甲状腺疾病讲稿精品医学PPT课件

第一节 概论 甲状腺疾病 原发性甲状腺功能亢进 颈部疾病包括： 颈部损伤 颈部急性化脓性感染 颈部肿块 重点讨论：甲状腺疾病 单纯性甲状腺肿 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺功能亢进外科治疗 颈淋巴结结核 中医学甲状腺疾病属“瘿”范畴。 分为：气瘿、肉瘿、石瘿、瘿痛、瘿气五种。 颈部解剖： 颈上线：下颌骨下缘→乳突→上项线 颈下线：胸骨颈静脉切迹→胸锁关节→肩峰→七颈椎棘突 颈浅筋膜：皮下、颈阔肌、颈前V、颈外V 颈部软组织 浅层：包绕颌下腺、腮腺、斜方肌、 胸锁乳突肌、副N 颈深筋膜： 脏层：包绕甲状腺、咽喉、 中层： 气管、食管 壁层：形成颈鞘、甲状腺被膜 深层：包绕舌骨下肌群、颈部血管N 颈部淋巴结分四组： 颏下LN 颌下LN 颈浅LN 颈深LN 甲状腺解剖图： 位置： 甲状软骨下方、气管两旁 分叶： 左右二叶、中间峡部、椎体叶 被膜： 内层（固有）被膜、外层（外科）被膜 血供： 上Ａ、下Ａ，上、中、下Ｖ 淋巴： 回流至颈深ＬＮ（颈内Ｖ旁） 神经： 喉返N→声带 喉上N→喉粘膜、环甲肌 生理功能 ： 合成、贮存、分泌甲状腺素 合成： 摄碘、碘活化、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸缩合， 分解与释放。 T4（甲状腺素）90% T3（三碘甲状腺原氨酸）10% 甲状腺素作用 1、↑全身C利用02效能，↑Pr、糖、脂肪分解，BMR↑。 2、促进人体生育发育，影响大脑、骨发育。 调节： 大脑皮层→下丘脑→垂体前叶→甲状腺 （TRH） （TSH） （TH） 病因病机: 1、冲任失调：肾水不足、肝木失养（本）。 2、环境因素：边远山区，外受山瘴邪气，内饮沙水， 气血虚少。 3、情志内伤：肝郁气滞、气聚血结。 气滞、肝郁、痰凝、血瘀及冲任失调。 诊断要点: 1、病史询问； 2、甲状腺检查：视、触、 听； 3、甲状腺扫描：热、温、凉、冷结节； 4、甲状腺机能测定：BMR、吸131I率、血清蛋白结合 碘； 5、影像学检查：B超、CT、MRI。 〔治疗〕 治疗思路：因病施治 单纯性甲状腺肿：甲状腺素 药物： 甲状腺功能亢进：抗代谢药、硫氧嘧啶类 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞甲状腺炎 甲状腺素 颈淋巴结结核 抗痨治疗 手术： 内科治疗无效 甲状腺癌 颈淋巴结核（在抗痨基础上） 中医论治：祛因、化痰、软坚、散结 1、理气解郁：逍遥散、四海舒郁丸 2、活血化瘀：桃红四物汤 分证论治 3、化痰软坚：海藻玉壶汤 4、调理冲任：右归饮、二仙汤 5、清热化痰：柴胡清肝汤 外治： 1、阴证：阳和解凝膏 2、阳证：金黄散、玉露散 〔预防与调护〕 1、缺碘性疾病：补充碘、碘盐、碘油； 2、预防治疗流行性腮腺炎，预防甲状腺炎； 3、保持心情舒畅，预防甲亢。 第二节 单纯性甲状腺肿 定义：由于缺碘及甲状腺素合成酶缺陷等因素引起的甲 状腺持续肿大。 分类：地方性甲状腺肿 散发性甲状腺肿 发病：好发高原山区，女性多见。 