超声心动图诊断冠心病

运用超声心动图诊断冠心病 倪 超 北京协和医院心内科 方 法 经胸超声心动图 经食管超声心动图 运动负荷超声心动图 药物负荷超声心动图 冠脉内超声 超声心动图 在冠心病中的 应用 诊断急性心梗 心梗并发症 诊断冠心病 负荷超声心动图 心肌灌注 对比超声心动图 心肌存活性 心梗的预后 收缩与舒张功能 应用范围 心肌缺血的表现 心肌收缩减弱或丧失 先于 ST 段改变或临床症状 缺血心肌可保持一定程度的活动（受附近正常心肌活动的牵拉） 室壁运动分级 正常—左室游离壁厚度收缩期增加 > 40% 运动减弱—收缩期室壁增厚度 < 30% 无运动—收缩期室壁增厚度 < 10% 矛盾运动—收缩期心肌节段呈外向性运动， 常伴收缩期室壁变薄 室壁分段与评分 分段—16段（美国超声心动图学会，ASE） 评分（目测法） 正常 = 1  矛盾运动= 4 运动减低= 2  室 壁 瘤= 5 无 运 动= 3 室壁运动评分指数（WMSI） 室壁运动总分数 WMSI= 观察到的节段数 正常 WMSI = 1（16/16） 与核素心肌显像的相关性—前壁心梗者较高，下壁或侧壁心梗范围小者较低 负荷超声心动图 负 荷 潘生丁 起搏 平板/蹬车 腺苷 多巴酚丁胺 缺血 症状体征 心绞痛、BP ST  ECG 灌注缺损 核素、对比 RWMA 超声 代谢异常 PET 负荷试验的类型 运动 超声心动图 基础 血压、心率、ECG 基础超声图像（静息状态） 运动试验，运动后超声图像，最好在 1 分钟内完成 显示基础和运动后图像 回放图像 分析判断 运动超声心动图方案 终点 严重症状（胸痛、呼吸困难） 严重缺血（ST 段压低≥5 mm） 复杂早搏或室速 高血压（收缩压 > 220 mm Hg或舒张压 > 120 mm Hg） 低血压（与前一级比较，降低 >20 mm Hg） 目标心率 0 3 6 9 12 15 分钟 第1 2 3 4级       ECG、HR、BP 超声图像   运动后即刻 流 程 图 多巴酚丁胺 超声心动图（DSE） 常见适应症 不能充分运动者 主动脉狭窄程度 诊断心肌缺血  围术期危险性评估 判断心肌存活性  其它 评估心梗后的预后 急诊室胸痛的鉴别 多巴酚丁胺的特点 主要兴奋 1 受体 大剂量使心率增快、血压增高、心肌收缩力增强，耗氧量增加 半衰期短（120秒）、作用起止迅速、负荷易于控制 正常人在 DSE 中的心率变化 正常人在 DSE 中的血压变化 正常人在 DSE 中的 RPP 变化 正常人在 DSE 中的 CO 变化 正常人在 DSE 中的SV和EF变化 DSE 方案 基础血压、心率、ECG 基础超声图像（静息状态） 开始注射多巴酚丁胺：5 g/kg/min 每 3 min 逐步增加剂量到10、20、30、40 g/kg/min 或患者出现症状、不良反应或新的室壁运动异常（WMA） DSE 方案 在用  阻滞剂者，心率反应不满意。当用 40 g/kg/min 多巴酚丁胺心率低于目标心率的 10% 时，用阿托品（0.2-1.0 mg i.v.）以增快心率 记录基础状态、低剂量 (5-10 g/kg/min)、最大剂量（或给阿托品后）及终止后的超声图像，比较室壁运动变化 DSE 方案 如患者在停止用药后出现不适症状或持续心动过速，用艾司莫尔（esmolol）通常有效（0.5-1.0 mg/kg i.v.） DSE 方案 终点 目标心率 出现新的局部室壁运动异常（RWMA） 最大剂量 室速或持续的室上速 严重高血压（收缩压 > 220 mm Hg 或 舒张压> 120 mm Hg） DSE 方案 终点 收缩压持续降低（较前一级降低 20 mm Hg） 不能耐受的症状 0 3 6 9 12 15 分钟 5 10 20 30        ECG、HR、BP 超声图像     1 18 2 3 4 如HR<目标 加用阿托品 40 50 g/kg/min 流 程 图 局部室壁运动分析 严重冠心病的缺血表现 假阳性与假阴性 假阳性 LBBB导致间隔运动异常 永久起搏引起心尖运动异常 高血压反应可引起 LV 扩张和收缩功能异常 心律失常 假阴性 运动后图象采集延迟 负荷低或心率反应小 诊断可靠性 诊断可靠性 诊断病变范围的敏感性（目测、数字化） 三支病变—80%、100% 二支病变—80%、90% 一支病变—79%、90% 诊断不同部位病变的敏感性（数字化） 左前降支病变—100% 左回旋支病变—92% 右冠脉病变—80% 评估心肌存活性 基本概念 无运动的室壁节段不一定为瘢痕或不可逆心肌功能异常 跨壁厚度≥20%缺血或梗死即使心肌收缩丧失 即便无可见的机械收缩，仍有相当数量的心肌可能存活，具有恢复功能的潜力 LV功能异常 坏死 缺血 钝抑 冬眠 ？ 存活性 左室功能异常的可能原因 左室短轴图 钝抑心肌 短暂冠脉阻塞再灌注后可逆的局部 WMA 再灌注可为自发性、溶栓治疗后或冠脉成形术后 WMA 恢复可能需数天或数周 冬眠心肌 慢性心肌缺血所致的心肌功能慢性受损 冠脉血运重建后心肌功能恢复 钝抑心肌和冬眠心肌均为可存活心肌 存活性 心肌存活性的诊断方法 代谢完整 （PET） 微血管循环完整 （锝显像，对比超声） 变力性储备 （多巴酚丁胺） 0 3 6 9 12 15 分钟 NTG (SL) 2.5-5 10 20        ECG、HR、BP 超声图像      18 如HR<目标 加用阿托品 30 40 g/kg/min 多巴酚丁胺 Dob Dob 流 程 图