妊娠并发症与合并症的防治

第九节 妊娠并发症与合并症的防治 一、妊娠并发症的防治 （一）妊娠期高血压疾病 （二）妊娠期出血 1、流产2、异位妊娠3、前置胎盘4、胎盘早剥 （三）多胎妊娠 （四）产后出血 （一）妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病。发病率我国9.4％，国外报道7％～12％。本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。 1、危险因素： （1）孕妇精神状态。 （2）寒冷或气温变化过大。 （3）产妇的一般情况。体型矮胖者，初产妇，特别是年轻的或高龄的初产妇。 （4）合并内、外科疾病。 （5）妊娠期高血压疾病家族史。 （6）子宫张力过高。 2、妊娠期高血压疾病的分类 做好预防工作，对降低妊娠期高血压疾病的发生、发展有重要作用。 （1）健康教育。 （2）指导孕妇合理饮食与休息。 （3）补钙预防妊娠期高血压疾病。 （4）口服小剂量的阿司匹林。 （5）预测性诊断。在妊娠中期进行，预测为阳性者应密切随访。 1）平均动脉压的测定。MAP＝（收缩压＋2×舒张压）÷3，MAP≥85mmHg为阳性。 2）翻身实验（ROT）。测定方法为：孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg，提示为阳性。 3）血液流变学实验。低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压疾病的基础。当血细胞比容≥0.35，全血粘度＞3.6，血浆粘度＞1.6时，提示有发生子痫前期的倾向。 4）尿钙排泄量。妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量明显降低，当尿Ca/Cr比值≤0.04时为阳性结果。 4、治疗 妊娠期高血压可在门诊治疗，子痫前期应住院治疗。治疗原则：镇静、解痉、降压、合理扩容或适时利尿，必要时抗凝，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。 （1）一般治疗：1）左侧卧位休息 2）饮食 3）精神和心理治疗 　 （2）药物治疗：1）解痉药物2）镇静药物3）降压药物 4）扩容治疗 5）利尿药物 （3）适时终止妊娠 （4）子痫的紧急处理 子痫系产科急症，一旦发生，母儿并发症及死亡率明显增加，故应特别重视，紧急处理。 1）迅速控制抽搐　 2）专人特护　置单人房间，保持安静，避免声光等一切刺激。 3）终止妊娠　控制抽搐6～12小时后，视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。 4）其他　同子痫前期治疗。 （二）妊娠期出血 妊娠期出血是产科的常见急症。妊娠早期出血以流产为常见，妊娠晚期出血以前置胎盘、胎盘早剥最为常见。 1、流产 妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。发生在妊娠12周以前称为早期流产，发生在12周以后称为晚期流产。 （1）、病因 1）胚胎（或胎儿）因素 ①胚胎发育异常：为早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占50～60%。 　②胎盘异常：由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘循环障碍，导致流产。 　 2）母体因素 ①急性传染病；②严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；③内分泌失调，如黄体功能不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育 ；④子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形也可妨碍胚胎发育；⑤子宫颈内口松弛，不能承受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产 ；⑥强烈的精神刺激、外伤或性交也可引起流产。 3）外界因素　可导致流产的有毒物质有镉、铅、有机汞及其他放射性物质等。 4）免疫因素　母体妊娠后由于母儿双方免疫不适应而导致母体排斥胎儿以致发生流产。 5）母儿血型不合　母儿血型不合者常引起晚期流产，例如ABO血型及Rh血型不合者。 （2）临床分类及其特征。临床的主要症状是阴道流血和腹痛。早期流产往往先有出血而后出现腹痛，全程伴有阴道流血。晚期流产的过程与早产相似，先有腹痛，继之出现阴道流血。 1）先兆流产：有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周，无痛或有轻微下腹疼痛。妇科检查子宫颈口闭，子宫大小与停经月份符合，经过治疗及休息后，如胎儿存活，一般仍可继续妊娠。 2）难免流产：指流产已不可避免，一般多由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，腹痛加重，羊膜已破或未破。妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜囊堵塞，子宫与停经月份相符或略小。 3）不全流产：指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来。此时由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。 4）完全流产：指胚胎已全部排出。子宫收缩良好，阴道流血逐渐停止，腹痛消失。 5）稽留流产：胚胎已死亡，滞留于宫腔内尚未排出者。 6）习惯性流产：指自然流产连续产生二次或二次以上者。其临床特征与一般流产相同。早期的原因有黄体功能不全、精神因素、垂体功能不足、染色体异常、精子缺陷等。晚期最常见的原因是宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤、母儿血型不合等。 （3）防治 流产是妇产科常见病，首先应重视孕期保健与卫生，预防流产的发生。一旦出现流产的症状，则应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。 1）先兆流产　应卧床休息，黄体酮20mg肌注1/日。并可给叶酸5mg口服3/日，维生素E每日口服30～50mg，以促进胚胎发育。 2）难免流产及不全流产 以上两种类型，诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物 。术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。 3）完全流产  　一般不需特殊处理 4）稽留流产　诊断确定后尽早排空子宫。胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发DIC，术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。 5）习惯性流产　应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。 6）流产合并感染　可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，DIC等严重后果，应予重视。治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫，出血量多，或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时清宫，子宫严重感染者，必要时切除子宫。 2、异位妊娠 凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。故本节以输卵管妊娠为代进行讲述。 不同部位的宫外孕示意图 A 壶腹部 B 间质部  C 峡部  D 伞部  E 卵巢   F 阔韧带  G 宫颈 （1）病因：任何因素导致受精卵运行缓慢，干扰受精卵的发育，阻碍受精卵及时进入宫腔，都可导致异位妊娠。 1）慢性输卵管炎：可使输卵管粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。 2）输卵管发育或功能异常：输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。 　 3）输卵管手术后　输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法，如形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。 4）盆腔子宫内膜异位症　子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。 5）输卵管周围肿瘤 子宫肌瘤、卵巢肿瘤均可能压迫输卵管，造成输卵管扭曲移位，官腔变窄，而致输卵管妊娠。 （2）、临床表现　 输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。 输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。 输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。 A、急性宫外孕 1）症状 ①停经 除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。 ②腹痛　为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛；血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感；出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散；血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。 ③阴道出血：胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。 ④晕厥与休克：由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克，其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出现越迅速越严重，但与阴道出血量不成正比。 2）体征 ①一般情况：腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。 ②腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音。 　 ③盆腔检查　阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团，连界不清楚，触痛明显。 B、陈旧性宫外孕　指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。 （3）诊断 急性宫外孕症状、休征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断有困难时，应进行必要的辅助检查。 1）后穹窿穿刺：由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经后穹窿穿刺吸出。用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在 2）妊娠试验：胚胎存活或滋养细胞具有活力时，合体细胞分泌hCG，妊娠试验可呈阳性。 阴道后穹窿穿刺 3）超声诊断　早期输卵管妊娠时，B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。 4）腹腔镜检查　有条件及必要时可采用腹腔镜检查。 