费用索赔申请表A13

费用索赔申请 表B2-12(A13监) 编号 　 工程名称 日期 致 (监理单位)： 根据施工第 条款的规定，由于 已按原图施完毕，设计变更通知 按洽商附图施工的原因，我方要求索赔金额共计人民币(大写) 元，请批准。 　 索赔的详细理由及经过： 工程已按施工图纸 施工完毕，后设计变更通知修改原图，以核发新图为准。平面布置、配筋均发生重大变动，造成我方直接经济损失。 　 索赔金额的计算： （根据实际情况，依据 定额计算） 　 附件： 证明材料 设计变更图纸。 施工单位名称： 项目经理(签字)： 注: 本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。