单纯胸腰椎骨折临床路径

附件2-4 单纯胸腰椎骨折中医临床路径 一、单纯胸腰椎骨折中医临床路径住院流程 （一）适用对象。 1、第一诊断为单纯胸腰椎骨折（TCD编码为：BGG000骨折病；ICD10编码为：S32·001腰椎骨折；S22·001胸椎骨折）； 2、患者同意接受治疗。 （二）诊断依据。 诊断标准根据国家中医药管理局“十一五”重点专科单纯胸腰椎骨折诊疗相关诊断依据拟订（见附件）。 （1）病史：有明显外伤史； （2）主要症状：腰背部疼痛、肿胀、压痛、后凸畸形、活动受限； 双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍； （3）辅助检查： X线片检查,椎体呈楔形压缩。 （三）治疗方案的选择和依据。 治疗方案根据根据国家中医药管理局“十一五”重点专科单纯胸腰椎骨折诊疗方案拟订（见附件）。 1、符合单纯胸腰椎骨折的诊断标准 2、新鲜骨折； 3、征得患者和家属的同意。 （四）标准住院日为≤28天。 （五）进入路径标准。 1、第一诊断必须符合单纯性胸腰椎骨折诊断标准（TCD编码为：BGG000骨折病；ICD10编码为：S32·001腰椎骨折；S22·001胸椎骨折）； 2、X线片检查,椎体压缩小于二分之一； 3、Ⅰ类、Ⅱ类骨折，Ⅲ类骨折骨块后移位不超过椎管1/3 4、除外骨质疏松导致的病理性骨折； 5、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径； 6、患者同意接受治疗。 （六）入院1-2 天，必须的检查项目。 1、血常规； 2、尿常规； 3、肝肾功能； 4、凝血四项； 5、心电图； 6、胸部透视或X线片； 7、脊柱X线片； 8、骨折椎体为中心的CT扫描； 9、其他根据病情需要而定。 （七）中医分期治疗。 1、早期：指伤后1～2周内。证属气滞血瘀，治宜活血行气导滞。可内服消肿止痛胶囊。如腑气不通,大便秘结,治宜行气导滞,通腑祛瘀。外治卧硬板床，持续骨盆牵引，腰背部垫气囊托板，进行腰背肌功能锻炼。 2、中期：指伤后3～4周。证属瘀血未尽，筋骨未复。治宜活血和营，续筋接骨。内服接骨药，外治继续骨盆牵引、垫气囊托板、腰背肌功能锻炼。3-4周后病人戴充气式弹性脊柱固定牵引器下床活动。 3、后期 : 指骨折一个月以后。证属肝肾不足，气血两虚腰背筋脉不舒,局部板硬疼痛。可舒筋活络,内服正骨伸筋胶囊。外治继续充气式弹性脊柱牵引器外固定，逐渐增加活动量。并行推拿及针灸等治疗，外固定器的佩戴时间为90～120天。 （八）并发症的预防。 1、保持呼吸道通畅，防止肺部并发症，对卧床病人应注意呼吸道通畅等护理，抗生素应用，合理应用呼吸机和气管切开。 2、防止泌尿系统感染，卧床病人应训练在床上大小便，鼓励多饮水和预防性抗生素应用。 3、预防褥疮，应避免骨突处受压，保持皮肤清洁、干燥，定时局部按摩，每2小时翻身1次。 4、预防血栓形成，每日进行双下肢屈伸活动，防止下肢静脉血栓形成必要时应用抗凝药物。 （九）出院标准。 1、胸、腰背部无明显疼痛； 2、X线片复查骨折维持稳定； 3、佩戴腰围下地活动3-5天后，无症状加重和出现其他并发症。 （十）有无变异及原因分析。 1、因并发其他部位损伤致使治疗时间或卧床时间延长。 2、本病合并糖尿病等其他内科疾病可使治疗时间延长。 3、牵引后出现神经症状，致治疗时间延长或退出本路径。 二、单纯胸腰椎骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为单纯胸腰椎骨折（TCD编码为：BGG000骨折病；ICD10编码为：S32·001腰椎骨折；S22·001胸椎骨折） 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期： 年 月 日 出院时间： 年 月 日 日 期 月 日 （住院第1天） 月 日至 月 日 （住院第2-14天） 月 日至 月 日 （住院第15-21日） 诊疗工作 □询问病史、体格检查 □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程 □完成入院记录 □完成初步诊断 □实施各项实验室检查和影像学检查 □三级医师检诊，完成上级医师查房记录 □向家属交待病情和治疗注意事项 □嘱患者五点练功 □完成日常病程记录 □向患者家属交待需要配合治疗事项 □嘱患者五点练功 重点医嘱 长期医嘱: □骨科常规护理 □二级护理 □普食 □中医特色治疗 临时医嘱: □全血细胞分析及五分类□生化七项 □肝功六项 □凝血四项 □脊柱X光片 □心电图 □椎体CT □胸部透视 (以上各项如门诊已做免做) 长期医嘱： □骨盆牵引 □甘露醇静脉滴注 □中医特色治疗 临时医嘱： □根据大便情况予以中药调理 长期医嘱： □骨盆牵引 □气囊托板 中医治疗 □中医辨证予以中药 □中医辨证予以中药 中药:□开具早期中药。