5）子宫内膜病理检查　诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查，切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊。 （4）防治：育龄妇女应选择安全可靠的避孕措施，减少人工流产及感染的机会，积极防治生殖道感染及其损伤。一旦停经或出现不规则阴道流血，不论是否伴有腹痛，均应及早到医院就诊，明确原因，早期治疗。 输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。根据患者全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式，如伞端妊娠时行孕卵压出术，壶腹部妊娠行切开术取出孕卵，峡部妊娠可行病灶切除及断端吻合术，采用显微外科技术可提高妊娠率。输卵管间质部妊娠的处理，可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠。 此外，化学药物治疗如氨甲喋呤、5－氟脲嘧啶，适用于早期输卵管妊娠未发生破裂或流产者，要求保留生育能力的年轻患者。中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一。优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管，还可治疗并存的炎症及粘连，从而恢复输卵管功能，以活血祛瘀、消止血为治疗原则。 3、前置胎盘 胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。 （1）病因 目前尚未明确。可能与以下因素有关： ①子宫内膜病变或损伤。产褥感染、多产、上环、多次刮宫、剖宫产等手术，引起子宫内膜炎，子宫内膜缺损，血液供应不足，为了摄取足够营养，胎盘代偿性扩大面积，伸展到子宫下段。 ②孕卵发育迟缓。在到达宫腔时滋养层尚未发育到能着床阶段，继续下移植入子宫下段。 ③胎盘面积过大。双胎、多胎、母儿血型不合时胎盘面积过大，可延伸至子宫下段形成前置胎盘。其中双胎并发前置胎盘的发生率约为2.4％。 ④胎盘异常。主要指副胎盘，通常情况下胎盘在子宫体部，而副胎盘则可达子宫下段近宫颈内口处。 （2）分类 ⑴完全性前置胎盘 ⑵部分性前置胎盘 ⑶边缘性前置胎盘 前置胎盘类型 （3）诊断 1）病史　妊娠晚期突然发生无痛性反复阴道出血。 2）体征　根据失血量的不同，多次出血，呈贫血貌，急性大量出血，可发生休克，腹部检查与正常妊娠相同。失血量过多胎儿宫内缺氧，发生窘迫。严重者胎死宫内。 3）超声检查　根据胎盘边缘与子宫颈内口的关系明确前置胎盘的类型，胎盘定位准确率达95%以上。 B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，如无出血症状，28周前不作前置胎盘的诊断。 4）产后检查胎盘及胎膜　前置部分的胎盘有陈旧血块附着呈黑紫色，如这些改变在胎盘的边缘，而且胎膜破口处距胎盘边缘小于7cm则为低置胎盘。 （4）对母儿影响 1）产后出血　分娩后由于子宫下段肌肉组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。 2）植入性胎盘　胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因可以植入子宫肌层，前置胎盘偶见并发植入性胎盘，胎盘植入于子宫下段肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。 3）产褥感染　前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎盘剥离面，又加以产妇贫血，体质虚弱，故易发生感染。 4）早产及围产儿死亡率增高　前置胎盘出血大多发生于妊娠晚期，容易引起早产。前置胎盘围产儿的死亡率亦高，可因产妇休克，使胎儿发生宫内窘迫、严重缺氧而死于宫内，或因早产生活力差，出生后死亡。 　 （5）防治 宣传推广避孕，搞好计划生育，防止多产，避免多次刮宫或宫腔感染，以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强产前检查及宣教，对妊娠期出血，无论出血量多少均须及时就医，以做到早期诊断，正确处理。 前置胎盘的治疗原则是控制出血、纠正贫血、预防感染，正确选择结束分娩的时间和方法。原则上以产妇安全为主，在母亲安全的前提下，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。 1）期待疗法 妊娠36周前，胎儿体重小于2500g，阴道出血量不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者。绝对卧床休息；抑制宫缩；纠正贫血，必要时输血；抗菌素预防感染；地塞米松肌注或静推，促进胎肺成熟。 2）终止妊娠　适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。终止妊娠的方式有二： ①剖宫产术　剖宫产术可以迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，可以缩短胎儿宫内缺氧的时间，增加胎儿成活机会，对母子较为安全。此种方式是处理前置胎盘的主要手段。术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量。术中注意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘。 由于子宫下段的收缩力差，胎儿娩出后，胎盘未即娩出，须及时作徒手剥离，同时注射麦角制剂增强子宫下段收缩及按摩子宫，减少产后出血量。如有胎盘植入须作子宫切除方能止血。 ②阴道分娩　阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺利，估计在短时间内可以结束分娩者。决定阴道分娩后，行手术破膜，破膜后胎头下降，压迫胎盘，达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩，此方法对经产妇的效果较好。