临床特点：甲状腺肿大，随吞咽上下移动 中医学属“气瘿” 〔病因病理〕 西医病因:1、甲状腺原料（碘）缺乏：高山缺碘 2、甲状腺素需量增加：青春、妊娠、绝经期 3、甲状腺素合成及分泌障碍：先天缺酶、食 用硫脲类疏菜 病理： 缺碘→甲状腺素生成↓→垂体前叶分泌TSH↑ →甲状腺增生、肥大→结节性肿大→囊变、钙 化、纤维化 中医病因病机： 1、饮食不节：长居高原山区，饮用水缺碘 2、情志不畅：气郁伤肝、思虑伤脾、肝郁痰凝→气瘿 3、肾气亏虚：妊娠、产后肾亏，冲任失养、外邪侵 〔临床表现〕 1、发病年龄： 学龄儿童、青春期多见 2、多无全身症状：基础代谢正常 3、甲状腺肿大： 早期双侧对称、弥漫肿大，后期 结节、囊变、钙化，少数恶变。 4、严重时出现压迫症状：气管、食管、喉返N、上腔V。 〔实验室及其他检查〕 1、T3、T4、TSH多正常: 代偿型：T4↓、T3↑、T3/T4↑、 TSH↑ 失代偿型： T3、T4↓、TSH↓ 2、放射性核素检查： ①摄131I率↑，高峰在24小时或24小时后出 现，甲状腺 素抑制试验阳性。 ②核素显像：甲状腺弥漫增大、放射性分 布由均匀→ 不均匀 3、影像学检查： B超：腺体大小、结节及囊肿 X片：腺体钙化、气管受压情况 CT及MRI：腺体情况与周围情况 〔诊断〕 1、多见女性、青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期。 2、体查：甲状腺弥漫肿大、病期长出现结节。 3、一般无甲亢表现。 4、甲状腺摄131I率呈碘饥饿曲线。 中医辩证： 以肝郁、脾虚、肾虚为本 以痰气互结为标 分二型： 肝郁脾虚型 肝郁肾虚型 〔鉴别诊断〕 1、多发性甲状腺腺瘤：一般无弥漫肿大，有多个结节， 有包膜。 2、亚急性甲状腺炎： 肿块较硬与周围粘连，常伴压迫 症状，淋巴结不肿大。 3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：甲状腺弥漫肿大，较硬， 吸131I率↓， T3、T4正常或↓，甲状腺自身抗体↑。 〔治疗〕 思路或原则：含碘食物或药物缓解甲状腺肿大，有手术 指征者则手术治疗。 1、生理性甲状腺肿：含碘食物； 2、年轻人甲状腺肿：少量服甲状腺素（30-60mg三次/日）， 3-6月； 3、手术指征： （1）有压迫症状：气管、食管、喉返N； （2）胸骨后甲状腺肿； （3）巨大甲状腺肿影响生活和工作； （4）结节性甲状腺肿伴继发性甲亢； （5）结节性甲状腺肿疑有恶变。 中医治疗： 1、肝郁脾虚型： 治法：舒肝解郁，健脾益气； 方药：四海舒郁丸 2、肝郁肾虚型： 治法：疏肝补肾，调摄任冲 方药：四海舒郁丸合右归饮加减 〔预防与调护〕 1、流行地集体预防：碘盐，肌注碘油； 2、常用海带、海产品，尤其青春期、妊娠、哺乳期； 3、保持心情舒畅，勿郁怒动气。 〔预防与调护〕 1、流行地集体预防：碘盐，肌注碘油； 2、常用海带、海产品，尤其青春期、妊娠、哺乳期； 3、保持心情舒畅，勿郁怒动气。 第三节 甲状腺腺瘤 概述： 最常见甲状腺肿瘤，占甲状腺疾病的60% 好发青、中年人：女＞男，恶变率10% 临床特点：颈前无痛性肿块，质地柔韧，随吞咽上下移动 生长缓慢，中医属“内瘿” 〔病因病理〕 不明确，可能 慢性甲状腺素刺激 甲状腺放射 缺碘 摄入甲状腺肿物质 病理上分为： 滤泡状、乳头状囊性二种腺瘤 中医病因病机：情志不和、气滞、痰浊、瘀血，与肝、脾、 肾有关。 