（证属气滞血瘀） 护理工作 □按入院流程做入院介绍 □进行入院健康教育 □介绍入院各项检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □完成各项入院检查的护理操作。 □完成常规生命体征的监测。 □治疗前前中医情志疏导、健康教育。 □饮食指导。 □安排陪护工作。 □晨晚间护理、夜间巡视 □按医嘱进行治疗 □指导床上翻身的必要性及方法。 □指导陪护工作。 □随时观察患者情况 □晨晚间护理、夜间巡视 变异记录 □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 日 期 月 日至 月 日 （住院第22-27日） 月 日 （出院日，28日内） 诊疗工作 □医师查房及病程记录 □嘱患者五点练功 □确定患者可以出院 □完成出院记录 □向患者交代出院注意事项及随诊方案 □填写验单复印申请书（必要时） □填写医疗保险相关资料（必要时） □通知出院处 □开具院诊断书 □开具出院带药。 重点医嘱 长期医嘱: □二级护理 □普食 □结合病情用药 □骨盆牵引 □气囊托板 临时医嘱: · 结合病情处理 □开具充气式弹性脊柱牵引器，并指导患者下地活动 □摄腰椎正侧位片 长期医嘱: □停止所有长嘱 临时医嘱: □开具出院医嘱 □出院带药 中医治疗 中药:□开具中期中药。（证属瘀血未尽，筋骨未复） 中药：开具带出院中药。 护理工作 □执行相应医嘱 □指导康复治疗 □晨间护理、夜间巡视 □指导患者康复治疗 □交待出院后注意事项 □指导出院带药的煎法服法 □协助办理出院手续 □送病人出院。 变异记录 □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. 护士签名 　　 医师签名 附 国家中医药管理局“十一五”重点专科 单纯胸腰椎骨折诊疗方案 单纯胸腰椎骨折是指无脊髓、神经损伤的外伤性胸椎或腰椎骨折。多见于T10～L2。前柱在压力下崩溃，后柱受到牵张，中柱作为活动枢纽，椎体后缘的高度保持不变。临床以屈曲型较为多见，单纯胸腰椎骨折分为三类：I类为单纯椎体前方楔形变，压缩不超过50％，中柱与后柱均完好。II类是椎体楔形变伴椎后韧带复合结构破裂，并有棘突间距离加宽、关节突骨折或半脱位。Ⅲ类为前、中、后三柱均破裂，椎体后壁虽不受压缩，但椎体后上缘骨折，折片旋转进入椎管，侧位X线照片上可见到此折片位于上椎与骨折椎的椎弓根之间。 一、诊断 诊断标准根据《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局，南京：南京大学出版社，1999)中胸腰骨折诊断标准及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》中相关诊断依据拟订。(1)有明显外伤史。(2)腰背部疼痛、肿胀、压痛、后凸畸形、活动受限。(3)摄X线片检查,椎体呈楔形压缩（4）双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍。 二、中医治疗方案 (一) 中医分期治疗 适应证：Ⅰ类、Ⅱ类骨折，Ⅲ类骨折骨块后移位不超过椎管1/3。 早期:指伤后1～2周内。证属气滞血瘀。多见局部肿胀、疼痛剧烈,胃纳不佳,大便秘结，舌淡红苔薄白，脉弦紧。 病人入院后卧硬板床，腰背部垫气囊托板[鲁威食药监械（准）字2008第1640004号]，逐渐向气囊内充气，气囊的弧顶部位于受伤的胸腰椎背侧，气囊弧顶高度由初始10cm，在病人适应的情况下逐渐向内加压充气，24小时后达到最大加压程度，气囊弧顶高度可大15 cm。同时采用持续骨盆牵引，牵引重量10～15千克，一般在24～48小时内腰背痛可逐渐缓解。同时进行腰背肌功能锻炼。（五点式功能锻炼，患者用头部、双肘及双足作为承重点，用力使腰背部呈弓形挺起。一般在伤后一周内达到此练功。） 中药治疗 治宜活血行气导滞。可内服消肿止痛胶囊（鲁药制字z1020030014，主要成份为：丹参、当归、赤芍、醋延胡索、土鳖虫、三七等十味）。如腑气不通，大便秘结，治宜行气导滞，通腑怯瘀 , 可选用大成汤。