肠易激综合征医学PPT课件

肠易激综合征 杨浦区中心医院 程峰涛 主要内容 概况 肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一组包括腹痛、腹胀、以大便习惯改变为主要特征，并伴随大便性状异常，持续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和生物化学异常改变可解释的临床症候群。近年来已被公认为一类具有特殊病理生理基础的身心疾病。 在西方国家占胃肠病门诊的50%。患者年龄多在20～50岁，老年后初次发病者极少,女性多见（女：男月2～5：1），有家族聚集倾向。国人出现IBS症状者的比率与国外相仿。 该病缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 流行病学研究 西方国家 患病率 5---24% 美国 人群 10-20% 就诊率 30％ $80亿 国内 北京 潘国宗 7.26％ 广州 陈旻湖 5.6％ 就诊率 22.4％ 近半个世纪来人们对IBS发病机制认识的基本过程，IBS的发生可能与肠道动力异常、内脏感觉异常、精神心理因素、肠道感染等多因素有关 病因及发病机制 肠道动力异常 多年来, 许多研究均证实胃肠动力变化是IBS症状发生的重要病理生理学基础。 主要具有两个特点: 第一, 广泛性, 即可涉及到全胃肠道; 第二, 高反应性, 即对各种生理和非生理刺激的动力反应过强。 正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后,与肠内容物长距离推进性运动有关。 Osullivan等报道, 正常人结肠平滑肌的基本电节律以6次/min的频率为主, 而以便秘、腹痛为主的IBS者,3次/min慢波频率增加。 而其他研究则证明以腹泻为主者，则相反。 腹泻型IBS高幅收缩波明显增加,且回肠推进性蠕动的增多可使多数患者产生腹痛。放射性核素显像技术显示,腹泻型IBS口-盲肠通过时间较正常人明显增快,而便秘型相反。 胃肠动力异常除了小肠、结肠动力障碍外,还发现有些IBS患者有下食管括约肌静息压下降,收缩频率增加,胃排空速度减慢等改变 肠道动力异常 内脏感觉过敏是IBS的主要发病机制之一，特别是以腹痛为主的IBS患者，其直肠感觉过敏的程度与患者症状的严重性密切相关，但其躯体感觉则正常。 许多研究观察到IBS患者痛阈降低,对胃肠道充盈扩张、肠肌收缩等生理现象极为敏感,至少有50%～60%的患者在较低的直肠扩张容积时即感腹痛。 大量的研究明IBS患者的直肠对扩张刺激呈现明显的高敏感性。 国内姜敏等用水囊扩张及问卷调查的方式对IBS患者进行研究, 发现IBS患者直肠容积的初始感觉阈值和紧迫感觉阈值明显降低, 提示IBS患者可能存在内脏神经敏感性增加。但内脏高敏感性机制尚不清楚肠道是如何致敏的。 内脏感觉异常 传入性动力敏感通道 致敏的脊髓回路 神经节 反复刺激 伤害性信号传送到大脑，主要激活2条途径，一是通过脊髓丘脑束到大脑皮质，二是通过脊髓网状束到达边缘系统和额叶，后者在内脏感觉的情绪组成中起着重要作用 丘脑 导水管灰质 蓝斑 杏仁核 结肠 5-羟色胺能神经 去甲肾上腺素能神经 尾状核 阿片肽神经 Motility Secretion Blood Flow Inflammation Sight Sound Smell 躯体感觉神经 Cognition Affect 内脏感觉神经 Input Integration Effect 精神心理因素 Company Logo ①精神病 IBS患者常有神经质、情绪激动、焦虑和抑郁等心理异常,而这些异常对胃肠道运动有明显影响。精神心理因素可概括为3种: ②心理异常(如焦虑、 抑郁等) ③不良的环境因素 精神心理因素 慢性的应激对个体所产生的功能紊乱,会延缓疾病的恢复过程。且IBS患者对应激的反应比正常人更敏感、强烈且持久。