〔临床表现〕 多见40岁以下妇女： 1、颈前无痛性肿块，多单发，常无意发现； 囊内出血可突变大、胀痛、病程长巨大者可有压迫症状。 2、体查：颈前肿块、光滑无压痛，可随吞咽上下移动，质 韧有弹性。 3、实验室及其他检查： ① 131I扫描多为温结节，少数为热结节或冷结节； ②甲状腺B超：肿瘤大小、形态、内容； ③颈部X线：气管位置、肿瘤钙化； ④CT或MRI； ⑤细针穿刺细胞学检查：可定性。 〔诊断〕 病史、症状、实验室检查及特检可确诊。 中医辩证：肝郁气滞、湿痰凝结，属阴证、实证。 〔鉴别诊断〕 1、结节性甲状腺肿：流行地、弥漫肿大、扫描与分布； 2、甲状舌骨囊肿： 在颈中线上、囊性感、伸舌时内陷； 3、甲状腺癌： 单发、病史短、发展快、质硬、冷结 节、穿刺活检可确定； 〔治疗〕 主治早期手术切除： 较大者：甲状腺大部切除 较小者：腺瘤切除 中医治疗（方药）： 1、内服：理气解郁、化痰软坚 海藻玉壶汤； 2、外治 ： 阳和解凝膏、桂麝散。 〔预防与调护〕 1、保护心情舒畅，避免忧思郁怒； 2、进食海产品； 3、注意休息，特别术后。 第四节 甲状腺癌 概述： 最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤1% 好发女性，7-20岁，40-45岁，为发病高峰 临床特点：颈前正中两侧肿块，质硬，表面凹凸不平，随吞 咽活动度下降，属“石瘿” 〔病因病机〕 西医：（一）内因：基因变异，致癌基因 （二）外因： 低碘饮食 服放射性碘 致甲状腺肿物质 射线外照射 良性病变→恶变（2-20%） 病理分型： 1、乳头状腺癌（60%）：女性、年轻人、生长慢、恶性程度 低、 颈LN转移多 2、滤泡状腺癌（20%）：中年人：发展快、中度恶性、 血转移多 3、未分化癌： 老年人 ：发展快、高度恶性、L+血 转移多 4、髓样癌： 少见、发展快、中度恶性、L+血转 移，发生于滤泡旁C，分泌降钙素 中医病因病机： 1、痰瘀内结：情志内伤→肝气郁滞→横逆犯脾→脾失健运→ 痰湿 内生，气郁、痰湿凝滞、血行不畅，痰 瘀互结，留注于喉结。 2、痰热伤阴：痰瘀气郁、日久发热、热盛伤津，阴液亏损。 〔临床表现〕 早期：无症状，甲状腺内出现质硬、高低不平肿块。 中期：肿块迅速增大、质变硬、活动度减低、伴淋巴结肿大。 晚期：出现压迫症状：气管、食管、喉上N、喉返N、交感N 远处转移： 肺、肝、骨（扁骨） 髓样癌：有分泌功能、分泌5-HT，降钙素， 表现为腹泻、心悸、脸红、血钙↓、抽搐等。 〔实验室及其他检查〕 1、测血浆降钙素： >0.2ug/L，对髓样癌有价值 2、放射性同位素检查：131I扫描：多为冷、凉结节，亲肿瘤同 位素（131 钯 75硒、67镓 、）浓聚（+） 3、影像学检查： 颈部X片：钙化、气管受压 B超：大小、形态、数目、实质、血流， CT或MRI：肿块实质、周围情况 4、穿刺细胞学及病理组织学检查：可确诊 〔诊断〕 一、辨病要点 1、症状：甲状腺肿块，固定，出现淋巴结肿大，压迫症状， 少数出现内分泌症状； 2、体查：肿块变硬、活动度降低； 3、影像学检查 4、放射性同位素检查； 5、穿刺细胞学检查。 