若大便干结难下，治宣润肠通便，可用芒硝9 g、蜂蜜 30g 冲服，或用番泻叶1Og焗服。 中期：指伤后3～4周。证属瘀血未尽 ,筋骨未复。肿痛虽消而未尽,程度已有减轻,但活动仍受限，舌暗红,苔薄白，脉弦缓。 继续骨盆牵引、垫气囊托板、腰背肌功能锻炼。三周后病人戴充气式弹性脊柱固定牵引器下床活动。 充气式弹性脊柱固定牵引器[鲁威食药监械（准）字2008第1640004号]由五部分组成，①腰围：用特制皮革制成，背托和左右侧翼各一块使用时由三条皮带扎紧固定干躯干的中下部。②腰背气囊:粘贴于腰围背托腹面，使用时病人根据需要自行调节内压，气囊最凸点指向伤椎。③弹簧撑杆:位于腰围和躯干两侧，与身体纵轴成20°角，下接腰围侧翼插座，上接腋托。④胸托：由两块弹性钢板组成，位于撑杆的顶端，连接两侧撑杆起稳定作用。⑤腋托：位于弹性撑杆的顶端，托柄下装有微动关节，只能在横轴上活动10o 。 病人仰卧位将牵引器的腰围部捆扎于腰能部，调好撑杆长度，向气囊内充气，气压达到16～24kPa，病人双下肢移到床边并将小腿垂下，上肢向背侧抵住床面撑起上半身则可坐起.继而下床活动。活动完后按下床的逆方向回到床上卧下，打开气囊阀门放出气体，松开腰带及胸托，解除牵引器。在床上可继续卧于气囊托板上，持续骨盆牵引，并且进行腰背肌锻练。（三点式功能锻炼，用头和双足承重，全身呈弓形挺起，腰背尽力后伸。一般要求在伤后2～3周达到此练功要求。） 中药治疗 损伤中期瘀未尽去，筋骨未续，此时全身症状消除, 胃肠功能恢复，宜用和法，在调和营血、祛瘀止痛的同时，续筋接骨。治宜续筋接骨, 内服接骨药（鲁药制字z1020030013，主要成份为：续断、烫骨碎补、土鳖虫、煅自然铜等六味）。 后期:指骨折一个月以后。证属肝肾不足,气血两虚，可见腰酸腿软,四肢无力,活动后局部隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。 继续充气式弹性脊柱牵引器外固定，逐渐增加活动量。牵引器的佩戴时间为90～120天。同时进行腰背肌功能锻炼。（四点式功能锻炼，患者用双手及双足承重，全身弓形挺起如拱桥。此练功方法难度较大，青壮年患者经过努力，在伤后5～6周内达到此练功要求。） 中药治疗 后期讲究标本兼治，如见腰背筋脉不舒, 局部板硬疼痛，可舒筋活络, 内服正骨伸筋胶囊(鲁药制字z1020030006，主要成份为：地龙、制马钱子、烫骨碎补、桑寄生等八味)。同时服用一些补益肝肾的中成药，如六味地黄丸等。 （二）中医护理 1、情志护理 单纯胸腰椎骨折多属突发性损伤,伤及筋骨,以致气血瘀滞,导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现出焦虑、急躁及对疾病预后惊恐的心理。因此护理人员应在详细了解病情、争取合理治疗措施的同时,加强心理护理,给予患者耐心细致的安慰和解释,解除患者的恐惧心理,帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施,以配合治疗。 2、生命体征的观察 椎体骨质疏松,血运丰富,骨折后易致出血,病情易发生变化,故在入院初期应严密观察病情,及时测量体温、脉搏、呼吸和血压,并做好详细记录,以防止气血虚脱的发生。 3、体位护理 单纯胸腰椎骨折患者仍潜在继续损伤的危险,做好体位护理非常重要。患者平卧硬板床,骨突部位垫海绵垫,在骨折部垫一薄枕,使脊柱背伸,腰下垫一薄枕,即可达到治疗目的,可使患者更为舒适及用便盆时减轻疼痛。为防止患者因卧床时间过长而发生压伤和褥疮,需定时为患者翻身,并按摩骶尾部或用酒精擦拭,以促进局部血液循环。翻身时嘱患者挺直腰,绷紧背部肌肉以形成自然内固定,护士或亲属夹托患者肩部,髋部及双下肢同时翻动,保持躯干上下一致,切忌脊柱旋转扭曲,以免加重损伤。 4、饮食护理 （1）早期饮食护理 患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘,此时饮食宜清淡,应以易消化的饮食或半流质为主,多吃水果、蔬菜,忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物,忌饮牛奶。必要时以大承气汤水煎服或灌肠。 （2）中后期饮食护理 患者食欲增加,骨折修复,机体消耗较大,饮食应以营养和钙质丰富的食物为主,按照健脾和胃,补益肝肾,强筋壮骨之原则来调理饮食。 