应激是机体对不良刺激或应激情景的心理和生理反应，应激性生活事件常可促使IBS症状的发生和加重。另外，心理因素还通过植物神经系统和脑—肠轴影响肠道功能，脑功能显像技术可以证实IBS患者脑功能的异常变化。 对北京地区部分被普查人员进行了明尼苏达多相人格测试(MMP), 结果表明IBS患者精神心理异常的出现率明显高于普通人。 美国马里兰州有72%～100%的IBS患者可诊断精神病, 抗抑郁及精神治疗后80%可获改善。 国内王伟岸等的研究发现恶性刺激可明显提高IBS患者的内脏敏感性, 而分散注意力则有相反的结果。 但也有学者认为, 在就诊的IBS患者中精神异常的发生率高, 未就诊的IBS患者与普通人群精神发生率无差异。 一项以新西兰青年人群为样本的研究表明,IBS与心理异常无明显关联 肠道感染 约1/4 IBS患者的症状起自胃肠炎、肠道寄生虫感染或菌痢及炎症性肠病等直接影响胃肠功能的疾病。其发病与感染的严重性及应用抗生素时间均有一定关系。 肠道感染及肠粘膜炎症通过以下机制能破坏肠粘膜屏障，使肠上皮通透性增高: ①病原体的侵袭:某些感染肠道的病原体可直接破坏肠粘膜上皮屏障。 ②细菌的内毒素可使肠道通透性增高:予6周龄的白鼠腹腔注射内毒素，可使乳果糖吸收增加，乳果糖/甘露醇比值升高。 ③细胞因子对肠粘膜上皮屏障功能的影响:TNF-α可降低人结肠上皮细胞系HT-29/B6的跨上皮阻抗，使紧密连接相关蛋白ZO-1的免疫活性下降，并可使紧密连接数目减少。IFN-γ可降低人结肠上皮细胞系T84 单层的电阻，此作用是由于IFN-γ使紧密连接通透性增加所致。 肠道感染 ④肥大细胞的作用:在霍乱、志贺氏细菌性痢疾等急性感染性腹泻患者，其直肠粘膜固有层深层的肥大细胞数明显增多，霍乱患者小肠粘膜肥大细胞数也明显增高。寄生虫如线虫感染也可使肠粘膜肥大细胞明显增多，而肥大细胞脱颗粒释放的蛋白水解酶-2可使大鼠空肠粘膜对辣根过氧化物酶的通透性增加。 ⑤CRF（促肾上腺皮质释放因子 ）的作用:予大鼠腹腔内注射CRF可使结肠粘膜短环电流(代表离子转运)、电导(代表离子的通透性)及辣根过氧化物酶从粘膜侧到浆膜侧的通透性(代表大分子物质的通透性)增加。此作用可被CRF 拮抗剂a-螺旋CRF9-41、六甲铵(神经阻滞剂) 、六氮四唑硫嗯酮(肥大细胞稳定剂)所拮抗，说明CRF刺激结肠分泌和结肠通透性增加涉及烟碱机制和肥大细胞。近年来研究还发现，IBS还与小肠细菌过度生长有明显关系，小肠细菌过度生长(SIBO)及小肠细菌移位,也是肠道细菌感染的一种形式,病人多有IBS的临床表现。 肠道感染 病原体的侵袭 其他 细菌的内毒素可使 肠道通透性增高 细胞因子对肠粘膜 上皮屏障功能的影响 CRF的作用 肥大细胞的作用 肠道感染 脑肠相互作用 肠神经系统ENS——脑神经系统CNS 5-HT、CCK、P物质、SS是桥梁 便秘型及腹泻型空腹血浆5-HT含量均明显增高； 5-HT广泛分布于整个胃肠道,与胃肠道功能紊乱密切相关：5-HT可引起小肠蠕动增强,推进速度加快,通过回盲时间缩短,移行性综合运动增多,张力提高。5-HT能引起豚鼠回肠平滑肌收缩； 5-HT与内脏感觉过敏密切相关：(1)内脏自身受体敏感性改变；(2)脊髓背角神经元的兴奋性增加；(3)中枢对感觉的调节改变； 5-HT与精神情志改变：中枢内水平的改变可导致精神行为障碍。 细胞外网络调节 神经元细胞 免疫细胞 内分泌细胞 细胞因子, 受体, 肽, 5-HT 多数人认为IBS为神经内分泌免疫网络失调造成的，5-HT不仅是一种神经递质,而且是一种免疫调节因子,是神经内分泌免疫网络中的重要一员 其他 大量研究表明，IBS的发生还与性别、胃肠激素及神经肽、遗传、环境、饮食等多种因素有关，其机制尚未完全明了 刺激性的饮食：有的食物可引起肠痉挛，使排便延迟，发生便秘。巧克力、奶制品和酒精是最常见的饮食促发因素。虽然通过控制饮食即可使症状得到较好控制。但是，食物毕竟只是IBS的一个诱发因素，而非根本病因。某些药物也会引发或加重症状。