产褥期应注意纠正贫血，预防感染。 4、胎盘早剥 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。 （1）病因 胎盘早剥的发生可能与以下几种因素有关： 1）血管病变　从临床观察胎盘早期剥离的病人中并发重度妊高征、慢性高血压及慢性肾脏疾病，尤其已发生全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血。 2）宫腔压力骤降　羊水过多破膜后大量羊水突然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、宫腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。 3）外伤　腹部直接接受撞击，或粗暴的外倒转术纠正胎位时，亦可造成胎盘早剥。 4）脐带因素　脐带过短、绕颈、绕肢体，胎儿下降时牵拉而致胎盘早剥。 5）子宫静脉压突然升高 晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合症。此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉淤血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床淤血或破裂，而发生胎盘剥离。 （2）类型及病理 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。如剥离面小，血浆很快凝固，临床可无症状。如果胎盘剥离面大，继续出血，则形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间向子宫颈口外流出，即为显性出血。 如胎盘边缘仍附着于子宫壁上，使胎盘后血液不能外流，面积聚于胎盘与子宫壁之间，即隐性出血。此时由于血液不能外流，胎盘后积血增多，子宫底也随之升高，有时出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水变成血性。 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘子宫壁之间，压力逐渐增大而使之侵入子宫肌层，引起肌纤维分离，还可断裂、变性。血液侵润深达子宫浆膜层时，子宫表面出现紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中。 （2）类型及病理 （1）显性出血    （2）隐性出血    （3）混合性出血 胎盘早期剥离的类型 （3）临床表现 1）轻型　以外出血为主，一般胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。主要症状为阴道流血，出血量较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或无明显腹痛。 2）重型　以隐性出血为主，胎盘剥离面超过1/3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度子痫前期。主要症状为突然发生的持续性腹痛，阴道出血少或无。腹部检查，子宫触诊硬如板状，有压痛 。因此胎位摸不清楚，如胎盘剥离面超过1/2以上，胎儿多因严重宫内窘迫而死亡。 （4）防治　 加强产前检查，积极预防及治疗妊娠期高血压疾病 ；对合并慢性高血压、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理；妊娠晚期避免仰卧及腹部外伤；胎位异常作外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔；处理羊水过多或双胎分娩时避免宫腔压力骤然降低。 胎盘早剥处理原则是迅速终止妊娠，制止出血，纠正休克。 1）纠正休克　应积极补充血容量，尽量用鲜血，以补充血容量及凝血因子。 2）及时终止妊娠　胎盘早剥患者及其胎儿的预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。 ①经阴道娩出：经产妇一般情况较好或初产妇轻度胎盘早剥、宫口已开大、估计短时间内能迅速分娩者可以经阴道分娩。 ②剖宫产：重型胎盘早剥，尤其是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，胎儿存活，但有宫内窘迫，需要抢救胎儿者；或破膜后产程无进展，产妇情况恶化（不论胎儿存亡），均应及时行剖宫产术。 3）防止产后出血：胎盘早剥患者常易发生产后出血，故在分娩后及时使用子宫收缩剂。如经各种措施仍未能控制出血，子宫收缩不佳，须及时作子宫切除术。 4）凝血功能障碍的处理：终止妊娠，必要时去子宫；输新鲜血，补充凝血因子。 （三）多胎妊娠 一次妊娠同时有两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最多见。近年来，由于促排卵药物如克罗米芬、hMG等的应用，多胎妊娠有上升趋势。多胎妊娠为高危妊娠，孕妇合并症，并发症多，围产儿死亡率高，应重视孕期及分娩期的处理。本节讨论最常见的双胎妊娠。 1、分类 （1）双卵双胎　由两卵子分别受精形成的双胎称为双卵双胎。由于两个胎儿的基因不尽相同，故胎儿性别可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。 （2）单卵双胎　由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。由于两个胎儿的基因完全相同，故其性别相同，外貌相似。单卵双胎的两个胎盘间血循环相通，如有动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征。如一个胎儿停止发育并死亡，可被另一胎儿挤压成片状，称为纸样胎儿，分娩时与正常胎儿同时娩出。 