二、中区辩证要点 病机：气郁痰凝，瘀热伤阴，属实证和虚实夹杂证。 痰瘀内结型 瘀热伤阴型 〔鉴别诊断〕 1、结节性甲状腺肿：多两侧、质韧或软，活动度好，病程长， 病 理检查可排除。 3、甲状腺腺瘤： 起病慢，发展慢，光滑结节，活动好， 病理检查可确诊。 2、慢性甲状腺炎： 起病快，硬、结节感，表面光滑， 压迫症状轻，病理检查可排除。 〔治疗〕 思路： 手术、放疗、中医治疗。 西医治疗：除未分化癌外，均采用手术治疗。 早期：患侧甲状腺全切+健侧甲状腺大部分切除。 1、手术： 中期：同上+颈淋巴结清除术 晚期：（远处转移）： 手术+放射性碘治疗+甲状腺 干制剂 2、放射治疗：未分化癌 中医治疗 （一）分证论治： 1、痰瘀内结证： 治法：解郁化痰、活血消坚 方药：海藻玉壶汤加减 2、瘀热伤阴证： 治法：和营养阴 方药：通窍活血汤合养阴清肺汤加减 （二）外治法： 1、阳和解凝膏+阿魏粉敷贴 2、灼热疼痛者：生商陆根（捣烂后）外敷 〔预防和调护〕 1、保持心情舒畅； 2、减少、避免颈部放射； 3、尽早治疗甲状腺良性病变； 4、术后、放、化疗后注意滋补。 第五节 甲状腺功能亢进症的外科治疗 概述： 甲亢定义：指甲状腺呈高功能状态。 临床特点：甲状腺肿大，基础代谢增加，自主神经系统的失常。 原发性甲亢：常见，腺体肿大同时，出现甲亢，多 为弥 漫性，20～40岁，伴突眼。 分类 继发性甲亢：少见，多在结节性甲状腺肿基础上发 生，多>40岁，无突眼，易伴心肌损害。 高功能肿瘤：少见，腺体内单个自主性高功能结节， 无突眼。 中医属“气瘤”范畴〔病因病理〕 一、西医病因病理： 原发性甲亢：病因不明 发病机理： 过去认为： CNS因素→ 垂体前叶 → 甲状腺轴平衡失调 下丘脑兴奋 （TRH） （TSH）↑ T3 T4↑ 目前认为： 自身免疫性疾病 原发性甲亢 ： 患者血中有两种刺激甲状腺的自身抗体 甲状腺刺激免疫球蛋白 长效甲状腺刺激素 抑制TSH，与TSH受体结合 （IgG） 加强甲状腺细胞功能→T3、T4↑ 继发性甲亢及高功能腺瘤： 病因也不明。 血中长效甲状腺刺激素浓度不高 结节自主分泌紊乱，抑制THS（前叶），结节 周 围腺体萎缩 病理改变：腺体内血管增多，扩张，淋巴C浸润 滤泡型C呈高柱状，增生，泡腔内胶体↓ 二、中医病因病机 情志内伤，肝、脾气郁、痰气瘀血互结，久则气阴损伤所致。 （一）气阴两虚： 情志内伤 （二）阴虚胃热： 气郁、瘀凝、气阴耗伤 （三）肝阳上亢： 肝阳上亢 〔临床表现〕 女性多见：男：女，1：4 年龄：原发性甲亢（20-40）岁，继发：>40岁 五大症状： 1、甲状腺：肿大、震颤、血管杂音。 2、植物N系统兴奋性↑：急燥、激动、失眠、手颤、畏热、 多汗。 3、眼征：突眼，眼裂宽，瞳孔 变大（甲亢面容） 4、循环系统：HR↑，>90次/分，心律失常，心衰。 5、基础代谢率↑：食欲亢进、消瘦、易疲劳。 〔实验室及特检〕 1、T3、T4↑，T3更敏感，（可↑4倍） 2、吸I131率↑，高峰前移。 正常吸I131率，2小时<25% 24小时 30-40% 甲亢时 >25% >50% 3、基础代谢率↑ ①BMR测定器测定 ②临床简易测定法（益氏法）：BMR=脉率+脉差-111 正常值：±10% 要求：安全安静（晨、静卧），空腹时 。 +20-30%轻度 +30-60%中度 +60%以上为重度 〔诊断〕 1、甲亢表现： 五大主症 2、甲状腺检查： Ⅰ°—Ⅲ°肿大 3、实验室及特检：T3 T4 摄I131率 〔鉴别诊断〕 一、单纯性甲状腺肿： 有甲状腺肿大，无甲亢症状 吸I131率↑但无高峰前移 T3 T4正常 二、自主神经功能紊乱： 发生绝经期，青春期，轻质腺体肿大 BMR正常，心率多正常，T3 T4正常 三、神经衰竭 甲状腺不肿大，BMR正常，T3 T4正常 吸碘率正常 〔外科治疗〕 效果：显效 90-95%治愈 死亡率<1% 复发率4-5% 缺点：创伤性，一定的并发症 一、手术指征 1、继发性甲亢，高功能腺瘤； 2、中度以上原发性甲亢； 3、腺体较大，有压迫症状，胸骨后甲状腺肿类型甲亢； 4、抗 甲状腺药物或131碘治疗后复发者。 妊娠早、中期者上述指征者也应手术。 二、手术禁忌症： 1、青少年患者； 2、症状较轻者； 3、老年有严重器质性疾病与不能耐受手术者。 三、术前准备 非常重要，是手术成功，安全与否的前提。 1、一般准备：消除紧张—镇静、安眠 控制心率—口服利血平、心得安 2、完善术前检查：常规化验 颈部X线透视或拍片 心电图 、 喉镜检查 测定BMR 3、药物准备 （1）硫氧嘧啶+碘剂：甲亢症状控制后，服碘1-2周； （2）单纯碘剂：2-3周后症状控制 非手术者不服碘剂，以免服药后反跳。 （3）碘剂+心得安：或单用心得安，症状控制后（4-7天），术 后继用4-7天。 四、手术和术后注意事项 （一）麻醉： 1、局部颈丛N阻滞：术中可发音，病人配合； 2、全麻气管插管： 腺体巨大，气管受压，高度紧张。 （二）手术：双侧甲状腺大部分（次全）切除术。 要点：1、充分显露腺体：避免损伤喉返N，喉上N； 2、切除腺体大小：80～90%（依大小，症状而定） 3、严格止血，通畅引流。 4、术后观察及护理：生命体征，术后体位， 5、术后继服碘。 （三）手术并发症 1、术后呼吸困难和窒息。最危险、严重，多在48小时内发生。 血肿压迫气管 原因 喉头水肿 气管塌陷 处理：拆除缝线，清除血肿，止血，必要时气管切开。 2、喉上N损伤 外支：声带松驰，音调变低。（环甲肌麻痹） 内支：误咽，呛咳 3、喉返N损伤：声嘶，严重时呼吸困难（二侧损伤） 4、手足搐动：损伤甲状旁腺 血钙↓2.0mmol/L 严重时1.0—1.5mmol/L （正常2.25—2.75mmol/L） 处理：静注补钙：1.0-2.0g 口服补钙：钙片+V.T.D3 5、甲状腺危象 常在术后12-36小时发生 表现为高热、脉快>120次/分，烦燥、昏迷、 腹泻、严重 时死亡。 原因：甲状腺素过量释放，肾上腺皮质激素合成，分泌、分解↑ 治疗： （1）碘剂：口服KI 3-5ml紧急时10%NaI 5-10 ml静滴 （2）氢化可的松 200-400mg 静滴 （3）利血平 1-2mg 肌注 心得安 5mg 静滴 （4）镇静剂:鲁米那0.1 肌注，冬眠合剂半量肌注 （5）降温、控制体温 （6）大量输入葡萄糖液 （7）吸氧 （8）有心衰者，加用洋地黄。 