轻泻剂可引起周期性的腹泻和便秘。 诊断 （1）病程半年以上且近3个月来持续存在腹部不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项：①症状在排便后改善； ②症状发生伴随排便次数改变； ③症状发生伴随粪便性状改变。 （2）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断： ①排便频率异常（每天>3次或每周<3次）； ②粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）； ③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）； ④黏液便； ⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。 （3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常 IBS 的特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变。2006 年，罗马委员会推出了IBS 的RomeⅢ诊断标准，具体内容为: RomeⅢ的创新之处 ① ② ④ 对病程的由RomeⅡ标准的12个月缩短为6个月，并强调最近3个月症状的“活动性”（即符合诊断标准），反映了本病慢性、反复发作的特点，使器质性疾病，特别是肠道肿瘤的漏诊几率降低。 将排便后症状“缓解”修改为“改善”，主要是考虑到部分IBS患者的腹痛或腹部不适在排便后有减轻，但未达到完全消失 IBS患者可有排便频率和粪便性状的改变，排便费力、排便急迫感、排便不尽感，排黏液以及腹胀等，这些症状并为列入诊断标准，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断。 强调腹痛或腹部不适与排便、排便习惯及粪便性状改变具有相关性是IBS症状最突出的特点,是IBS与其他功能性肠病和功能性腹痛的区别之处。 ③ ⑤ Bristol粪便性状量表 便秘型IBS（IBS-C） 至少25%的所排粪便为硬便或干球便， 糊状便或水样便<25% 腹泻型IBS（IBS-D） 至少25%的所排粪便为糊状便或水样 便，硬便或干球便<25% 混合型IBS（IBS-M） 至少25%的所排粪便为硬便或干球便， 至少25%为糊状便或水样便 不定型IBS（IBS-U） 粪便性状的异常不符合上述IBS-C、D 或M的标准 IBS与FD重叠的问 我们的研究显示: FD组重叠IBS症状为44%，IBS组重叠FD症状为31%，重叠组中有FD症状为91%，IBS症状为77%。可见FD组与IBS组患者相比，FD组更容易并发下消化道功能紊乱，而重叠组与其它二组相比，FD和IBS症状越明显或越严重，可能与胃肠道感觉过敏及神经体液有关。 FGID与重叠症 研究者 调查方式 FGID发生率 常见的FGID和 重叠症 北京地区 方秀才等 整群、分层、随机N= 2486 21.9%至少有一种FGIDs 6.2% 二种或以上 FD、CC常见 广州 李瑜元等 人群调查 N=1016 23.5% FD FD中伴心理障碍为 15.5% 非FD中心理障碍为2.3% P < 0.01 香港地区 N= 4038 14.6% FD 香港地区 国内人群FGID发生率高 相同的病理生理或病因 脑肠轴调节异常 遗传与易感个体 胃肠道神经反射 其他因素 引起症状重叠的可能原因 尤其是研究方法的发展 FGIDS患者焦虑、抑郁状态评分 FD组与IBS组相比并发焦虑状态无明显区别，重叠组与其它二组相比并发焦虑状态明显增高，说明重叠组并发焦虑状态较其它任何单一组都要重 FD组与IBS组并发抑郁状态无明显区别，但IBS组、FD组与重叠组并发抑郁状态有明显差别。 重叠组并发焦虑、抑郁状态越重，分值越高，可能与胃肠动力紊乱、内脏高敏、精神心理因素有关。 