2、临床表现 （1）妊娠期　①早孕反应常较严重；②子宫增大迅速，明显大于妊娠月份；③妊娠晚期出现压迫症状，如呼吸困难。下肢浮肿、下肢静脉曲张；④合并症多，如妊高征、贫血、羊水过多、胎儿畸形及前置胎盘发生率高；⑤胎位异常多（胎儿小，羊水多，胎位易变）。 （2）分娩期　并发症多。①因子宫过度膨胀，肌纤维过度延伸，分娩期易发生宫缩乏力、产程延长，产后出血；②因常伴羊水过多，胎儿较小或胎位异常，易发生胎膜早破、脐带脱垂；③第一胎娩出后，因宫腔骤然缩小，可发生胎盘早剥；④第一胎为臀先露,第二胎为头先露,可发生“胎头交锁”难产；⑤产褥感染机会多。 双胞胎头交锁 （四）产后出血 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。 产后出血是分娩的严重并发症，在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。 （1）病因 以宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素及凝血功能障碍四类常见，子宫内翻者少。 1）产后宫缩乏力 占产后出血的70～75%。影响子宫收缩、缩复功能的因素有： ①全身性因素 多因分娩时宫缩乏力，产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致。 ②子宫因素 因多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展；妊娠期高血压疾病或重度贫血致子宫肌层水肿；前置胎盘附着的子宫下段收缩不良；胎盘早剥离而子宫肌层有渗血；或因子宫肌瘤、子宫发育异常等，影响子宫的收缩、缩复。 2）产道损伤 包括会阴、阴道、宫颈破裂出血，常发生于阴道手术助产（如产钳助产、臀牵引等），巨大儿分娩、急产。 3）胎盘因素 胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。 4）凝血功能障碍 主要是产科情况如胎盘早剥、羊水栓塞、死胎等引起的凝血功能障碍。 5）子宫内翻 少见，多因第三产程处理不当造成，如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等。 子宫内翻矢状剖面图 （4）预防 1）加强妇女保健，凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，劝其避孕或实行人工流产。 2）加强产前检查，对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作。 3）进入第一产程后，密切观察产程，预防产程延长，注意待产妇的休息、进食与排尿，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。 4）第二产程要注意保护会阴，勿让胎儿娩出过速。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道，须作会阴切开。 5）正确处理第三产程，胎盘未剥离前不要过分揉挤子宫或用力牵拉脐带。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时清宫或修补。认真测量出血量，以免对失血量估计不足。 6）产后在产房观察2小时。产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况，可间断按摩子宫，及时排尿，以免膀胱膨胀影响宫缩。 （5）处理 A、止血 1）宫缩乏力性出血 ①按摩子宫：腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。必要时可置一手于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩。 ②应用宫缩剂：催产素10～30U加入5%葡萄糖液中滴注。亦可经腹壁直接注入子宫体部肌层，或经阴道注于子宫颈部。 ③宫腔填塞：以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞。 ④选择性血管栓塞：局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。操作稍费时。 ⑤结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉：妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上行支及髂内动脉，出血多被控制。 ⑥子宫切除：是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。 双手压迫按摩子宫 用环钳行宫腔填塞 2）胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血 胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除之。 植入性胎盘不宜强行徒手剥离。出血多者，即行全子宫或次全子宫切除术。 　手取胎盘示意图 3）软产道损伤所致出血 应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕裂伤。缝合时第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠粘膜。外阴阴道损伤应用可吸收细线缝合。 4）凝血功能障碍所致出血 首先排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原复合物、凝血因子。若并发DIC可按DIC处理。 5）子宫内翻 在全麻下试行经阴道子宫内翻复位术。成功后给予宫缩剂，并用纱布条填塞宫腔，以免再度翻出。 　内翻子宫复位示意图 B、防治休克 发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。 C、预防感染 由于失血多，机体抵抗力下降，加之多有经阴道宫腔操作等，产妇易发生产褥感染，应积极防治。