5、并发症的护理 （1）腹胀便秘 按摩腹部,每日在右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩,时间为20-30min,每日3次,可预防腹胀便秘。如出现上述症状,可针刺足三里、关元、气海、天枢穴以理气消胀,促进排便。根据患者年龄、体质不同采用相应行针疗法。 （2）尿闭 由于部分患者不习惯卧位,常造成小便困难,甚至尿潴留。在排除神经功能损害性尿潴留的情况下,可用流水诱导排尿,同时做好患者的思想工作,解除其紧张情绪,配合按摩箕门穴1000下左右,耳穴取膀胱、肾、皮质下压迫3-7天,针灸疗法取三阴交、委中、维胞,针后加灸效果更好。以上处理均无效者予以导尿,但尿管留置时间不宜超过3天,以免发生泌尿系感染。 6、功能锻炼 功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接的作用。采用脊柱骨折的四步练功法(即五点式功能锻炼、四点式功能锻炼、三点式功能锻炼、飞燕点水法)是预防肌肉萎缩、关节强直、恢复腰背肌功能、减少后遗症的关键。因此要指导患者进行合理的功能锻炼。年迈体弱的患者,开始时需要在护理人员的帮助下,使臀、背部离开床面每日做3-4次,每次100下。臀、背部抬得越高,速度越快越好,动作要协调,循序渐进,由少到多,逐渐加大。60岁以下的青壮年患者,一般能较好地完成四点式功能锻炼,要求每次完成200下以上。护理人员每日观察患者练功,并做好记录。嘱患者勿过早下床活动,锻炼时勿急躁,循序渐进、持之以恒,才有利于早日康复。 7、体会 单纯胸腰椎骨折为脊柱损伤中较常见的一种,多为直接暴力或间接暴力所致。治疗效果的好坏与护理工作密切相关,故对单纯胸腰椎骨折进行精心的护理相当重要。早期各种并发症应辨证施护,腰背肌功能锻炼是脊柱功能恢复的可靠保证,护理人员要给予正确指导。同时做好情志、饮食、生活等各项护理。 三、中医治疗效果 根据《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局，南京：南京大学出版社，1999)中胸腰椎骨折疗效标准分为优、良、差3组。 优：椎体高度恢复3/4以上，后凸畸形完全纠正或cobb氏角＜5o，疼痛消失，活动功能正常。 良：椎体高度恢复＞2/3≤3/4，后凸畸形部分纠正或cobb氏角＜15 o，偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，日常生活、劳动能力部分影响。 差：椎体高度恢复≤2/3，后凸畸形无纠正或cobb氏角≥15 o，静息疼痛，活动加剧，日常生活、劳动能力明显影响。 对近几年因单纯胸腰椎骨折住院患者治疗后满三年的病例进行全部统计，共786例，平均住院日为30天，复位优良率达92.03%～96.76％，治疗一周后腰部疼痛明显缓解，翻身时无明显疼痛；治疗3～4周后摄腰椎正侧位片椎体高度恢复达到93.32～98.75％，Cobb角恢复达到70％以上，平均卧床时间4周，下床后病人生活自理，并且无骨折再移位。3个月复查无腰背部疼痛，无腰椎后凸畸形，X线片时椎体高度恢复良好，无椎体高度丢失。（具体数据见表一、表二） 表一：患者治疗前及治疗后不同时间伤椎椎体高度百分比、Cobb角的变化 项目 治疗前 治疗四周后 治疗后三年 椎高百分比(%) 58.32±7.82 96.14±9.46 92.65±10.48 Cobb角(°) 15.58±5.68 4.26±2.85 5.47±2.24 应用SPSS 16.0统计软件进行配对t检验,数据以 x±s表示，n＝786。统计 分析治疗后与治疗前均有显著性差异（P<0.01），且远期疗效肯定。 对患者腰背部疼痛按照美国国立卫生研究所制定的临床疼痛的测定视觉模拟标尺法(VAS)对治疗前后进行比较。评价标准按照：0分:0 cm,无痛,无任何疼痛感觉;2分:1～3 cm,轻度疼痛,不影响工作、生活;4分:4～6 cm,中度疼痛,影响工作,不影响生活;6分:7～10 cm,重度疼痛,疼痛剧烈,影响工作及生活。病人根据自己的痛觉在一长为10 cm线上画在数字上,治疗前及治疗后均有病人画明疼痛所在的位置,最后由医生患者评分。具体数据见表二。 表二：治疗前后疼痛积分比较 例 数 治疗前 治疗四周后 差 值 786 4.46±1.83 1.89±1.08 2.24±1.52 应用SPSS 16.0统计软件进行配对t检验, 数据以x±s表示，n＝786。治疗四周后疼痛积分与治疗前比较t=10.13,P<0.01有显著性差异。治疗后疼痛明显减轻。 PAGE 14