝治疗和实验的权利 6) 病人有监督自己医疗权利实现的权利 36 、医生干涉权是医疗中相对于医生一般权利而言的一种特殊的权利。医生一般的诊 断治疗的权利是服从于病 **** 利的基本要求，而医生干涉权这一特殊权利正好相反，它是 在一些特定情况下， 用来限制病人自主权利以达到完成医生应对病人尽义务的目的的。 医生 干涉权也包含有父权主义的两个特点： 即一是医生的行为是慈善的， 一切都是为了病人的利 益; 二是有关决定由医生代替病人作出，而不是由病人自己作出 37 、知情同意的概念 38 、知情同意的伦理意义 1) 知情同意是自主原则的集中体现 2) 知情同意有利于建立合作的医患关系 3) 知情同意可以减少民事和刑事责任 39 、知情同意的伦理特征 1) 义务性 2) 意向性 3) 自愿性 40 、知情同意的伦理条件 1) 医生动机和目的完全是为了病人利益 2) 有自主能力的病人有知情的自愿要求 3) 医生向病人提供让其做出决定的有关病情的足够信息 4) 医生向病人作充分必要的说明和解释 41 、代理人同意 在我国， 选择代理人同意的顺序一般是亲属 —— 亲戚 —— 朋友 —— 单位领导， 这一顺序 往往不能颠倒。 42 、医疗保密的基本概念 医疗保密通常是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾 病信息的信托行为。在这一定义中，主要包括四个方面： 1) “不向他人泄露 ” 2) “医疗不良后果 ” 3) “有关病人疾病信息 ” 4) “信托行为 ” 43 、医疗保密的内容 医疗保密不仅指保守病人隐私和秘密， 即为病人保密， 而且也指在一些特定情况下不向 病人透露真实病情，即向病人保密，此外，还包括保守医务人员的秘密。 1) 为病人保密 2) 医生守秘密 3) 对病人保密 44 、医疗保密的伦理意义 首先， 医疗保密体现了对病 **** 利、对病人人格和尊严的尊重 ; 其次， 医疗保密是良好 医患关系维系的重要保证，是取得病人信任和主动合作的重要条件 ; 最后，医疗保密也是一 项必要的保护性防治措施，对一些特定的病人 ( 如性格抑郁内向、心理承受能力差、性格变 态及一些特别病种 )尤为重要，可以防止意外和不良后果的发生。 45 、讲真话原则的关键在于如何对病人讲真话，这就是讲真话的艺术问题。医疗的艺 术就在于对什么人、 在什么地方、 什么时候讲真话， 以及如何讲真话。 其中让病人提前担心、 帮助病人对付坏消息、 帮助病人度过消极阶段是讲真话中医生所特别要予以重视的。 心理学 家认为， “提前担心 ”是以后承受坏消息的一种心理必备机制， 医生事前提示某些不好的可能 性是完全必要的。 46 、医学研究伦理原则 自主与尊重原则、行善与不伤害原则、公正原则 47 、医疗技术的两重性表现在技术和非技术两方面。 48 、高新医疗技术的价值 现代高新医疗技术运用的价值是肯定的。这种肯定的价值包括： 1) 科学价值 2) 社会价值 3) 道德价值 49 、高新医疗技术涉及的道德问题 1、医疗资源的分配 2、代价与生命质量 50 、临床医疗最优化原则的基本要求是技术性的，更是伦理性的，具体内容包括以下 几个方面 1) 积极获取最佳疗效 2) 确保诊疗的安全无害，提倡微创医学 3) 竭力减轻病人痛苦 4) 力求降低诊疗费用 51 、要解决器官移植的供体器官来源，必须切实解决脑死亡标准和与此相关的观念、 文化这两方面的问题。 52 、受体的选择 医学标准是器官移植选择病人合目的性、合伦理性的容观评价标准 53 、基因治疗可以分为三种类型： 体细胞基因治疗、生殖细胞基因治疗和增强基因。 54 、生殖细胞基因治疗从理论上讲既可治疗遗传病患者，又可使其后代不再患这种遗 传病，它实际上是比体细胞基因治疗更为有效、彻底的治疗方法。 55 、何谓脑死亡 ? 脑死亡是指某种病理原因引起脑组织缺血、 缺氧、 坏死， 致使脑组织机能和呼吸中枢功 能达到了不可逆转的消失阶段，最终必然导致的病理死亡。 56 、脑死亡标准的确立 美国哈佛医学院特设委员会提出了以下四条判定标准： 1) 不可逆的深度昏迷：病人完全丧失了对外部刺激和身体的内部需求的所有感受能力 2) 自主呼吸停止： 人工呼吸停 3 分钟 ( 或 19 分钟 )仍无自主呼吸恢复的迹象， 即为不可 逆的呼吸停止 3) 脑干反射消失：瞳孔对光反射、角膜反射、眼运动反射 ( 眼球 —— 前庭、眼球 —— 头 部运动等 )均消失，以及吞咽、喷嚏、发音、软腭反射等由脑干支配的反射一律丧失。 4) 脑电波平直或等电位 凡符合以上标准，并在 24 小时或 72 小时内反复多次检查，结果一致者，即可宣告其 死亡。 57 、脑死亡标准的道德意义 首先，脑死亡是不可逆的，并且在脑死亡之后机体各个器官不久都会出现死亡。 其次，脑死亡是不可逆的，并且在脑死亡之后人生命本质特征立即消失。 再次，大脑是目前不可置换的具有主宰意义的器官。 58 、临终关怀的道德责任 1) 控制症状、减轻痛苦 2) 帮助病人接受死亡的事实 3) 掌握说明病情的最佳方式 4) 尽量满足病人的需要 5) 照顾好病人亲属 59 、从医学伦理学的角度，可以给安乐死下这样的定义：患不治之症的病人 (包括脑死 亡者 )在危重濒死状态时，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人或家属的合理要求下，经医 生鉴定认可，用人为的医学方法使病人在无痛苦状态下度过死亡阶段而终结生命的全过程。 60 、安乐死的前提与个人意愿 一是对有行为能力或意识清楚的病人， 自愿与非自愿安乐死的区别是有重要道德意义的 ; 二是如果生命对于病人除了痛苦已无意义， 而本人又没有行为能力， 由别人代表他做出安乐 死的决断不但是允许的，而且是必要的。