6、甲状腺功能减退 原因：切除腺体过多或腺体血供不良 表现：皮肤、皮下，面部、四肢非凹陷性水肿，基础代谢 率↓ ， 表情冷漠，智力迟钝。 第六节 颈部淋巴结结核 定义：指发生于颈部淋巴结的慢性特异性（结核菌）感染疾患。 发病年龄：多见于儿童及青年人 临床特点：颈部淋巴结肿大，逐步形成肿块，晚期出现寒性浓 肿，因结块成串，如贯珠之状，中医称之“瘰病”。 〔病因病机〕 一、西医病因病理 扁桃体 颈V组 结核菌→口腔→ 龋齿 病灶→淋巴管→颈淋巴结 颈深组 颌下组 肺、大支气管→肺门、纵隔淋巴结→气管旁 颈后三角区淋巴结 （胸锁乳突肌前后缘） 当机体抵抗力↓时： 颈LN肿大→LN周围炎→变性、坏死、液化→寒性脓肿 破溃→窦道、瘘管、溃疡 二、中医病因病机 多因情志不畅，肝脾同病，痰湿内生，或痰湿化火，下灼肾阴，阴虚火旺，或虚肺胃阴亏，痰火凝结。 “无痰不成核” 病机：气滞痰凝，阴虚火旺、肺、肾阴亏。 局部：成脓溃腐 全身：阴虚火旺，耗伤气血，气血两虚。 〔临床表现〕 1、局部症状：多为单例淋巴结肿大 初期：质硬，可推动，无疼痛，皮温正常。 发展：融合或团、串珠样 后期：形成窦道、瘘管、溃疡 2、全身中毒症状：低热、盗汗、纳差、消瘦 〔实验室及其他检查〕 1、化验：血象一般正常，晚期可贫血，合并感染WBC ↑ ESR可升高 脓培养可发现结核菌 2、结核菌素试验：阳性，对幼儿意义较大 3、病理检查：穿刺或切除活检，有确诊价值 〔诊断〕 一、辩病要点：1、结核 接触史； 2、颈部淋巴结肿大、肿块、寒性脓肿，窦道、 溃疡； 3、淋巴结穿刺、活检阳性； 4、实验室检查。 二、辩证要点： 阴虚为本，气滞、痰凝、痰火为标。 有标本虚实之异 实证：气滞、痰凝 虚证：阴虚火旺、气血两虚。 〔鉴别诊断〕 1、急性淋巴结炎 常有原发灶，起病急，全身中毒症状，局部红肿热痛 。 2、慢性淋巴结炎 起病缓，症状轻，多单发，破溃少，病检可确诊。 3、恶性淋巴瘤 全身多处淋巴结肿大，以腹股沟、纵隔处多见，部分 肝脾肿大。穿刺细胞学，活检可确诊。 4、颈部转移癌 有原发肿瘤史，如鼻咽ca，甲状腺Ca,乳 Ca，肺Ca全身情 况差，消瘦，活检可确诊。 〔治疗〕 一、治疗思路 中西医结合治疗，以西医治疗为主，配合中医内服外 敷，疗程较长。 二、一般治疗，增加营养，适当休息。 三、西医治疗 1、抗痨治疗：疗程一年，口服异烟肼半年—1年 有中毒症状或其他结核，需加用 利福平、乙胺丁醇、 PAS，链霉素等。 2、局部治疗 （1）局限肿大淋巴结，可推动，可手术切除。 （2）形成寒性脓肿未破溃者，潜行穿刺抽脓，脓腔内注药 异烟肼、链霉素， 二次/周 （3）慢性溃疡或窦道，可行刮除术，开放引流。 （4）寒性脓肿合并感染者，先切开引流，感染控制后再行刮 除术。 四、中医论治 （一）分证论治 1、气滞痰凝证：治洁：疏肝理气，化痰散结 方药：逍遥散合二陈汤加减 2、阴虚火旺证：治法：滋阴降火 方药：六味地黄丸合清骨散加减 3、气血两虚证：治法：益气养血 方药：香贝养营汤加减 （二）成药、验方 1、芩部丹； 2、小金片； 3、内消瘰疬丸； 4、芋艿丸。 （三）其他方法 1、拨核疗法； 2、脊背挑核法； 3、银丝贯穿法； 4、膏药外贴。 〔预防与调护〕 1、增加营养； 2、注意休息，避免劳累； 3、心情舒畅，情绪稳定。 思考题：