3、治疗 由于目前IBS的病因和发病机制还不明确, 因此, 治疗尚无根本性措施和公认标准。因此，IBS的治疗应遵循个体化原则,采取综合性治疗措施。包括饮食治疗,心理和行为治疗,中西医药物治疗和特殊方法(如针灸、气功等)综合治疗措施。 一般治疗 针对主要症状的药物治疗 针对主要症状的药物治疗 针对主要症状的药物治疗 阿洛司琼 直接作用于肠平滑肌，通过抑制肠粘膜感受器，消除局部粘膜的蠕动反射而减弱肠蠕动，同时可增加肠的节段性收缩，使肠内容物通过迟缓，利于肠液的再吸收，显示较强的止泻作用。 第一个IBS治疗新药,用于治疗女性非便秘型IBS。盐酸阿洛司琼的商品名为Lotronex,系英国葛兰素威康(Glaxo Wellcome)公司开发的, 一种阿片受体激动剂，可抑制肠环形或纵形肌收缩,减慢胃肠传导,对粪质粘稠度、排便次数和疼痛有改善作用。中枢神经副反应小。该药大剂量可导致腹胀便秘,一旦发生应立即停药。 针对主要症状的药物治疗 便秘——一线药为缓泻药：乳果糖、枸橼酸镁及氢氧化镁。小肠内主要依靠流动的液体进入肠腔并发挥其软化粪便的作用,在大肠内则使结肠扩张并促进肠蠕动从而达到促进排便的作用。 常见的副作用有腹部绞痛、腹胀、恶心及腹泻。肾功能减弱时应谨慎使用含镁药物。 二线用药——激性泻药如比沙可啶和番泻叶：主要是通过直接作用于肠道平滑肌,增加肠蠕动及促进肠排泄而发挥缓泻作用。副作用：引起腹部绞痛；其禁忌症主要有阑尾炎、粪便嵌塞及肠梗阻。 缓泻药——多库酯钠和多库酯钙只推荐用于预防便秘，不主张用于急性期的治疗，其禁忌症有肠梗阻、不明原因的腹部疼痛、阑尾炎及粪便嵌塞。 促胃肠动力药物——西沙必利、替加色罗。 西沙必利是临床上应用最广泛的5-HT4受体激动剂, 可促进肌间神经丛乙酰胆碱的释放,增加肠道平滑肌运动。从而增加便秘患者的大便次数 改善大便性状。该药可延缓心肌细胞复极,使QT间期延长,可导致严重的室性心律失常,故对老年患者和心脏病患者慎用。 替加色罗(tegaserod) 是一种选择性的5-HT4受体激动剂, 对心、脑等器官的副作用少。这种药物可以增强胃排空速率和缩短小肠结肠转运时间。 针对主要症状的药物治疗 精神、心理、行为异常—— 首选药物：选择性5-羟色胺再吸收抑制剂(SSRI),如:氟西汀或帕罗西汀(百优解 )，与以上两种相比，舍曲林、文拉法辛(怡诺思缓释胶囊 )似乎更好。这些抗抑郁药物能改变患者的痛域,选择性5-羟色胺再吸收抑制剂主要通过结合5-羟色胺载体并抑制突触前神经元对5-羟色胺的重吸收而发挥作用。以下患者在使用SSRI时应谨慎：有高危自杀倾向的患者、癫痫发作史的患者、糖尿病患者、有肝肾疾病的患者。SSRI 的主要副作用有神经过敏、头痛、恶心、口干及失眠症。 二线药物：三环类抗忧郁药(TCAs)如:丙米嗪、地昔帕明及阿米替林(三环类中镇静效应最强 )。常见副作用:口干、视力模糊、心动过速、体位性低血压及心电图的异常。对心脏传导异常和癫痫禁止使用。总之药效上TCAs与SSRIs无显著差别，但副作用相对较多故作为二线药物。 研究对象：2001年1月-2009年1月在某院消化内科住院患者。 阶梯疗法用药方法：双迪(马来酸曲美布汀 )0.1g，3次/d，治疗1-2周评价疗效，如疗效不好加用双歧三联， 0.42,3次/d，治疗1-2周评价疗效，如疗效不好加用盐酸文拉法辛75-150mg/d 。 阶梯疗法治疗IBS 阶梯疗法的疗效 明显优于其它方法 阶梯疗法的注意事项 疗程 8-10月以上 不良反应 阶梯疗法治疗IBS Company Logo Text 2 sub text 总之, 细致的心理治疗和适当的药物控制,能使一部分IBS患者症状减轻,排便习惯改变,生活质量提高。我们不能忽视这样慢性症状可能掩盖下的肠道恶性病变,应提高警惕,坚持随诊,定期做结肠镜检查或钡剂灌肠X 线检查,以解除早期肠道恶性病变。 国内人群FGID发生率高 尤其是研究方法的发展